從柴胡桂枝干姜湯主厥陰論治糖尿病周圍神經(jīng)病變

陳玉鵬 湯怡婷 張美珍 郝曉暉 倪青

摘要 柴胡桂枝干姜湯能溫寒通陽，解結(jié)生津，具有寒熱并用的特點，為厥陰代表方劑之一。糖尿病周圍神經(jīng)病變病機錯綜復雜，呈現(xiàn)寒熱錯雜、正虛與邪實并存的特點。現(xiàn)引證相關(guān)經(jīng)典原文結(jié)合臨床分析糖尿病周圍神經(jīng)病變病機，闡釋柴胡桂枝干姜湯方證，論述應用柴胡桂枝干姜湯從厥陰病論治糖尿病周圍神經(jīng)病變的理論基礎(chǔ)，為本病的治療提供一個新思路。

關(guān)鍵詞 柴胡桂枝干姜湯;糖尿病周圍神經(jīng)病變;厥陰病;經(jīng)方;傷寒論;六經(jīng)辨證;寒熱錯雜;中醫(yī)

Discussion on Chaihu Guizhi Ganjiang Decoction in Treatment of Diabetic Peripheral

Neuropathy from the Perspective of Jueyin Disease

CHEN Yupeng1，TANG Yiting1，ZHANG Meizhen2，HAO Xiaohui2，NI Qing2

（1 Graduate School of Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China; 2 Guang′anmen Hospital，

China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100053，China）

Abstract Chaihu Guizhi Ganjiang Decoction can warm yang and dispel cold，dissolve the stagnation，and promote fluid production，with the characteristics of both cold and heat，which is one of the representative prescriptions of Jueyin disease.The pathogenesis of diabetic peripheral neuropathy is complicated，showing the characteristics of intermingled cold and heat，healthy qi deficiency and excessive pathogen.This paper quotes relevant classical texts combined with clinical analysis of the pathogenesis of diabetic peripheral neuropathy，explains the ingredient and efficacy of Chaihu Guizhi Ganjiang Decoction，and discusses the theoretical basis of applying Chaihu Guizhi Ganjiang Decoction for the treatment of diabetic peripheral neuropathy from the perspective of Jueyin disease，in order to provide a new idea for the treatment of this disease.

Keywords Chaihu Guizhi Ganjiang Decoction; Diabetic peripheral neuropathy; Jueyin disease; Classic prescription; Treatise on cold pathogenic diseases; Syndrome differentiation of six channels theory; Syndrome of intermingled heat and cold; Traditional Chinese medicine

中圖分類號：R255.4文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.05.002

糖尿病周圍神經(jīng)病變（Diabetic Peripheral Neuropathy，DPN）是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥，發(fā)生在一半以上的糖尿病患者中[1]。其臨床表現(xiàn)為肢體麻木、疼痛、灼熱或其他異常感覺等癥狀，伴有肌肉無力和萎縮，肢體局部淺感覺減退，腱反射減弱或消失等體征。DPN是糖尿病足部潰瘍的主要誘發(fā)因素，也是大多數(shù)高收入國家非創(chuàng)傷性下肢截肢的最常見原因[2]。DPN嚴重影響患者生命質(zhì)量，降低預期壽命，給家庭與社會帶來巨大的財政負擔。西醫(yī)在控制血糖的基礎(chǔ)上，予以神經(jīng)修復、抗氧化應激、改善微循環(huán)、改善代謝紊亂、止痛等治療[3]?，F(xiàn)代醫(yī)學對于DPN發(fā)病機制尚未完全明確，臨床缺乏特異性治療手段，療效不明顯，部分藥物存在費用高、不良反應大等問題。因此DPN的治療仍然是醫(yī)學領(lǐng)域的難點。中醫(yī)藥治療該病有其獨特優(yōu)勢，可明顯緩解患者的癥狀。薈萃分析結(jié)果表明中藥聯(lián)合依帕司他在改善DPN的臨床有效率、正中神經(jīng)感覺及運動傳導速度、腓總神經(jīng)感覺及運動傳導速度方面皆優(yōu)于單用依帕司他[4]。DPN臨床表現(xiàn)多樣而復雜，呈現(xiàn)寒熱錯雜的特點，我們認為這與厥陰病的變化相契合，厥陰病與DPN存在著密切聯(lián)系，柴胡桂枝干姜湯治療為厥陰主方之一，可應用于DPN治療?，F(xiàn)將闡述應用柴胡桂枝干姜湯從厥陰病的角度論治DPN的理論基礎(chǔ)，以期從中醫(yī)角度理解其病機并制定更加有效的治療方案。

1 中醫(yī)對DPN的認識

中醫(yī)古籍中對DPN無統(tǒng)一的命名，根據(jù)其臨床癥狀特點DPN屬于中醫(yī)學里面“消渴病”所繼發(fā)的“痹病”“厥證”等?！端貑枴り庩杽e論》言“二陽結(jié)謂之消”張景岳注：“二陽，陽明也，為胃與大腸二經(jīng)?！薄敖Y(jié)”字在《說文》示：“結(jié)，締也，從系吉聲。”又訓：“締，結(jié)不解也?！敝赋觥敖Y(jié)”是繩索相交合不散之意?！敖Y(jié)”在《黃帝內(nèi)經(jīng)》具有3種含義，一指束縛;二指氣機郁滯;三指血液瘀滯[5]。“二陽結(jié)謂之消”指出陽明氣血結(jié)聚是消渴發(fā)病的關(guān)鍵。稟賦不足、飲食失宜、情志失調(diào)、起居不慎等導致氣機不暢，結(jié)聚于陽明，陽明為多血多氣之經(jīng)，易化熱傷陰，陽明熱盛上灼肺津，下耗腎陰，發(fā)為消渴?！岸柦Y(jié)”是糖尿病早期的病機特點，患者多表現(xiàn)以熱證、實證為主，屬于“三型辨證”中陰虛熱盛證?！鹅`樞·陰陽二十五人論》篇道：“結(jié)而不通者，此于身皆為痛痹?！毕嗜站?，熱盛耗傷氣陰，氣虛無力行血，瘀血阻絡，四肢百脈失于濡養(yǎng)，血脈閉阻不通，發(fā)為消渴痹病。

《素問·痹論篇》曰：“風寒濕三氣雜至合而為痹”風、寒、濕不特指外感六淫，內(nèi)生風寒濕亦可致痹。因“結(jié)”生風寒濕，三者相互交結(jié)出現(xiàn)經(jīng)絡氣血不通，四肢失養(yǎng)，導致DPN發(fā)生。臨床表現(xiàn)為“麻、涼、痠、脹、痛、痿”[6-7]。氣陰虧虛，陰虛內(nèi)動，虛則生風見四肢麻木，蟻行感;陰損及陽，陽氣虛弱，無以溫化四肢致手足冰涼;腎陰耗傷，失于滋養(yǎng)，則有四肢酸澀，腰膝酸軟;氣機不暢，脾失健運，水濕阻滯，則有四肢手足脹感;濕聚成痰，痰濁內(nèi)停，加之氣虛寒凝致血行不暢而成瘀血，阻于經(jīng)脈，不通則痛，同時氣血不足，不榮則痛，造成四肢疼痛;病久耗傷氣血，陰陽俱虛致使四肢的痿廢不用。

2 柴胡桂枝干姜湯方證

柴胡桂枝干姜湯出自《金匱要略·瘧病脈證并治第四》附《外臺秘要》柴胡桂枝干姜湯“治瘧寒多微有熱，或但寒不熱”及《傷寒論·辨太陽病脈證并治》第147條“傷寒五六日，已發(fā)汗而復下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之?！闭`用汗下，傷及津液故見渴、小便不利。其中“胸脅滿微結(jié)”說明氣機不暢，區(qū)別于結(jié)胸病屬熱屬實的性質(zhì)。胡老認為148條“頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細者，此為陽微結(jié)，必有表復有里也……此為半在里半在外也?！笔菍榻忉尩?47條的“微結(jié)”而設”[8]?！鞍朐诶锇朐谕狻泵鞔_提出了病位為半表半里?！督饏T要略》中記載了柴胡桂枝干姜湯“治瘧寒多微有熱，或但寒不熱”強調(diào)了柴胡桂枝干姜湯方證以寒為主，病性屬陰。從藥物組成來看柴胡味辛、苦，性微寒，和解表里，疏肝解郁，清解少陽，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其具有“推陳致新”，具有疏利少陽氣機的功效;配以黃芩苦、寒，解少陽腑熱;桂枝、干姜、甘草辛甘合用，溫脾和中。以桂枝、干姜辛溫升散，合黃芩之苦寒降泄，寒溫并用，辛開苦降，調(diào)理氣機，使中焦氣機條暢。天花粉清熱瀉火，生津止渴;牡蠣軟堅散結(jié)，益陰潛陽。諸藥共用，攻補兼施，寒溫并舉，和解少陽兼有溫陽化飲生津之功。目前對于此方的病機主要有以下3種理解：少陽病兼水飲內(nèi)結(jié)、膽火內(nèi)郁兼太陰虛寒、半表半里陰虛寒證[9-11]。結(jié)合條文及臨床應用，我們認為柴胡桂枝干姜湯方證病機為半表半里氣機郁結(jié)，津液虧虛，久則耗傷中氣，陰損及陽，致使寒熱錯雜。

陳慎吾先生曾言柴胡桂枝干姜湯“少陽病而兼見陰證機轉(zhuǎn)者，用之最??！”而少陽而兼見陰證應為厥陰病?！端貑枴ち⒅即笳摗费浴柏赎幹希L氣主之，中見少陽。”厥陰與少陽關(guān)系緊密，相類而不相同。厥陰病提綱證中“消渴、氣上撞心、心中疼熱、饑不欲食”等癥狀與少陽病篇中“胸脅苦滿”“默默不欲飲食”“兩耳無所聞，目赤，胸中滿而煩者”等證候相近。病位相同是產(chǎn)生相近證候的基礎(chǔ)，厥陰病與少陽病位均在半表半里。因病位在半表半里，病邪不易從汗、吐、下而解，氣機不暢，郁而化熱，表現(xiàn)為“消渴，氣上撞心，心中痛熱”等上熱表現(xiàn)。中焦虛寒，脾胃運化失司，故有“饑不欲食，食則吐蛔。”等下寒證候。厥陰病與少陽病不同在于少陽病屬于陽性證，往來寒熱，以熱為主;厥陰病屬于陰性證，寒熱錯雜，寒多熱少。柴胡桂枝干姜湯中柴胡、黃芩清少陽上沖之熱;桂枝、干姜、甘草溫中補脾，治太陰虛寒;天花粉生津液，生牡蠣固澀斂陰，二者配伍以止消渴。與厥陰病病機要點相符，故柴胡桂枝干姜湯為治療厥陰病的代表方劑。主治往來寒熱，寒重熱輕，口干或苦，心煩，胸脅滿微結(jié)，小便不利，心煩，四肢厥冷、腹脹、便溏等癥狀。臨床中，患者上熱下寒、寒熱錯雜證明顯，結(jié)合柴胡桂枝干姜湯的方義，應用本方往往療效顯著。

3 厥陰病與DPN

3.1 病機相合

諸多學者認為326條作為厥陰病提綱，能反映厥陰病，但對其病機的認識卻各有見解，部分學者認為337條“凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥。”是對厥陰病病機的高度概括[12-13]。我們認為“陰陽氣不相順接”為厥陰病的核心病機。人體的元陽溫煦助氣化，陽氣推動陰血運行周身，氣血溫養(yǎng)肌表和營養(yǎng)四肢末梢，濡養(yǎng)五臟六腑，陰精和陽氣運行周身，如環(huán)無端，則陰陽氣相順接?！吨T病源候論》言：“陰陽各趨其極，陽并于上則上熱，陰并于下則下冷”陰陽互結(jié)，不能互濟，則陰陽不相順接，致使氣血逆亂形成寒熱錯雜證。DPN的病機為陽明氣結(jié)，津液耗竭，臟腑失調(diào)，內(nèi)生風、寒、濕，風寒夾雜導致經(jīng)絡血脈阻滯，氣血虧虛，無以濡養(yǎng)四肢百骸導致DPN的發(fā)生。厥陰病的病機為“陰陽氣不相順接”與DPN病機重點均在于氣結(jié)陰陽氣血的逆亂。

3.2 病位相同

六經(jīng)病雖稱之以病，但本質(zhì)上是以八綱為表述的證，是人體患病后出現(xiàn)的癥狀在病位上的反應[14]。病位是六經(jīng)病的本質(zhì)之一?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗罚骸柏赎幒我?？岐伯曰：兩陰交盡也。”厥陰屬陰之機，陽之使，處于陰陽交界之中。因表為陽，里為陰，陰陽交界為半表半里。胡希恕先生指出“半表半里為表之內(nèi)、里之外，即胸腹二大腔間，為諸臟器所在之地”的[15]，其意在強調(diào)其病位的廣泛性及癥狀的復雜性、多樣性。厥陰屬半表半里，病位廣泛，以肝、心包為臟腑經(jīng)絡基礎(chǔ)，但并不局限于某一特定臟腑位置，是人體氣血津液運行由里及表、由內(nèi)至外、由陰至陽的交匯交界場所。DPN臨床癥狀以四肢肢端的麻木、疼痛、感覺異常為主。手足為陰經(jīng)陽經(jīng)的交接之處，當屬厥陰。同時DPN常存在口干口渴、燒灼痛并伴有四肢冷涼、皮膚蟻行感、襪套感等寒熱錯雜的證候，這亦是由于厥陰特殊的病位導致。

3.3 病程、癥相似

厥陰位列六經(jīng)之末，病程長且較為嚴重，《證治準繩》“厥陰為三陰之尾，凡太陰少陰之病，皆至厥陰傳極?！毖芯堪l(fā)現(xiàn)，DPN常出現(xiàn)在糖尿病病程較長的患者中，病程是DPN發(fā)病的重要相關(guān)因素[16]。從病程上看，二者病程均較長，且失治誤治延誤治療后預后較差。從病癥上來看，“厥”是厥陰病最常見且最重要的癥狀，厥陰病篇56條，其中有厥、厥冷等證候有32條，厥陰病陰陽偏勝，就易發(fā)生厥證?！柏收撸肿隳胬湔呤且病?。手足冷是厥陰病重要癥狀表現(xiàn)，亦是DPN患者的常見臨床表現(xiàn)之一。下利嘔噦諸條附于厥陰篇后，利、嘔、噦癥狀與厥陰病聯(lián)系緊密，利即下利腹瀉，嘔即嘔吐，噦是呃逆、膈肌痙攣，均屬胃腸道癥狀。研究證實DPN與自主神經(jīng)功能關(guān)系密切，常會腹瀉、胃脹、食欲不振等胃腸自主神經(jīng)病變表現(xiàn)[17]。

4 從柴胡桂枝干姜湯論治DPN

4.1 理氣滋陰兼活血以散結(jié)

DPN因“結(jié)”致痹，初期以氣分為主，氣行不暢，郁結(jié)日久，陰虛火旺，耗傷氣陰，氣為血之帥，血為氣之母，氣虛氣滯無以推動血行，血行不暢，澀滯成瘀。病久正氣虧虛，臟腑失調(diào)，痰濁內(nèi)生，痰瘀互結(jié)，阻滯臟腑經(jīng)絡。隨病程發(fā)展由“氣結(jié)”到營血分的“血結(jié)”。治以理氣散結(jié)、滋補津液兼以活血通絡。柴胡桂枝干姜湯中君藥柴胡具有疏肝解郁、和解少陽的功效，調(diào)暢肝氣，氣順則血和?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂其可“去腸胃中結(jié)氣”開陽明郁結(jié)則火熱自除。原方用栝樓根四兩是用量僅次于柴胡，具有生津滋陰、軟堅散結(jié)之功，佐以牡蠣一方面可降膽氣以潛浮陽虛火，另一方面性味咸寒專歸腎部滋補腎陰。二者相伍滋陰力強。方中桂枝溫通經(jīng)脈，《長沙藥解》言：“桂枝入肝家而行血分，走經(jīng)絡而達營郁……通經(jīng)絡而開痹澀。”柴胡桂枝干姜湯方中桂枝、干姜辛溫以開，黃芩、天花粉苦寒直降，調(diào)暢一身之氣。但其行氣有余，活血不足。若瘀血較重，可加丹參、姜黃、郁金、赤芍、地龍、水蛭、三七粉并輔以黃芪益氣行血，化瘀通絡。

4.2 寒熱并調(diào)以平風

風為百病之長，在糖尿病氣陰虧虛病理基礎(chǔ)上，夾雜寒濕發(fā)為消渴痹證。自然界中的風是由太陽輻射熱引起的。由于太陽光照射，地表溫度升高，空氣受熱膨脹變輕上升，冷空氣橫向流入，上升的空氣因逐漸冷卻變重而下降，由于地表溫度較高又會加熱空氣使之上升，空氣的流動產(chǎn)生了風。寒熱交雜是自然界風形成的根本原因，亦是人體內(nèi)風形成的基礎(chǔ)。《醫(yī)理真?zhèn)鳌费裕骸跋C生于厥陰風木主氣，蓋以厥陰下水而上火，風火相煽，故生消渴諸癥?！备问栊?，氣機不暢，郁而化火致使津液虧虛，陰竭陽郁，陰陽氣不相順接，陽氣在上不能下交陰氣則火逆陽亢，陰氣在下不能上承陽氣則陰寒內(nèi)生，氣血虧虛則生內(nèi)風，癥見頭暈目眩，肢體顫抖、麻木，皮膚局部瘙癢等。柴胡桂枝干姜湯以黃芩清上熱，干姜溫下寒，加天花粉、牡蠣滋陰之品承陰啟陽，使風陽歸宅、相火復位。倪師常以四藤一仙湯合用，常用雞血藤、首烏藤、絡石藤、海風藤、威靈仙等[18]。雞血藤味具有活血補血，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)的功效;首烏藤具有祛風通絡兼能養(yǎng)血安神;絡石藤味入心、肝、腎經(jīng)，具有祛風通絡，涼血消腫的功效;海風藤味可祛風濕、通經(jīng)絡、止痹痛;威靈仙入十二經(jīng)，為祛風通絡要藥。諸藥合用在柴胡桂枝干姜湯基礎(chǔ)上，加強了活血、養(yǎng)血、涼血、祛風濕、解毒消腫功效，祛邪扶正，邪去而不傷正，與消渴病痹癥病機相契合。

4.3 溫補中焦祛寒濕

陽虛寒凝是DPN的病機關(guān)鍵，痰濕內(nèi)停是其發(fā)病主導[19]。病久難復，陰損及陽，陽虛則內(nèi)寒。臟腑功能衰退，脾失健運，水濕內(nèi)停《格致余論》云：“人內(nèi)虛，陽虛難降則氣郁化痰”，脾陽虛弱，溫運失職，水濕內(nèi)停，痹阻脈絡，經(jīng)脈不通則肌膚失養(yǎng)。陽虛失于溫煦，寒凝血瘀，瘀血痹阻脈絡，氣血無能濡養(yǎng)四末、皮膚肌肉，出現(xiàn)麻、涼、痛等癥狀。應用柴胡桂枝干姜湯以溫通化濕，桂枝、干姜、炙甘草溫補中焦脾陽，牡蠣收斂痰濕，柴胡推陳致新助津液輸布以除水濕。在此基礎(chǔ)上可加用桑寄生、仙茅、淫羊藿等，桑寄生補肝腎，祛風濕，補氣溫中;仙茅、淫羊藿溫腎壯陽，祛寒除濕，加強腎陽溫煦作用，水液得溫則痰濕自除。

5 小結(jié)

DPN病性為本虛標實，氣滯、痰濕、瘀血為標，以氣陰兩虛、陰陽兩虛為本，臨床特點為虛實并見、寒熱錯雜，可歸屬于厥陰病范疇。柴胡桂枝干姜湯具有溫陽化濕、理氣生津功效，主治寒熱錯雜之證候，可用于治療DPN。據(jù)臨床報道，柴胡桂枝干姜湯可改善津液代謝，治療2型糖尿病、DPN具有一定的療效[20-21]。柴胡桂枝干姜湯方證論治DPN，緊扣DPN“結(jié)氣致痹”“風寒濕雜至”的病機，以厥陰病調(diào)暢氣機、溫補中焦、寒熱并調(diào)為法，調(diào)和陰陽。臨床運用該方，理解方義，靈活調(diào)整藥物的用量，謹守病機，如此不僅能減輕DPN對患者的影響，還可發(fā)揮整體辨治優(yōu)勢，大幅提升生命質(zhì)量。

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（2021-01-20收稿 責任編輯：徐穎）

基金項目：國家中醫(yī)藥管理局行業(yè)專項重大項目（201507001-11）——中醫(yī)藥干預糖尿病早期微血管并發(fā)癥的多中心臨床研究

作者簡介：陳玉鵬（1996.09—），男，碩士研究生在讀，研究方向：內(nèi)分泌代謝病的中醫(yī)藥防治，E-mail：554366227@qq.com

通信作者：倪青（1968.09—），男，博士，主任醫(yī)師，教授，博士研究生導師，研究方向：內(nèi)分泌代謝病的中醫(yī)藥防治，E-mail：niqing669@163.com