調任通督針刺法治療抑郁癥的臨床療效及腦電作用機制研究*

黃杏賢，于海波，楊卓欣，曹雪梅

(深圳市中醫(yī)院，廣東 深圳 518033)

抑郁癥是最常見的精神障礙疾病之一，以心境低落、興趣減退或精力疲乏為主要的臨床特點，嚴重影響到患者的學習、工作及其社會功能。根據(jù)世界衛(wèi)生組織最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)，中國抑郁癥患病率為4.2%，估計目前中國抑郁癥患者已超過5 800萬?？挂钟羲幨钱斍爸委煾鞣N抑郁癥的主要藥物，但存在心律失常、便秘、口干、惡心嘔吐、排尿困難、靜坐不能、多汗、骨質疏松和性功能減退等多個系統(tǒng)的不良反應及可能發(fā)生的撤藥綜合征[1]，加之藥物依賴性、費用昂貴和依從性差等弊端，限制了其臨床應用，治療率低。近年來研究表明，針灸治療抑郁癥的臨床療效較好，無毒副作用且不良反應少，已得到一些臨床研究證據(jù)的支持[2-5]。前期研究表明，調任通督針刺法可有效改善抑郁癥的臨床癥狀，療效顯著。目前抑郁癥的診斷及評估主要針對患者自我報告、醫(yī)生臨床觀察方法等，具有較強的主觀性，容易出現(xiàn)判斷誤差。腦電圖作為反應大腦皮質的電生理病理狀態(tài)的無創(chuàng)檢測手段，其動態(tài)性可在疾病的可逆階段提前發(fā)現(xiàn)腦功能異常，對于中樞神經、精神疾病評估較其他檢測手段有著不可比擬的優(yōu)勢，有望為針刺治療抑郁癥提供客觀的輔助工具。本研究基于腦電生理觀察調任通督針刺法治療抑郁癥療效評價的客觀性，為針刺治療抑郁癥提供客觀評價方法。

1 臨床資料

1.1 一般資料

所有的病例來自2018年9月—2019年9月深圳市中醫(yī)院針灸科門診就診的抑郁癥患者。納入抑郁癥患者28名，其中脫落2名，進入研究26名，其中男性16名，女性10名，年齡(38.61±14.53)歲，輕度抑郁11名，中度抑郁10名，重度抑郁5名。本研究通過深圳市中醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的審查，所有的受試者均簽署知情同意書。

1.2 診斷標準

西醫(yī)診斷標準參照抑郁癥ICD-10抑郁發(fā)作(不包括雙相障礙)的診斷標準制定。中醫(yī)診斷標準參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》中“郁證”的診斷標準。

1.3 納入標準

①符合抑郁癥ICD-10抑郁發(fā)作(不包括雙相障礙)的診斷標準，病程≥2周；②意識清醒，無失語、智能障礙，具備一定的表達能力，并配合治療者；③年齡18～70歲；④排除其他精神疾??；⑤知情同意者。

1.4 排除標準

①精神分裂癥及引起本病癥狀的器質性疾病、軀體疾病和孕婦；②合并嚴重肝腎功能、心腦血管疾病和造血系統(tǒng)疾病者；③不配合針刺治療，依從性差者；④有自殺傾向的患者。

2 治療方法

2.1 調任通督針刺治療方法

2.1.1 主穴 氣海、關元、百會及印堂。

2.1.2 配穴 風池(雙)、神門(雙)、內關(雙)、三陰交(雙)、太溪(雙)及太沖(雙)。

2.1.3 操作方法 患者取仰臥位，針刺前排空小便。醫(yī)師采用規(guī)格0.30 mm×25 mm或0.30 mm×40 mm一次性針灸針進行毫針針刺，百會、印堂平刺12.5～20 mm，氣海、關元直刺25～40 mm，神門、內關直刺12.5～25 mm，三陰交、太溪和太沖直刺20～40 mm，風池平刺12.5～20 mm。留針30 min，每周治療3次，連續(xù)治療8周。

2.1.4 療程 1周3次治療，4周為一療程，共2個療程。

2.2 藥物輔助治療

根據(jù)患者臨床癥狀及專業(yè)精神科醫(yī)生的臨床判斷，結合《中國抑郁癥防治指南》，予以抗抑郁藥及對癥治療。如鹽酸舍曲林片(瑞輝制藥有限公司，國藥準字H10980141)，鹽酸文拉法辛緩釋膠囊(惠氏制藥有限公司，國藥準字J20160078)。

3 評估指標

3.1 抑郁癥狀嚴重程度評估

采用17項漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評估患者針刺治療前后抑郁程度的改變。

3.2 腦電信號觀察

采用由俄羅斯Neursoft Ltd生產的Nerron-spectrum-5腦電圖儀。室溫控制在18～25 ℃。按照國際10/20系統(tǒng)電極放置法放置頭皮電極，以雙側耳垂為參考電極，進行19導電腦電圖的記錄。受試者在安靜閉眼和放松條件下進行腦電采集。采集患者干預前、干預療程結束后的腦電信號。

3.3 臨床療效的評定標準

臨床療效以HAMD量表的減分率[6-7]作為評價，分別在干預治療前后進行評定。采用尼莫地平法計算HAMD減分率：[(治療前積分-治療后積分)÷治療前積分]×100%。臨床痊愈：HAMD評分減少>75%；顯效：HAMD評分減少≥50%且≤75%；有效：HAMD評分減少≥25%且<50%；無效：HAMD評分減少<25%。

4 統(tǒng)計學處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析處理。計量資料以均數(shù)±標準差表示，同組治療前后對比采用配對樣本t檢驗分析比較。等級資料采用非參數(shù)檢驗進行分析，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。對HAMD量表與腦電參數(shù)采用Pearson相關性分析，取相關系數(shù)>0.3或<-0.3的腦電特征，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

5 結果

5.1 治療前后HAMD量表評分結果

根據(jù)療效評定標準，調任通督針刺治療抑郁癥，無效6名，有效5名，顯效6名，臨床痊愈9名，總有效率達76.9%。HAMD量表治療前評分為(18.35±5.25)分，治療后評分為(9.65±5.56)分，t=8.749，P<0.01為差異具有統(tǒng)計學意義。

5.2 腦電數(shù)據(jù)分析

5.2.1 針刺前后腦電參數(shù)相對功率的比較 治療8周后，抑郁癥患者C3、CZ、PZ、T4、 T5和P4導聯(lián)的α波相對功率較治療前均明顯提高,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01或P<0.05)，P4、F4、F8、FZ和FP2導聯(lián)的θ波相對功率較治療前均明顯降低、差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01或P<0.05)，O1、O2、P3和T6導聯(lián)的β波相對功率較治療前均明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01或P<0.05)。見表1。

表1 針刺治療前后腦電參數(shù)相對功率的比較

5.2.2 腦電參數(shù)的相對功率與針刺療效的相關性分析 為了進一步驗證療效發(fā)揮機制，篩選上述治療前后具有統(tǒng)計學意義的腦電參數(shù)，計算相對功率差，對HAMD量表評分減分率與腦電參數(shù)的相對功率差采用Pearson相關性分析，取P<0.05的腦電參數(shù)。結果顯示FP2、FZ、F4、F8、P4和O2導聯(lián)的θ波相對功率差與HADM減分率均呈負相關(FP2、P4導聯(lián)的P<0.01，余均P<0.05)。P4、T4導聯(lián)的α波相對功率差與HADM減分率均呈正相關(均P<0.05)，見表2、圖1～3。

表2 治療前后相對功率與針刺療效相關性分析

圖1 治療前后FP2、FZ、F4、F8、P4和O2導聯(lián)θ波相對功率與調任通督針刺法療效的關系

圖2 治療前后P4、T4導聯(lián)α波相對功率與調任通督針刺法療效的關系

圖3 治療前后各導聯(lián)θ、α波相對功率差與調任通督針刺法療效的關系圖

6 討論

調任通督針刺法是由深圳市中醫(yī)院針灸科學科帶頭人、廣東省名中醫(yī)楊卓欣教授帶領團隊總結多年的臨床經驗，基于任督脈生理功能和循行特點，以任督脈經穴為主穴，激發(fā)疏導經氣運行、協(xié)調五臟功能、調理氣血、平衡陰陽和治療疾病的針法，目前廣泛應用于神經精神類、泌尿生殖類相關疾病。抑郁癥，古代稱為“郁病”，以情志不暢、氣機郁滯為病機，多為肝失疏泄、脾失健運和心失所養(yǎng)而導致臟腑氣血陰陽失調?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩疲骸吧朴冕樥邚年幰枺瑥年栆?。”調任通督針刺法以百會、印堂之督脈穴及氣海、關元之任脈穴為主穴，四穴合用，疏通任督二脈，恢復氣血暢行，達到調整陰陽的目的。輔以風池鎮(zhèn)靜安神，內關、神門調節(jié)心氣、寧心安神，三陰交、太溪及太沖調節(jié)肝脾腎三陰經經氣，最終達到滋陰健脾、調暢氣機、疏肝解郁、補益肝腎和調和氣血的作用。

在筆者前期動物及臨床研究顯示，調任通督針法[8-11]可有效改善抑郁癥或與抑郁相關疾病的臨床癥狀、降低HAMD分數(shù)，療效顯著，表明針刺可作為抑郁癥的治療手段之一。而動物實驗研究表明，調任通督針法一方面可促進抑郁模型大鼠ERK通路的表達，使海馬CA1、CA3區(qū)及齒狀回(DG)神經元數(shù)目顯著增加，減輕海馬神經元的損傷,從而改善抑郁病情。另一方面可以使抑郁模型大鼠糖水消耗量增加、行為學評分升高，表明針刺可以改變抑郁模型大鼠行為學異常。雖然調任通督針刺法在治療抑郁癥方面有一定優(yōu)勢，但尚未有客觀有效的評價方法。

腦電波(EEG)是一種采用電生理指標來記錄大腦活動的方法，是大腦神經細胞的電生理活動在頭皮表面的總體反應，因其安全性、易記錄、實時性及非入侵等優(yōu)勢，成為了抑郁癥客觀化識別與診斷及療效評估的手段之一。陳愛美通過對抑郁癥患者的腦電節(jié)律的頻率、幅值、功率譜地形圖與正常人對比分析，發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者的腦電存在明顯的異?，F(xiàn)象，具有較強的慢波δ、θ波活動,而α波活動減弱，同時各個節(jié)律能量最高點集中在額葉，表明腦電可作為抑郁癥早期診斷的輔助手段[12]。大量研究表明[13-14]等研究發(fā)現(xiàn)，靜息額葉EEG穩(wěn)定性及偏側化程度與抑郁癥之前存在密切的關系。同時，腦電生理也逐步應用于針刺療效評價中。腦電圖的異常大多數(shù)表現(xiàn)在α波的減少，θ、δ波的增多，而大量臨床研究證明針刺可通過調節(jié)腦電參數(shù)的節(jié)律與波幅而改善大腦功能狀態(tài)。筆者曾經采用腦電圖檢測觀察調任通督針刺法治療青年卒中的療效，表明針刺可引起腦電α波頻率增加、δ波和θ波頻率的降低，從而改善患者的運動功能及日常生活能力[15]。陳玲[16]通過對針刺前后甲基苯丙胺成癮者的腦電生理研究發(fā)現(xiàn)，針刺可以提高θ、α、δ和β波的頻率，以改善異常情緒的發(fā)生，維持正常腦功能，降低復吸率。劉雅君[17]利用腦電技術研究針刺治療失眠癥，結果顯示α波的頻率及波幅的變化與針刺療效相關。本研究在前期研究基礎上，運用調任通督針刺法觀察26名抑郁癥患者治療前后療效和腦電圖特征變化，結果分析如下：根據(jù)療效評價結果顯示，針刺治療抑郁癥總有效率達76.9%，患者HAMD評分較治療前明顯降低(P<0.01)，表明調任通督針刺法可作為抑郁癥的有效治療手段。對比治療前后腦電參數(shù)的相對功率發(fā)現(xiàn)針刺可提高α波的相對功率，及降低θ波和β波的相對功率，支持既往針刺腦電生理作用機制研究結論?？梢姡{任通督針刺法通過改善抑郁癥患者的腦電活動，來調節(jié)腦功能狀態(tài)改善其抑郁癥狀。為了進一步驗證療效發(fā)揮機制，篩選治療前后具有統(tǒng)計學意義的腦電參數(shù)，與HADM評分進行相關性分析，結果顯示HADM減分率與θ波的相對功率差呈負相關，與α波的相對功率差呈正相關，且以θ波最為相關。θ波相對功率與針刺療效的相關性改變位于T6、P4、O2、FZ、FP2、F8和F4導聯(lián)，主要集中在右腦，且以額區(qū)最為相關。既往研究提出，大腦兩半球功能及解剖學上具有不對稱性，且右腦為情緒半球也逐步被印證[18]。EEG、事件相關電位、行為(兩耳分聽、視覺感知的不對稱性)和神經成像(PET、MRI和NIRS)均證實抑郁癥存在側化現(xiàn)象[19]，特別是靜息額葉EEG偏側化與抑郁水平的密切關系已經被大量研究所證實[13-14]。而θ波的出現(xiàn)是中樞神經系統(tǒng)抑制的一種表現(xiàn)，與精神狀態(tài)、認知等有著密切關系。本研究也初步證明調任通督針刺法是通過改善及平衡右腦額區(qū)θ波腦電活動，來改善抑郁情緒。

本研究初步證實調任通督針刺法治療抑郁癥的臨床療效及腦電生理機制。但存在樣本量較小的不足，導致試驗可能存在誤差及相關性不高。下一步將擴大研究樣本量以提升腦電參數(shù)與針刺療效的相關性，同時通過隨機對照臨床試驗，提高循證依據(jù)，以期為針刺治療抑郁癥提供客觀有效的評價方法。