品管圈在提高國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)中選藥品使用率中的應(yīng)用

周京輝，陳 光，葉美鳳，楊 敏，何柳君

(廣東省東莞市大朗醫(yī)院藥學(xué)部，東莞 523770)

品管圈(quality control circle，QCC)是由工作場(chǎng)所、工作性質(zhì)類似或互補(bǔ)的基層員工自發(fā)組成品質(zhì)管理小組，以全員參與的方式配合使用各種品管方法，以達(dá)到質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的品管形式[1]。2019年1月17日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)方案》，從國(guó)家政策層面明確了藥品集中采購(gòu)工作的目標(biāo)任務(wù)、總體思路和基本原則[2]。在該方案的指引下，11個(gè)試點(diǎn)城市率先開(kāi)啟了“4+7”城市藥品集中采購(gòu)工作[3]。本次藥品集中采購(gòu)方案遵循帶量采購(gòu)、以量換價(jià)的原則，使中選藥品價(jià)格大幅下降，從而減輕了患者藥費(fèi)負(fù)擔(dān)[4]。東莞市于2019年12月底開(kāi)始全面推行國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)擴(kuò)大區(qū)域范圍工作[5]。第一批投入使用的中選藥品共有25個(gè)，其中以帶量采購(gòu)形式在本院投入使用的有19個(gè)品規(guī)。為保證在平穩(wěn)有序超額完成帶量采購(gòu)任務(wù)的前提下合理使用中選藥品，本院藥學(xué)部嘗試運(yùn)用品管圈管理模式，以提高中選藥品使用率，提升本院藥事管理水平。

1 資料與方法

1.1 基本資料

利用本院信息系統(tǒng)導(dǎo)出2020年2～7月國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)中選藥品銷售額及全院藥品總銷售額，計(jì)算得出中選藥品使用率(中選藥品使用率=中選藥品銷售額/全院藥品總銷售額×100%)數(shù)據(jù)[1]，并根據(jù)數(shù)據(jù)分析本次品管圈活動(dòng)成效。

1.2 成立品管圈

品管圈于2020年3月成立，參與人員以自愿報(bào)名形式加入并通過(guò)品管圈相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。本次品管圈活動(dòng)共設(shè)圈員7名，分別來(lái)自臨床藥學(xué)、藥庫(kù)及門診藥房。圈員投票確定圈名為“惠藥圈”，意在表達(dá)落實(shí)惠民政策，倡導(dǎo)合理用藥。

1.3 主題選定

經(jīng)圈員集體討論，結(jié)合國(guó)家相關(guān)政策確定本次活動(dòng)主題為提高本院國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)中選藥品使用率。對(duì)患者而言，中選藥品均為通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的仿制藥或原研藥，在保障用藥安全的前提下，可以降低患者藥費(fèi)負(fù)擔(dān)；對(duì)醫(yī)師而言，可有效促進(jìn)臨床合理用藥，提高臨床治療水平；對(duì)醫(yī)院而言，中選藥品價(jià)格的降低使得醫(yī)療服務(wù)中藥品占比下降，可騰出空間提升醫(yī)療勞務(wù)技術(shù)收入，同時(shí)還可以提升患者對(duì)醫(yī)院的滿意度。

1.4 擬定活動(dòng)計(jì)劃

主題確定后，通過(guò)圈員討論擬定活動(dòng)計(jì)劃甘特圖?；顒?dòng)期限為2020年3～8月：3～4月完成組圈、主題選定、活動(dòng)計(jì)劃擬定、現(xiàn)狀調(diào)查、目標(biāo)擬定、解析及對(duì)策擬定；5～7月完成對(duì)策實(shí)施與檢討；8月完成效果確認(rèn)、標(biāo)準(zhǔn)化與檢討改進(jìn)。

1.5 現(xiàn)狀調(diào)查

利用本院信息系統(tǒng)導(dǎo)出2020年2月國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)中選藥品銷售額及全院藥品總銷售額，得出中選藥品使用率為1.51%。根據(jù)現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，由全體圈員頭腦風(fēng)暴列出造成中選藥品使用率較低的原因，并通過(guò)531評(píng)價(jià)法對(duì)各項(xiàng)原因進(jìn)行打分，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)制作柏拉圖，得出臨床醫(yī)師未開(kāi)具和患者拒絕使用為此次品管圈的改善重點(diǎn)。

1.6 目標(biāo)設(shè)定

目標(biāo)值=現(xiàn)況值+現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力。2月中選藥品使用率1.51%為現(xiàn)況值，以80/20原則將臨床醫(yī)師未開(kāi)具和患者拒絕使用中選藥品作為改善重點(diǎn)(74.7%)，圈能力由全體圈員共同制定。圈能力=自評(píng)得分/總分×100%=60%，代入公式計(jì)算目標(biāo)值為2.19%，改善幅度為45.0%。

1.7 解析

根據(jù)現(xiàn)狀調(diào)查收集的數(shù)據(jù)，全體圈員發(fā)揮頭腦風(fēng)暴，針對(duì)改善重點(diǎn)分別從人、料、法、環(huán)4個(gè)方面分析臨床醫(yī)師未開(kāi)具和患者拒絕使用中選藥品的原因，并繪制魚骨圖，見(jiàn)圖1和圖2。

圖1 臨床醫(yī)師未開(kāi)具中選藥品原因分析魚骨圖

圖2 患者拒絕使用中選藥品原因分析魚骨圖

自制評(píng)價(jià)表按照531評(píng)分原則對(duì)末端原因進(jìn)行打分，并根據(jù)80/20原則得出引起改善重點(diǎn)的要因。通過(guò)對(duì)全院臨床醫(yī)師和50名來(lái)院就診患者的國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)相關(guān)方案認(rèn)知情況進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)走訪結(jié)果，確認(rèn)以下4個(gè)真因：① 無(wú)明確獎(jiǎng)懲制度。② 臨床醫(yī)師參與相關(guān)培訓(xùn)少。③ 信息系統(tǒng)無(wú)法區(qū)分中選藥品和監(jiān)測(cè)用量。④ 對(duì)患者宣教次數(shù)少，宣教形式單一。

1.8 對(duì)策擬定與實(shí)施

全體圈員針對(duì)真因進(jìn)行分析討論，最終確定并實(shí)施以下6項(xiàng)對(duì)策：① 由藥學(xué)部牽頭，聯(lián)合多部門建立專項(xiàng)監(jiān)測(cè)管理機(jī)構(gòu)，成立國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)擴(kuò)大區(qū)域范圍管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院試點(diǎn)工作，監(jiān)督醫(yī)院試點(diǎn)擴(kuò)圍工作的完成情況。② 制定具體的獎(jiǎng)懲方案，參照2019年各科室患者量及用藥情況，將本院中選藥品任務(wù)量合理分配給相關(guān)科室，并對(duì)科室使用情況進(jìn)行季度考核，以醫(yī)院、科室兩級(jí)進(jìn)行分級(jí)管理，醫(yī)院考核科室，科室考核每位醫(yī)師；將中選藥品使用考核結(jié)果納入績(jī)效考核，對(duì)未完成分配指標(biāo)科室予以處罰，超額完成科室予以獎(jiǎng)勵(lì)；年度考核未完成全部中選藥品分配指標(biāo)的科室取消年度評(píng)優(yōu)評(píng)先資格。③ 由臨床藥學(xué)科負(fù)責(zé)對(duì)未完成分配任務(wù)量的科室進(jìn)行專項(xiàng)處方(醫(yī)囑)點(diǎn)評(píng)，點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)未首選使用中選藥品的處方按不適宜處方規(guī)定處理，并將其存在的問(wèn)題以書面形式反饋給責(zé)任科室，持續(xù)跟蹤。④ 完善臨床路徑，將中選藥品的使用納入臨床路徑中，引導(dǎo)醫(yī)師合理用藥，優(yōu)先選用。⑤ 藥學(xué)部牽頭對(duì)全院臨床醫(yī)師進(jìn)行國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)相關(guān)政策知識(shí)培訓(xùn)，重點(diǎn)解決臨床醫(yī)師不信任仿制藥和一致性評(píng)價(jià)藥品療效等問(wèn)題，針對(duì)中選藥品重點(diǎn)使用科室，如心血管內(nèi)科、內(nèi)分泌代謝科等科室進(jìn)行單獨(dú)培訓(xùn)。⑥ 聯(lián)合信息科在醫(yī)院門診處方系統(tǒng)和住院醫(yī)囑系統(tǒng)的中選藥品名稱前加實(shí)心圓進(jìn)行標(biāo)識(shí)，并增添中選藥品用量查詢功能，方便臨床科室實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)使用情況。⑦ 每月監(jiān)測(cè)所有科室中選藥品的使用完成情況，在院內(nèi)網(wǎng)公示，并及時(shí)反饋給臨床科主任，要求落實(shí)科內(nèi)分配任務(wù)量的完成。⑧ 通過(guò)醫(yī)院微信公眾號(hào)向患者宣傳國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)相關(guān)知識(shí)，并利用醫(yī)院掛號(hào)大廳宣傳牌、電子顯示屏幕、電梯間宣傳等多種宣傳手段，準(zhǔn)確告知患者中選藥品價(jià)格、規(guī)格、生產(chǎn)廠家等相關(guān)信息。

2 結(jié)果

2.1 活動(dòng)實(shí)施效果

將本院2020年2～7月國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)中選藥品使用率數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，見(jiàn)圖3。中選藥品使用率從對(duì)策實(shí)施前的1.51%(2020年2月)上升至2.23%(2020年7月)。通過(guò)品管圈開(kāi)展前后的中選藥品使用率，計(jì)算得到目標(biāo)達(dá)標(biāo)率為：目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=(改善后數(shù)值-改善前數(shù)值)/(目標(biāo)設(shè)定值-改善前數(shù)值)×100%=(2.23-1.51)/(2.19-1.51)×100%=105.9%。目標(biāo)達(dá)成率>100%，改善效果明顯。

圖3 2020年2～7月中選藥品使用率變化

截至2020年7月31日，本院19個(gè)帶量采購(gòu)中選藥品中已有16個(gè)使用量占任務(wù)量比例>100%，超額完成全年任務(wù)量。與2019年同期本院同品規(guī)藥品比較，除蒙脫石散(3 g)、孟魯司特鈉片(10 mg)、吉非替尼片(250 mg)外，其余中選藥品使用量占任務(wù)量比例均有增加。見(jiàn)表1。

表1 2019年、2020年1～7月同品規(guī)藥品、中選藥品使用量及其占任務(wù)量的比例

2.2 標(biāo)準(zhǔn)化

經(jīng)效果確認(rèn)，本次品管圈活動(dòng)制定的8項(xiàng)對(duì)策均為有效對(duì)策。為繼續(xù)保持改善后的成效，特將其納入藥學(xué)部藥事管理規(guī)范中。

3 討論

國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)是近幾年國(guó)家在醫(yī)療改革方面又一重大舉措，對(duì)我國(guó)藥品集中采購(gòu)制度的進(jìn)一步完善具有重要意義，是一項(xiàng)惠及民生的好政策[6]。其有效提高了仿制藥的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，增加了仿制藥的使用量，從而控制了日益增長(zhǎng)的藥品費(fèi)用，并可部分緩解醫(yī)保基金支付壓力[7-8]。2019年底國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)試點(diǎn)擴(kuò)大區(qū)域范圍工作在廣東省全面啟動(dòng)[9]。中選藥品在本院投入使用時(shí)間較短、臨床醫(yī)師對(duì)中選藥品及相關(guān)方案認(rèn)知不足、患者對(duì)仿制藥認(rèn)可度較低以及無(wú)規(guī)范的獎(jiǎng)懲制度等原因，導(dǎo)致中選藥品在本院使用率較低，完成帶量采購(gòu)任務(wù)存在一定的阻力。因此急需采取一系列配套措施，并不斷探索新方法、新手段以提高國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)中選藥品使用率。

在本次品管圈活動(dòng)中，全體圈員運(yùn)用品管方法找出中選藥品使用率較低的原因，并從制度管理、人員培訓(xùn)、藥學(xué)干預(yù)、信息系統(tǒng)建設(shè)、患者宣教等方面入手，制定具有針對(duì)性的解決對(duì)策。不僅增強(qiáng)了本院醫(yī)師優(yōu)先合理使用中選藥品的意識(shí)，推動(dòng)了中選藥品在臨床的應(yīng)用，同時(shí)提高了來(lái)院就診患者對(duì)中選藥品的認(rèn)可度，切實(shí)降低了患者治療中的藥品費(fèi)用。通過(guò)此次活動(dòng)，與對(duì)策實(shí)施前相比，本院中選藥品使用率提高，除蒙脫石散、孟魯司特鈉片、吉非替尼片外，其余品種使用量占任務(wù)量比例高于2019年同期相同品規(guī)藥品使用量占任務(wù)量比例。由于品管圈活動(dòng)期間本院未接收符合吉非替尼適應(yīng)癥的患者，因此暫未使用該品種。2020年初，受新冠肺炎疫情影響，本院兒科患者量較往年明顯減少，導(dǎo)致蒙脫石散和孟魯司特鈉片使用量較少，預(yù)計(jì)2020年下半年患者量恢復(fù)后，其使用量會(huì)穩(wěn)步回升。隨著國(guó)家集采藥品批次的逐漸增多，為保證改善后成效，不僅要堅(jiān)持組織培訓(xùn)考核及用量監(jiān)測(cè)，配套的信息系統(tǒng)功能也需逐步升級(jí)，設(shè)置個(gè)人用量分配及用量追蹤功能等，可更好地促進(jìn)集采考核政策的執(zhí)行。

綜上所述，在醫(yī)院國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)中選藥品使用管理過(guò)程中，運(yùn)用品管圈方法針對(duì)性地解決中選藥品使用率低的原因，可以提高中選藥品使用率，是一種很好的藥事質(zhì)量管理工具，值得推廣使用。