神經(jīng)電生理監(jiān)控下經(jīng)皮穿刺電刺激陰部神經(jīng)治療前列腺癌根治術(shù)后頑固性壓力性尿失禁的療效觀察

胡 青 張 杰 馮燕飛 李鋒之 王文志 錢 樂(lè) 陶婷婷 呂伯東

壓力性尿失禁是前列腺癌根治術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為腹壓增加的情況下尿液不自主流出，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，往往病情頑固，經(jīng)保守治療療效多欠佳[1]。目前臨床上保守治療方法主要有生物反饋、盆底肌鍛煉[2]等，而手術(shù)治療的主要選擇有男性尿道中段懸吊術(shù)[3]及人工尿道括約肌植入術(shù)[4]。前者手術(shù)失敗率較高，多導(dǎo)致尿潴留，開(kāi)展并不普遍[5]；后者費(fèi)用較高，同樣存在異物排斥、感染等并發(fā)癥[6]。我們前期臨床研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮穿刺電針電刺激陰部神經(jīng)治療前列腺癌根治術(shù)后頑固性壓力性尿失禁療效滿意，但穿刺陰部神經(jīng)是否精準(zhǔn)僅憑術(shù)者經(jīng)驗(yàn)和患者的主觀感受。本研究采用神經(jīng)電生理監(jiān)控下電針電刺激陰部神經(jīng)，以提高穿刺精確性，取得滿意的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 2016 年4 月—2019 年4 月浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌尿外科收治前列腺癌根治術(shù)后頑固性壓力性尿失禁患者20 例，年齡（64.5±4.5）歲。按照隨機(jī)數(shù)字表法，將病例分成研究組及對(duì)照組，每組10 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)（編號(hào)2015 年科研審91 號(hào)），患者或家屬簽署知情同意書。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) （1）前列腺癌根治術(shù)后1 年以上；（2）尿動(dòng)力學(xué)檢查提示無(wú)逼尿肌無(wú)抑制性收縮，膀胱容量及感覺(jué)正常，無(wú)殘余尿者；（3）國(guó)際尿失禁咨詢委員會(huì)尿失禁問(wèn)卷表（ICI-Q-LF 癥狀評(píng)分）[7]＞12 分者；（4）1h 尿墊試驗(yàn)漏尿量＞1g。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) （1）未行前列腺癌根治術(shù)的壓力性尿失禁患者；（2）前列腺癌根治術(shù)后1 年以內(nèi)；（3）尿動(dòng)力學(xué)檢查提示逼尿肌無(wú)抑制性收縮，膀胱容量感覺(jué)異常；（4）患者家屬敏感，難以溝通；（5）法律規(guī)定的殘疾患者；（6）患有泌尿系腫瘤或臟器功能不全。

2 方 法

2.1治療方法 （1）研究組：囑患者排空小便，取俯臥位，操作者根據(jù)陰部神經(jīng)走向，選擇尾骶部4 個(gè)穿刺點(diǎn)，并對(duì)穿針點(diǎn)皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒。在4 個(gè)穿刺點(diǎn)旁貼上貼片并連接神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)儀。上兩針穿刺點(diǎn)位于雙側(cè)骶尾關(guān)節(jié)旁，采用0.35mm×100mm 長(zhǎng)針垂直皮面快速刺入，針刺深度為80～95mm，使針感放射到尿道，神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)儀顯示明顯高聳波峰；下兩針穿刺點(diǎn)位于雙側(cè)尾骨尖旁開(kāi)0.5cm，同樣采用0.35mm×100mm 長(zhǎng)針向外側(cè)（坐骨直腸窩近會(huì)陰神經(jīng)方向）斜刺，針刺深度為90～100mm，使針感放射到尿道，神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)儀顯示曲線波突然上升。當(dāng)四針均穿刺成功后，接華佗牌sDz-Ⅱ電子針療儀，采用連續(xù)波，頻率2.5Hz，刺激強(qiáng)度以患者不感到疼痛為度，隔天1 次，每次持續(xù)60min，治療1 個(gè)月共12 次。針刺位置接近會(huì)陽(yáng)、中髎二穴，電療期間需要持續(xù)保持尿道周圍反射性刺激感，即保持尿道周圍肌肉向頭部方向持續(xù)收縮的感覺(jué)（見(jiàn)圖1-2）。（2）對(duì)照組：穿刺時(shí)不采用神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)儀監(jiān)控，其余同上。

圖1 下兩針刺穴位尾骨尖水平橫斷面CT 示意圖[8]

圖2 針刺繪畫定位圖

2.2觀察指標(biāo) 治療前后，比較兩組尿墊試驗(yàn)漏尿量以及ICI-Q-LF 癥狀評(píng)分[7]。尿墊試驗(yàn)[9]：（1）受試者在排尿后放置一已知重量的尿墊；（2）短時(shí)間內(nèi)飲用100mL 無(wú)糖無(wú)鈉液體；（3）30min 內(nèi)受試者步行上下樓梯；（4）后30min，在座位上站立坐下共10 次，劇烈咳嗽10 次，原地跳躍10 次，小跑1min，在地板上彎腰拾物5 次，流水洗手3min；（5）完成后取下尿墊稱重，尿墊試驗(yàn)前后重量之差即為尿失禁量。

2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將數(shù)據(jù)整理后錄入Excel 中，分析時(shí)讀入SPSS 18.0 中進(jìn)行數(shù)據(jù)分析；計(jì)量資料結(jié)果用樣本均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，兩樣本均數(shù)比較采用t 檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1兩組頑固性壓力性尿失禁患者一般資料比較研究組年齡（65.4±9.0）歲，病程（3.8±0.1）個(gè)月，對(duì)照組年齡（68.8±7.7）歲，病程（3.6±0.3）個(gè)月。兩組患者年齡、病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

3.2兩組頑固性壓力性尿失禁患者治療前后尿失禁癥狀評(píng)分比較 治療前，兩組尿失禁癥狀評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組尿失禁癥狀評(píng)分均明顯降低（P＜0.05 或P＜0.01），治療后研究組尿失禁癥狀評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

3.3兩組頑固性壓力性尿失禁患者治療前后尿墊試驗(yàn)漏尿量比較 治療前，兩組尿墊試驗(yàn)漏尿量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組尿墊試驗(yàn)漏尿量均明顯低于治療前（P＜0.05 或P＜0.01），治療后研究組尿墊試驗(yàn)漏尿量明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組頑固性壓力性尿失禁患者治療前后尿失禁癥狀評(píng)分及尿墊試驗(yàn)漏尿量比較（±s）

表1 兩組頑固性壓力性尿失禁患者治療前后尿失禁癥狀評(píng)分及尿墊試驗(yàn)漏尿量比較（±s）

注：研究組在神經(jīng)電生理監(jiān)控下使用電針電刺激陰部神經(jīng)；對(duì)照組在無(wú)神經(jīng)電生理監(jiān)控下使用電針電刺激陰部神經(jīng)；與本組治療前比較，aP＜0.05，aaP＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，bP＜0.05

3.4不良反應(yīng) 患者對(duì)電針電刺激治療耐受性良好，個(gè)別患者治療后當(dāng)晚出現(xiàn)電針刺激處酸痛不適癥狀，但次日均能緩解。經(jīng)醫(yī)方溝通解釋后均堅(jiān)持治療，無(wú)中斷者。

4 討論

前列腺癌根治術(shù)后壓力性尿失禁的發(fā)病機(jī)制基本明確。術(shù)中對(duì)膀胱頸、前列腺部尿道和尿道外括約肌的損傷是導(dǎo)致術(shù)后壓力性尿失禁的主要原因。穴位刺激會(huì)激發(fā)人體經(jīng)絡(luò)之氣，能通達(dá)全身的經(jīng)脈，作用會(huì)陽(yáng)、中髎等穴可起到通經(jīng)理氣、司助膀胱氣化之功效[9-10]。

我們前期臨床研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮穿刺電刺激陰部神經(jīng)治療前列腺癌根治術(shù)后頑固性壓力性尿失禁療效明顯。我們推測(cè)一方面針刺陰部神經(jīng)直接電刺激興奮陰部神經(jīng)，誘發(fā)盆底肌節(jié)律性收縮，增強(qiáng)盆底肌肉力量以改善控尿能力。另一方面，我們認(rèn)為骶部穴位對(duì)膀胱有特異性的調(diào)節(jié)作用，穴位的神經(jīng)生理結(jié)構(gòu)是這種特異性的基礎(chǔ)[11]。骶部穴位其穴下神經(jīng)的傳入支均與膀胱尿道的神經(jīng)支配有一定程度重疊，穴位刺激后可調(diào)節(jié)神經(jīng)興奮性，進(jìn)而調(diào)節(jié)膀胱頸、前列腺部尿道和尿道外括約肌功能，但因其神經(jīng)節(jié)段重疊又有一定的差異，故產(chǎn)生了調(diào)節(jié)效應(yīng)的差異[8]。中髎、會(huì)陽(yáng)位于骶部，穴下神經(jīng)沖動(dòng)傳入S1-S3節(jié)段，與陰部神經(jīng)進(jìn)入骶髓排尿中樞的部位（S2-S5）最近。我們猜測(cè)電刺激此二穴可能是通過(guò)神經(jīng)反射調(diào)節(jié)了交感或副交感神經(jīng)對(duì)膀胱頸和尿道外括約肌的影響，協(xié)調(diào)膀胱頸和尿道內(nèi)外括約肌，改善尿控功能。

雖然該治療方法臨床療效尚可，但穿刺精確度不夠，前期主要靠操作者經(jīng)驗(yàn)和患者主觀感受來(lái)判斷。部分交流溝通困難或無(wú)法配合的患者定位困難從而影響療效。據(jù)此，本研究采用神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)儀監(jiān)控下穿刺。結(jié)果顯示，研究組漏尿量以及癥狀評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，提示穿刺準(zhǔn)確度不同療效也不相同，神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)下確實(shí)能提高穿刺精確度，從而提高療效。我們認(rèn)為穿刺時(shí)電針接觸陰部神經(jīng)，可能改變了神經(jīng)元細(xì)胞離子通道膜電位、傳導(dǎo)速度以及離子通道的活動(dòng)，表現(xiàn)在神經(jīng)電生理屏幕上為一個(gè)突然上升的曲線波，所以我們可以根據(jù)波峰起伏輔助判斷，再結(jié)合患者主觀感受，確保穿刺準(zhǔn)確度[12]。

綜上所述，神經(jīng)電生理監(jiān)控下能更精準(zhǔn)經(jīng)皮穿刺陰部神經(jīng)，結(jié)合電刺激明顯降低前列腺癌根治術(shù)后頑固性壓力性尿失禁患者漏尿量以及尿失禁癥狀評(píng)分，提高治療效果，改善患者生活質(zhì)量，長(zhǎng)期療效有待進(jìn)一步觀察。