前列腺癌根治術(shù)后尿失禁護(hù)理評(píng)估的研究進(jìn)展

柳曉靜，王 鶯，王 薇

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003

前列腺癌是男性最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率占發(fā)達(dá)國家男性惡性腫瘤首位[1]。近年來我國前列腺癌的發(fā)病率上升，嚴(yán)重威脅男性的身體健康[2]。前列腺癌根治術(shù)是治療前列腺癌的主要方法之一，適合早期、局限性前列腺癌，也是局部進(jìn)展性前列腺癌綜合治療的主要手段之一。隨著對(duì)前列腺局部解剖結(jié)構(gòu)的深入了解，前列腺癌根治術(shù)日趨精細(xì)化，術(shù)后并發(fā)癥減少。但前列腺癌根治術(shù)后尿失禁(post-prostatectomy incontinence,PPI)依然是前列腺癌根治術(shù)后的主要并發(fā)癥之一。PPI可影響患者手術(shù)后的生活質(zhì)量[3]。本文探討前列腺癌根治術(shù)后尿失禁的護(hù)理評(píng)估方法，并對(duì)新進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 護(hù)理評(píng)估

1.1 問診

護(hù)理評(píng)估有助于將患者整體健康狀況和尿失禁的長期控制目標(biāo)相結(jié)合，為后期護(hù)理活動(dòng)提供依據(jù)。PPI的危險(xiǎn)因素大多可以從病史中獲取，如年齡、肥胖等；疾病因素中的腫瘤分期；手術(shù)因素中的手術(shù)方式方法、入路、是否保留神經(jīng)；術(shù)后因素中的是否使用輔助性放療等都與PPI密切相關(guān)[4-6]。問診可以探尋診斷方向，協(xié)助找出患者尿失禁問題中最困擾和最重要的部分。詳細(xì)的問診是PPI護(hù)理評(píng)估的第一步，內(nèi)容主要包括年齡、尿失禁特征、既往手術(shù)信息、手術(shù)前后一般情況等。

1.2 體格檢查

體格檢查主要包括腹部、盆底和神經(jīng)。通過視診、觸診、叩診檢查腹部，若發(fā)現(xiàn)膀胱脹大，則考慮充盈性尿失禁。臨床工作易遺漏直腸指診，若檢查發(fā)現(xiàn)直腸松弛則考慮括約肌功能異常。神經(jīng)系統(tǒng)主要檢查S2至S4節(jié)段，主要評(píng)估會(huì)陰感覺是否減退和球海綿體反射是否存在[7]。同時(shí)可以進(jìn)行壓力試驗(yàn)，觀察患者連續(xù)用力咳嗽后是否存在漏尿現(xiàn)象，但壓力試驗(yàn)不能區(qū)分壓力性尿失禁和急迫性尿失禁。如果壓力試驗(yàn)陽性，可以進(jìn)一步用指壓試驗(yàn)和棉簽試驗(yàn)來判斷患者是否存在壓力性尿失禁。Morey等[8]認(rèn)為壓力試驗(yàn)可提供PPI嚴(yán)重程度的即時(shí)、客觀信息，有助于治療方法的選擇。

2 特殊評(píng)估

2.1 排尿日記

排尿日記又稱膀胱日記、頻率-尿量表，主要是記錄患者一段時(shí)間內(nèi)排尿的頻次、每次尿量、液體攝入量、尿急程度、尿失禁的發(fā)生和尿墊使用量等。排尿日記始發(fā)于20世紀(jì)60年代，隨著對(duì)下尿路癥狀的重視，排尿日記的重要性逐漸被認(rèn)可。早期排尿日記內(nèi)容混雜，直至2014年國際尿控協(xié)會(huì)按照國際尿失禁咨詢委員會(huì)問卷(International Consultation on Incontinence Questionnaire，ICIQ)中使用的心理測量學(xué)驗(yàn)證方案，編制了第一版ICIQ排尿日記才逐步標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化[9]。Shen等[10]研究說明ICIQ排尿日記在中國人群中使用穩(wěn)定性好、內(nèi)容效度強(qiáng)且敏感性高。排尿日記是客觀記錄排尿情況的工具，可以量化尿失禁情況，一方面可幫助醫(yī)生為尿失禁患者制定治療計(jì)劃，客觀測量治療結(jié)果，另一方面可用于橫向比較和科學(xué)研究[11]。國際尿控協(xié)會(huì)建議使用3 d或7 d排尿日記作為尿失禁常規(guī)評(píng)估的一部分[12]。目前最常用于患者評(píng)估的是3 d排尿日記。研究指出，3 d排尿日記是可行且可靠的，50%的患者可以交回高質(zhì)量的3 d排尿日記[13]。排尿日記的主要缺點(diǎn)為患者完成率低，解決方法是減少時(shí)間跨度，提高患者的依從性。近年來，研究者提出了24 h排尿日記的概念[14]。Elmer等[14]研究指出，在尿失禁的診斷和治療中，24 h排尿日記和3 d排尿日記具有一致性。有研究將3 d排尿日記制作為智能手機(jī)的應(yīng)用程序，可以更加便捷地評(píng)估患者，提高患者的依從性，結(jié)果顯示智能手機(jī)應(yīng)用程序具有良好的可行性、可靠性和有效性[15]。然而，Vaccari等[16]對(duì)此類應(yīng)用程序進(jìn)行評(píng)價(jià)和測試，結(jié)果發(fā)現(xiàn)雖然有55個(gè)程序是合格的，但不可以記錄排尿日記的所有內(nèi)容，說明此類應(yīng)用程序有待進(jìn)一步完善。Takai等[17]設(shè)計(jì)了通過體質(zhì)量變化自動(dòng)記錄排尿量的儀器，可自動(dòng)將數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為排尿日記，研究指出這種新型儀器可以合理準(zhǔn)確地記錄排尿日記，可用于日常的臨床工作實(shí)踐中。就目前的結(jié)果而言，排尿日記為相對(duì)客觀便捷的尿失禁評(píng)價(jià)方法。但目前多數(shù)排尿日記的研究數(shù)據(jù)來自于女性壓力性尿失禁，有待于在PPI患者中進(jìn)一步評(píng)價(jià)排尿日記的價(jià)值。

2.2 問卷調(diào)查

問卷調(diào)查是評(píng)估PPI的重要工具，可以量化PPI的嚴(yán)重程度和患者的主觀感受。國際尿失禁咨詢委員會(huì)尿失禁問卷(International Consultation on Incontinence Questionnaire-Urinary Incontinence，ICIQ-UI)是較常用的問卷，ICIQ-UI分全表和簡表，臨床常使用的是簡表，縮寫為ICIQ-UI SF，值得注意的是有些研究者使用ICIQ-SF一詞是不妥當(dāng)?shù)?，因?yàn)镮CIQ中除了尿失禁問卷還包括其他問卷。Machioka等[18]利用ICIQ-UI SF、尿墊用量和24 h尿墊重量對(duì)258例接受前列腺癌根治術(shù)的患者進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果指出ICIQ-UI SF可以有效地評(píng)價(jià)手術(shù)后尿失禁的程度，并可以分型尿失禁。但也有研究者認(rèn)為ICIQ-UI SF不能分型尿失禁，患者仍需要進(jìn)行尿流動(dòng)力學(xué)檢查[19]。Soto-González等[20]對(duì)PPI患者進(jìn)行前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，ICIQ-UI SF結(jié)果和1 h尿墊測試、24 h尿墊測試結(jié)果一致，但與儀器測量出的尿失禁嚴(yán)重程度并不一致，研究者認(rèn)為ICIQ-UI SF的結(jié)果還需要在目標(biāo)人群中進(jìn)一步驗(yàn)證。除了ICIQ-UI SF外還有其他問卷，如美國泌尿外科學(xué)會(huì)癥狀指數(shù)和國際前列腺癥狀評(píng)分也可以用于評(píng)價(jià)患者的排尿狀況[21]?？傮w來說問卷可以提供患者癥狀和生活質(zhì)量的客觀描述。李春穎等[22]發(fā)現(xiàn)，尿失禁診斷問卷簡體中文版在中國女性尿失禁人群中具有較好的信度和效度，然而目前國內(nèi)尚缺乏相關(guān)研究。

2.3 尿墊測試

尿失禁的程度是選擇治療方式的依據(jù)，但多數(shù)檢查較難呈現(xiàn)尿失禁的程度或獲得患者主觀的嚴(yán)重程度。尿墊測試可以得到患者的實(shí)際漏尿量，進(jìn)一步確定患者尿失禁的程度，指導(dǎo)治療的選擇。較適用的是24 h尿墊重量，可以相對(duì)準(zhǔn)確得到漏尿的實(shí)際數(shù)量。因?yàn)?4 h尿墊重量測量繁瑣，所以常用的是24 h尿墊使用量，適合患者的自我評(píng)估和自我報(bào)告，是衡量尿失禁嚴(yán)重程度的替代指標(biāo)。但尿墊的種類、大小及品牌都對(duì)結(jié)果影響較大，且患者更換尿墊的習(xí)慣不同，每塊尿墊的漏尿量也不同，因此24 h尿墊使用量存在主觀差異。尿動(dòng)力學(xué)、女性盆腔醫(yī)學(xué)和泌尿生殖系統(tǒng)重建學(xué)會(huì)在一項(xiàng)研究中建立新的模型，將患者對(duì)尿墊的主觀感受和尿墊大小、數(shù)量相結(jié)合評(píng)估前列腺癌根治術(shù)后的漏尿，認(rèn)為此模型的結(jié)果和實(shí)際漏尿量有良好的一致性，適合手術(shù)后漏尿的評(píng)估[23]。也有研究者認(rèn)為尿墊計(jì)數(shù)不能很好地衡量尿失禁的嚴(yán)重程，如果需要準(zhǔn)確評(píng)估時(shí)不應(yīng)使用尿墊使用量來代替尿墊重量，尿墊重量更加精確，更能反映實(shí)際漏尿量[24]。同時(shí)研究指出，在PPI患者中24 h尿墊測試和1 h尿墊測試判定的尿失禁嚴(yán)重程度存在差異，主要是因?yàn)镻PI患者漏尿的量超過了普通尿失禁的量，因此尿失禁的程度應(yīng)該重新定義[25]。由此可見，在PPI患者中1 h尿墊測試可以更好地說明PPI患者尿失禁的嚴(yán)重程度。國內(nèi)尚缺乏尿墊在PPI患者中的研究。

3 結(jié)語

PPI是前列腺癌根治術(shù)后的主要并發(fā)癥之一，也是影響患者手術(shù)后生活質(zhì)量的主要因素之一。通過詢問病史和體格檢查，再結(jié)合排尿日記、問卷調(diào)查和尿墊測試，多數(shù)PPI患者可以得到準(zhǔn)確的診斷。對(duì)PPI患者的護(hù)理評(píng)估不僅提供了診斷參考，也為進(jìn)一步的檢查和治療、制定護(hù)理計(jì)劃、評(píng)價(jià)護(hù)理效果提供依據(jù)。