北醫(yī)三院：高質(zhì)量學(xué)科煉成記

文/本刊記者 劉文生

?？萍?xì)分是為了發(fā)展，橫向聯(lián)合是為了患者。北醫(yī)三院在很早之前就意識(shí)到了這一點(diǎn)并不斷進(jìn)行探索和實(shí)踐。

公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展有著極為豐富的內(nèi)涵，其中最重要的內(nèi)涵之一無疑是學(xué)科建設(shè)。如何打造高質(zhì)量學(xué)科，醫(yī)院各有各的思路。對(duì)擁有20個(gè)國家臨床重點(diǎn)專科的北京大學(xué)第三醫(yī)院（以下簡稱“北醫(yī)三院”）而言，其方法和路徑是什么？

近日，《中國醫(yī)院院長》專訪北醫(yī)三院副院長、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科主任王健全，圍繞運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科和骨科建設(shè)，探討醫(yī)院高質(zhì)量學(xué)科發(fā)展之道。

高起點(diǎn) 高標(biāo)準(zhǔn)

有一種觀點(diǎn)認(rèn)為運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)是骨科的一個(gè)分支，而實(shí)際上運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)是二級(jí)學(xué)科。王健全認(rèn)為造成這一誤解的原因是運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)面臨的大部分問題來自肌骨系統(tǒng)，約70%創(chuàng)傷疾病為骨科疾病，但不少運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷可能是顱腦、腹部臟器、胸部臟器問題，這些并不屬于骨科范疇，而且運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)還包含運(yùn)動(dòng)內(nèi)科、運(yùn)動(dòng)康復(fù)、運(yùn)動(dòng)營養(yǎng)等方面，因此運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)涵蓋的范圍廣泛，內(nèi)涵豐富。

北醫(yī)三院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科前身成立于1955年，1959年成立運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究所，是國內(nèi)最早的、唯一的集醫(yī)療、教學(xué)、科研及下隊(duì)服務(wù)為一體的綜合性學(xué)科。作為我國運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究的龍頭單位，其一直服務(wù)于我國競技體育事業(yè)，1988年始對(duì)外開放，接收非專業(yè)運(yùn)動(dòng)員的普通患者。隨著需求越來越大，學(xué)科不斷壯大，規(guī)模已由最初的5張床位發(fā)展到目前的183張，年門診量達(dá)12萬余人次，年手術(shù)量逾7200例，并逐年增長，居全國首位。

在健康中國和全民健康大背景下，隨著健康人群的運(yùn)動(dòng)增加，運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)發(fā)展面臨新的形勢?！艾F(xiàn)在主要研究三方面內(nèi)容：競技體育運(yùn)動(dòng)員問題、普通患者運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)問題、健康人群合理運(yùn)動(dòng)問題，這才是完整的運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)?！蓖踅∪f。

北醫(yī)三院骨科1958年成立，創(chuàng)立之初楊克勤教授就敏銳地意識(shí)到國人在頸椎、脊柱診治方面的巨大需求，遂帶領(lǐng)骨科率先開展腰椎間盤突出癥和頸椎病的手術(shù)治療。20世紀(jì)60年代初，骨科開展針刺麻醉下頸椎前路椎間盤切除植骨融合術(shù)。從那時(shí)起，北醫(yī)三院骨科就因在頸椎病手術(shù)治療領(lǐng)域的突出成就而享譽(yù)全國。經(jīng)過數(shù)代人持續(xù)不斷的開拓創(chuàng)新、銳意進(jìn)取，骨科在頸、胸、腰椎退變性疾病及寰樞椎疾病、脊柱腫瘤、嚴(yán)重胸腰椎畸形、老年性骨關(guān)節(jié)病等領(lǐng)域全面發(fā)展，成為學(xué)術(shù)地位居國內(nèi)領(lǐng)先并具有一定國際影響力的國家級(jí)重點(diǎn)學(xué)科。

談到學(xué)科持續(xù)保持高質(zhì)量發(fā)展的要素，王健全認(rèn)為及時(shí)細(xì)分亞專業(yè)是關(guān)鍵。“隨著醫(yī)學(xué)不斷向縱深發(fā)展，對(duì)學(xué)科進(jìn)行科學(xué)細(xì)分十分必要?！?/p>

王健全北京大學(xué)第三醫(yī)院副院長、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科主任，醫(yī)學(xué)博士，主要研究運(yùn)動(dòng)傷病的診斷和治療，擅長關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)。

目前，北醫(yī)三院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)涵蓋運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷、運(yùn)動(dòng)康復(fù)、運(yùn)動(dòng)營養(yǎng)和醫(yī)務(wù)監(jiān)督4個(gè)專業(yè)。關(guān)節(jié)鏡早先屬于創(chuàng)傷分支，后來及時(shí)分組，分為膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)，現(xiàn)在只分組已不能滿足學(xué)科發(fā)展，還要分專病研究。骨科在早先分為脊柱、腰椎、創(chuàng)傷、顱椎、頸椎、關(guān)節(jié)六個(gè)專業(yè)組，2018年為響應(yīng)醫(yī)院整體規(guī)劃和學(xué)科發(fā)展要求，分成脊柱、創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)三個(gè)亞專科。亞專科基礎(chǔ)上，具體到醫(yī)師的個(gè)人研究方向，又進(jìn)一步細(xì)分，如脊柱?？葡碌难芯糠譃樾刈怠㈩i椎、腰椎、腫瘤、脊柱創(chuàng)傷，如此一來，脊柱的研究既具有廣度又具有深度。

此外，北醫(yī)三院學(xué)科發(fā)展還特別強(qiáng)調(diào)傳、幫、帶的理念。醫(yī)院作為北大附屬醫(yī)院和教學(xué)醫(yī)院，多年來形成了濃厚的學(xué)院派教學(xué)氛圍。在骨科，老一代專家悉心扶持、培養(yǎng)年輕醫(yī)生已經(jīng)形成了傳統(tǒng)，一代傳一代，一代幫一代，使年輕醫(yī)生獲得大量實(shí)踐與提高的機(jī)會(huì)，為學(xué)科持續(xù)處在高位做好了充足的人才儲(chǔ)備。

北醫(yī)三院骨科取得成功的另一個(gè)重要因素是始終有一個(gè)學(xué)科受大家認(rèn)可的學(xué)科帶頭人，他作為一個(gè)大骨科的學(xué)科帶頭人可以確立整個(gè)學(xué)科發(fā)展的架構(gòu)、發(fā)展理念和戰(zhàn)略，如若各個(gè)骨科組獨(dú)自成科，整體的協(xié)調(diào)性就比較差，很可能會(huì)陷入相互競爭病源的困境。

“有些新技術(shù)、疑難病的治療可能需要多投入，收益少，如若沒有整體學(xué)科架構(gòu)，就沒有人愿意去做?！彼a(bǔ)充道，隨著專業(yè)的不斷細(xì)分，每個(gè)人都會(huì)有自己獨(dú)特的方向，在學(xué)科發(fā)展中發(fā)揮作用，這是北醫(yī)三院學(xué)科蓬勃發(fā)展的原因。

領(lǐng)航者說

競技體育運(yùn)動(dòng)員問題、普通患者運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)問題、健康人群合理運(yùn)動(dòng)問題，這才是完整的運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)。

隨著專業(yè)的不斷細(xì)分，每個(gè)人都會(huì)有自己獨(dú)特的方向，在學(xué)科發(fā)展中發(fā)揮作用，這是北醫(yī)三院學(xué)科蓬勃發(fā)展的原因。

過去強(qiáng)調(diào)技術(shù)，對(duì)患者的管理是粗放式的，現(xiàn)在強(qiáng)調(diào)以患者為中心，更加關(guān)注疾病本身的康復(fù)問題。

強(qiáng)服務(wù) 守初心

醫(yī)學(xué)知識(shí)的快速更新，促進(jìn)學(xué)科不斷細(xì)分，但對(duì)患者而言，需要的顯然是更加綜合、整體的診療服務(wù)?；诖?，學(xué)科融合發(fā)展、多學(xué)科協(xié)作就成為必然趨勢。

“專科細(xì)分是為了發(fā)展，橫向聯(lián)合是為了患者?！蓖踅∪榻B，北醫(yī)三院在很早之前就意識(shí)到了這一點(diǎn)，并不斷進(jìn)行探索和實(shí)踐。如骨腫瘤的診療中，放射、腫瘤、骨科、放療、病理等學(xué)科形成多學(xué)科診療模式；運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)和類風(fēng)濕科、骨科、放射科聯(lián)合，形成多學(xué)科診療模式，使關(guān)節(jié)和滑膜炎的診斷、治療更加精確。

當(dāng)前，加速康復(fù)外科（ERAS）成為進(jìn)一步優(yōu)化外科診療模式，提高外科診療效果和服務(wù)效率的重要理念。2019年國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的相關(guān)文件中提出，在具有相關(guān)?？频娜?jí)綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院，首先選擇骨科開展ERAS試點(diǎn)工作，并逐步擴(kuò)大試點(diǎn)?？萍安》N范圍。

王健全分析，過去強(qiáng)調(diào)技術(shù)，對(duì)患者的管理是粗放式的，現(xiàn)在強(qiáng)調(diào)以患者為中心，更加關(guān)注疾病本身的康復(fù)問題。ERAS提出的評(píng)估、營養(yǎng)支持等理念對(duì)患者住院期間的快速康復(fù)十分有益?！澳壳案鱾€(gè)學(xué)科都借助加速康復(fù)外科發(fā)展自己的快速康復(fù)理念，這是好的趨勢。”

北醫(yī)三院于五六年前開展了ERAS，對(duì)這一理念的踐行處于領(lǐng)先地位。王健全認(rèn)為，ERAS主要是對(duì)流程的改造，北醫(yī)三院重點(diǎn)做好了以下幾個(gè)方面的工作。

一是精準(zhǔn)診斷。外科系統(tǒng)要關(guān)注疾病診斷治療的國際新動(dòng)向，掌握新技術(shù)，同時(shí)要與平臺(tái)科室（如放射科）有密切的交流，這有助于精準(zhǔn)診斷，精確制定手術(shù)方案。

二是做好術(shù)前評(píng)估。如老年患者多伴隨多系統(tǒng)疾病，住院前要在評(píng)估門診進(jìn)行充分評(píng)估，對(duì)基礎(chǔ)疾病進(jìn)行治療，滿足相關(guān)條件再收住院。這個(gè)過程要引入康復(fù)醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)，患者入院前對(duì)其進(jìn)行肌肉力量訓(xùn)練和活動(dòng)度訓(xùn)練，讓其盡快達(dá)到手術(shù)要求。入院后護(hù)士要做好術(shù)前教育，康復(fù)醫(yī)師也要介入，提前對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)后康復(fù)動(dòng)作的訓(xùn)練。北醫(yī)三院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)本身就有康復(fù)專業(yè)，因此對(duì)患者康復(fù)有天然的保障。鑒于康復(fù)對(duì)骨科患者的重要意義，北醫(yī)三院骨科康復(fù)方向的康復(fù)技師常年在骨科病房工作，堅(jiān)持了骨科康復(fù)一體化治療理念，所有患者均被納入其管理。

三是醫(yī)生要懂康復(fù)?？祻?fù)的決定性因素是手術(shù)決策，而非康復(fù)醫(yī)師。醫(yī)生懂康復(fù)，在選擇手術(shù)方式時(shí)就會(huì)考慮到康復(fù)——微創(chuàng)、無痛等減少合并癥發(fā)生的手術(shù)方式無不是為了患者的快速康復(fù)。

DRG付費(fèi)時(shí)代，按路徑、規(guī)范、指南開展診療服務(wù)已是必然選擇。對(duì)北醫(yī)三院而言，很早就參與了北京市DRG付費(fèi)試點(diǎn)工作，將醫(yī)療質(zhì)量安全和控費(fèi)結(jié)合得比較好，在北京市公布的DRG排名中，北醫(yī)三院骨科位列第一?！暗窃趺醋龅酶靡彩翘魬?zhàn)，要探索更好的方法和路徑，在充分保障患者優(yōu)質(zhì)治療的前提下，合理控制醫(yī)療費(fèi)用的增長?！蓖踅∪f。