薛蔚：博通精專，省察明辨

文/本刊記者 曹凱

日間手術(shù)發(fā)展，不單單是管理制度、服務(wù)流程的優(yōu)化，更需要臨床新技術(shù)的支撐。

“醫(yī)學(xué)教育如今屬于‘大教育’，不單單是傳統(tǒng)的學(xué)歷教育，還包括內(nèi)涵豐富的畢業(yè)后教育，覆蓋面不斷擴(kuò)大。醫(yī)學(xué)教育的目的，始終是培養(yǎng)均質(zhì)化的醫(yī)學(xué)人才，提升醫(yī)療行業(yè)的規(guī)范化?！?/p>

2021年初，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（以下簡稱“仁濟(jì)醫(yī)院”）泌尿科主任薛蔚教授，出任醫(yī)院副院長，分管醫(yī)院教學(xué)科研事務(wù)。1994年進(jìn)入醫(yī)院工作，成為國內(nèi)知名的泌尿科醫(yī)學(xué)專家，如今將開啟一段全新的職業(yè)歷程。

泌尿醫(yī)學(xué)專家的煉成

因?yàn)槟赣H從醫(yī)，薛蔚在家庭熏陶下很早就樹立起從醫(yī)的志愿?！斑x擇從醫(yī)，并非單純是救死扶傷的道德感召力，我自己很早就認(rèn)可醫(yī)生這一職業(yè)的社會價值”。

1994年大學(xué)畢業(yè)分配進(jìn)仁濟(jì)醫(yī)院，最終選擇泌尿科，則有點(diǎn)偶然。“畢業(yè)分配時，我不是分到泌尿科；報到的時候，醫(yī)院讓我去泌尿科。進(jìn)了泌尿科，就是泌尿科選擇了我，也就在泌尿科一直堅持到現(xiàn)在”。

90年代，國內(nèi)大部分醫(yī)院的科室管理模式，注重階層性，講究論資排輩。當(dāng)時，大部分醫(yī)院的科室亞專業(yè)組比較少，每組僅有一兩位主任醫(yī)師。主任醫(yī)師上手術(shù)，固定帶上一位副主任醫(yī)師；最多再帶上一位主治醫(yī)師，或者帶上一位進(jìn)修醫(yī)師。薛蔚指出：“歐洲國家的醫(yī)院，如今依然采取垂直管理模式。在這一模式下，剛剛畢業(yè)的住院醫(yī)師，要等好多年時間才能上手術(shù)臺。由于成長歷程漫長，年輕醫(yī)師的職業(yè)壓力非常大?！?/p>

剛進(jìn)科室，科內(nèi)僅有2個專業(yè)組，原本也采用前述管理模式。不過，由于跟國際接軌，當(dāng)時醫(yī)院管理者和醫(yī)生逐漸接觸到歐美國家的臨床理念和管理模式，醫(yī)院發(fā)展進(jìn)入轉(zhuǎn)型探索期。當(dāng)時，仁濟(jì)醫(yī)院鼓勵培養(yǎng)新人，泌尿科也銳意創(chuàng)新，希望給新進(jìn)住院醫(yī)師更多機(jī)會。1996年起，薛蔚就開始建立尿動力學(xué)的檢查診斷常規(guī)，開設(shè)排尿功能障礙專病門診。

20世紀(jì)90年代中后期，仁濟(jì)醫(yī)院逐漸引入扁平化管理，以專病診療能力建設(shè)為抓手，在科室內(nèi)部孵化出更多的亞專業(yè)組。到了2000年，這一管理模式基本確定下來，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的副主任醫(yī)師、高年資主診醫(yī)生，就能支撐起一個亞專業(yè)組?！翱剖夜芾砟Ｊ降霓D(zhuǎn)換，大大激發(fā)出年輕醫(yī)生的動力，鼓勵大家忘我工作”。

經(jīng)過20多年探索，薛蔚指出，“泌尿科八九十位醫(yī)生，已經(jīng)細(xì)分為10個專業(yè)組”。

而且，到了21世紀(jì)初，經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展，患者醫(yī)療需求逐步釋放，醫(yī)院床位有限，運(yùn)轉(zhuǎn)效率必須提升?！懊谀蚩瞥掷m(xù)優(yōu)化管理制度和服務(wù)流程，將術(shù)前等候時間從5天壓縮到2天，最后到1天”。同時，仁濟(jì)泌尿科持續(xù)引入臨床新技術(shù)，尤其是微創(chuàng)技術(shù)，在確保醫(yī)療質(zhì)量和患者安全的同時，進(jìn)一步提升科室運(yùn)行效率。這一時期，薛蔚自己在國內(nèi)率先開展了經(jīng)皮腎鏡、輸尿管軟鏡等一系列具有特色的微創(chuàng)手術(shù)。

由于技術(shù)提升和流程優(yōu)化，日間手術(shù)理念逐步在仁濟(jì)醫(yī)院泌尿科落地。上海首個獨(dú)立日間病房，2008年落地泌尿科。經(jīng)過十多年的沉淀，日間手術(shù)成為仁濟(jì)醫(yī)院泌尿科的常規(guī)服務(wù)模式，占科室手術(shù)量七成左右。正是得益于日間手術(shù)推開，仁濟(jì)泌尿科在床位略多于100張的情況下，一年完成近2萬例手術(shù)，平均住院日也控制在1.8天左右。

回顧日間手術(shù)探索過程，薛蔚強(qiáng)調(diào)，日間病房建設(shè)發(fā)展，不單單是管理制度、服務(wù)流程的優(yōu)化，更需要臨床新技術(shù)的關(guān)鍵支撐。“如果患者術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險高，48小時就沒法出院。否則就是不負(fù)責(zé)任。單純管理、流程優(yōu)化不足以改變這一大前提。比如，腎癌、前列腺增生等泌尿外科手術(shù)中，使用傳統(tǒng)電切術(shù)，創(chuàng)口出血量大，讓患者48小時出院是不負(fù)責(zé)任?，F(xiàn)在，使用激光腕除手術(shù)，創(chuàng)口出血量非常少，術(shù)后并發(fā)癥少；術(shù)后兩三個小時，尿液就會清澈，患者也能下床；術(shù)后第二天患者就能出院?！?/p>

醫(yī)院管理素養(yǎng)的育成

不同國家醫(yī)院管理者培養(yǎng)模式，完全不一樣。在中國模式之下，醫(yī)院管理者普遍是醫(yī)學(xué)專業(yè)出身，管理素養(yǎng)養(yǎng)成也都來源于臨床實(shí)踐中的經(jīng)驗(yàn)積淀。

2016年出任泌尿科主任之前，薛蔚教授就已經(jīng)成長為科室骨干并已出任副主任數(shù)年，逐漸養(yǎng)成對管理工作的敏感性。

即使2013年在美國MD安德森癌癥中心訪學(xué)期間，除了緊盯美國臨床技術(shù)進(jìn)展，他就特別留意美國醫(yī)院泌尿中心的管理經(jīng)驗(yàn)。“我當(dāng)時走訪了美國排名前五的泌尿中心，留心觀察美國的科室管理模式和管理架構(gòu)。由于國情不同，我們無法照搬別人的管理模式和架構(gòu)，但是在相通問題上的決策經(jīng)驗(yàn)和解決方案，是能夠?qū)φ战梃b的?！?/p>

“美國醫(yī)院臨床、科研崗位分流，臨床醫(yī)生與科學(xué)家分工明確。臨床醫(yī)生關(guān)注醫(yī)療，科研則以臨床科研為主；科學(xué)家關(guān)注基礎(chǔ)科研。長期來看，國內(nèi)也應(yīng)該逐步轉(zhuǎn)型，將臨床服務(wù)、臨床科研、基礎(chǔ)研究的分工進(jìn)一步理順”。薛蔚教授的這一觀察，也是當(dāng)前公立醫(yī)院人事制度改革中的一個關(guān)鍵問題。

同時，他特別提及，當(dāng)年走訪美國主要泌尿中心時，發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)院直接設(shè)置“經(jīng)理”職位，關(guān)注科室運(yùn)營管理、經(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)分析、人力資源配置等，與科室主任一起服務(wù)科室。對這一問題的關(guān)注，正可謂管理者的業(yè)務(wù)敏感性。講究公益性的公立醫(yī)院，也需要明明白白“算賬”。就在2020年6月，國家衛(wèi)生健康委推出為期一年的“經(jīng)濟(jì)管理年”活動，鼓勵公立醫(yī)院設(shè)置科室運(yùn)營專員，加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)管理。

盡管升任副院長，薛蔚教授告訴《中國醫(yī)院院長》，未來一個階段工作重心還是在做強(qiáng)泌尿科。

首先，在持續(xù)多年的專業(yè)分化之后，科室未來應(yīng)該適當(dāng)注重服務(wù)整合，規(guī)避過度細(xì)分的問題。

其次，“在泌尿系統(tǒng)疾病中，科室今后要關(guān)注少見病、罕見病診療”。這一類疾病的發(fā)病率低，患者分散在不同醫(yī)院，診療缺乏規(guī)模效應(yīng)。薛蔚指出，“大型醫(yī)學(xué)中心要關(guān)注這類疾病，將患者適度集中，有利于加深對于疾病的認(rèn)知，也更有利于患者診療”。

最后，泌尿科急診患者一旦發(fā)病，來勢洶洶，臨床診療挑戰(zhàn)比較大，在國際上也沒有形成較好的泌尿科急診管理模式。薛蔚指出，“我們希望能夠跟長三甲江浙滬一帶的醫(yī)院協(xié)同，搭建泌尿科急診網(wǎng)絡(luò)，探索建設(shè)分工協(xié)作、高效運(yùn)行的泌尿科急診管理模式，帶動整個區(qū)域的急診救治與管理”。

“我們科室現(xiàn)在需要突破的方面還有很多，診療模式和服務(wù)流程還需要繼續(xù)優(yōu)化，遠(yuǎn)未達(dá)到理想的層次”。

在持續(xù)做強(qiáng)仁濟(jì)泌尿科的同時，薛蔚還希望通過專科聯(lián)盟促進(jìn)區(qū)域協(xié)同，推進(jìn)分級診療、精準(zhǔn)預(yù)約體系建設(shè)，以提升區(qū)域服務(wù)體系運(yùn)行效率。這一變革的實(shí)現(xiàn)，需要醫(yī)療服務(wù)體系重構(gòu)、醫(yī)學(xué)教育均質(zhì)化、患者教育等多方面配套，更需要時間積累。

薛蔚特別指出，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)運(yùn)用能夠加速這一變革的實(shí)現(xiàn)。醫(yī)生出診，當(dāng)下依然是在特定地點(diǎn)特定時間，集中接診患者。在區(qū)域?qū)？坡?lián)盟基礎(chǔ)上，部分診療服務(wù)可以轉(zhuǎn)移到互聯(lián)網(wǎng)，將醫(yī)生的碎片化時間利用起來，探索患者的精準(zhǔn)預(yù)約，尤其是針對跨區(qū)域就診患者。

就在2020年12月底，仁濟(jì)醫(yī)院泌尿科發(fā)起建立長三角泌尿?qū)？坡?lián)盟，以重點(diǎn)病種的規(guī)范化診治為抓手，以精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)、智慧醫(yī)學(xué)和遠(yuǎn)程醫(yī)療的臨床推廣應(yīng)用為目標(biāo)，希望為區(qū)域診療服務(wù)一體化作出貢獻(xiàn)。