日間手術(shù)延期恢復(fù)模式下完全腹膜外與經(jīng)腹腹膜前疝修補術(shù)在老年腹股溝疝中的應(yīng)用

馮 偉，汪啟樂，王 盛，侍繼東，林 斌

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷醫(yī)院肝膽胰外科，江蘇 宿遷，223800)

腹股溝疝是腹部外科常見病、多發(fā)病，我國目前的手術(shù)量約為150萬例/年，且以老年男性居多[1]。腹股溝疝的日間手術(shù)具有縮短住院時間、降低費用、加速康復(fù)、提高醫(yī)療資源利用率的優(yōu)勢。但由于受現(xiàn)有醫(yī)保政策及患者自身情況等多種因素影響，現(xiàn)階段對于老年腹股溝疝患者我院多采用住院治療留夜觀察至次日出院的“日間手術(shù)延期恢復(fù)”模式。在該模式下，腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)與開放腹股溝疝修補術(shù)相比，具有創(chuàng)傷更小、疼痛更輕、康復(fù)更快的優(yōu)點，逐漸成為日間手術(shù)延期恢復(fù)模式下的主流術(shù)式，其中主要包括全腹膜外疝修補術(shù)(totally extraperitoneal，TEP)與經(jīng)腹腹膜前疝修補術(shù)(transabdominal preperitoneal，TAPP)，本研究旨在對兩種術(shù)式治療老年腹股溝疝的臨床效果進行對比分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月至2020年1月在我院行腹腔鏡腹股溝疝無張力修補術(shù)治療的94例老年腹股溝疝患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲；(2)身體健康狀況能耐受全麻，ASAⅠ～Ⅱ級；(3)無明顯心、肺、肝、腎等臟器功能不全；(4)無凝血異常性疾?。?5)術(shù)前能暫?？诜鼓幬?；(6)無導(dǎo)致持續(xù)腹壓增高的疾病，如便秘、前列腺肥大等；(7)無下腹部手術(shù)史包括疝手術(shù)史；(8)本人及家屬愿意接受日間延期恢復(fù)手術(shù)模式，能接受恢復(fù)指導(dǎo)并及時聯(lián)系。經(jīng)患者及家屬簽訂知情同意書并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)后，均采取日間手術(shù)延期恢復(fù)模式進行管理，按手術(shù)方式分為TEP組(n=40)與TAPP組(n=54)。其中TEP組男37例，女3例，平均(70.4±9.5)歲；TAPP組男44例，女10例，平均(73.6±11.1)歲。TEP組斜疝34例，直疝5例，股疝1例；TAPP組斜疝42例，直疝8例，股疝4例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 采用氣管插管(含喉罩)全身麻醉，患者取頭低足高仰臥位。術(shù)前在擬穿刺部位局部皮下羅哌卡因分別浸潤阻滯，兩組均在關(guān)閉切口前于各穿刺孔筋膜下羅哌卡因浸潤阻滯。TEP組：平臍外側(cè)緣做10 mm縱行切口達腹直肌前鞘，剪開腹直肌前鞘，將腹直肌纖維邊緣向外側(cè)牽拉暴露后鞘，沿后鞘穿刺10 mm Trocar，建立CO2氣腹，直視鏡推法沿腹橫筋膜前后兩層之間直達恥骨聯(lián)合，分別在臍與恥骨聯(lián)合正中連線約上下各1/3處穿刺5 mm Trocar。電凝鉤進一步擴展腹膜前Retzius間隙，充分顯露恥骨結(jié)節(jié)、恥骨梳韌帶，顯露腹壁下動脈，在腹壁下動脈外側(cè)輕柔推開覆蓋在聯(lián)合肌腱上的腹橫筋膜與腹膜之間的Bogros間隙，并盡量拓展此間隙。如果證實為直疝，剝離疝囊后直接回納；如為斜疝，則需打開精索內(nèi)筋膜尋及疝囊，緊貼疝囊壁將疝囊與精索血管、輸精管仔細剝離，至輸精管去腹膜化約6 cm、精索血管去腹膜化約8 cm。經(jīng)臍部置入15 cm×9 cm聚酯/聚乳酸自固定補片，外側(cè)達髂前上棘水平，內(nèi)側(cè)覆蓋恥骨聯(lián)合，下緣內(nèi)側(cè)覆蓋恥骨梳韌帶下2 cm，下緣外側(cè)不超過腹膜返折線，上緣覆蓋至聯(lián)合肌腱弓上。補片放置平整無卷曲，完整覆蓋整個肌恥骨孔后輕壓固定牢靠后，直視下解除氣腹，確保補片無移位，并被腹膜覆蓋后結(jié)束手術(shù)。TAPP組：臍孔部位穿刺10 mm Trocar，建立CO2氣腹，壓力維持在13 mmHg，分別于側(cè)腹直肌外側(cè)臍水平偏下、患側(cè)腹直肌外側(cè)平臍穿刺5 mm Trocar。探查疝類型及是否為雙側(cè)疝，在疝缺損上緣距疝環(huán)邊緣2～3 cm處自臍內(nèi)側(cè)皺襞至髂前上棘弧形切開腹膜，游離腹膜瓣分離腹膜前間隙，剝離疝囊后向內(nèi)側(cè)分離進入Retzius間隙，暴露出恥骨聯(lián)合及恥骨梳韌帶，向外側(cè)分離Bogros間隙，小的疝囊完全剝離后還納腹腔，大的斜疝疝囊可予以近端結(jié)扎后離斷遠端曠置。處理精索血管、輸精管及放置補片與TEP組相同,倒刺線連續(xù)關(guān)閉切開的腹膜瓣，檢查無腹腔臟器損傷，結(jié)束手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)及術(shù)后處理 記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量。術(shù)后患者安返病房均予以吸氧、心電監(jiān)測6 h，鼓勵早期下床，護士根據(jù)疼痛評估予以口服COX-2抑制劑(艾瑞昔布)對癥止痛治療，記錄術(shù)后6 h、12 h、24 h疼痛評分，以視覺模擬評分法作為評估標(biāo)準(zhǔn)，分值0～10分，0分無痛，10分劇痛。同時記錄術(shù)后腹脹、尿儲留等并發(fā)癥情況。次日根據(jù)麻醉評估結(jié)果兩組均按預(yù)定時間出院。術(shù)后電話隨訪半年，觀察慢性疼痛、感覺異常及復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié) 果

兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后治療費用差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后嘔吐、尿潴留發(fā)生率差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，TEP組術(shù)后腹脹發(fā)生率低于TAPP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后早期疼痛方面，術(shù)后6 h疼痛評分兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義；12 h、24 h時，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義，TEP組術(shù)后疼痛程度與持續(xù)時間少于TAPP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1～表3。兩組術(shù)后6個月隨訪，均無明顯慢性疼痛、感覺異常及復(fù)發(fā)病例，目前均繼續(xù)隨訪中。

表1 兩組患者手術(shù)情況的比較

表2 兩組患者疼痛評分的比較

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較(n)

3 討 論

腹股溝疝是腹部外科常見病、多發(fā)病，每年世界范圍內(nèi)約行2 000萬例/次腹股溝疝修補術(shù)，我國目前的手術(shù)量約為150萬例/年，且以老年男性居多[1]。由于手術(shù)是唯一治愈腹股溝疝的方式，隨著麻醉、護理等多學(xué)科的發(fā)展，圍繞腹股溝疝的手術(shù)治療及圍術(shù)期管理取得巨大進步，并逐步形成一系列規(guī)范[2]。隨著日間手術(shù)概念的提出[3]，腹股溝疝的手術(shù)治療也逐漸納入日間手術(shù)的范疇，并取得了滿意的成果[4]，至2018年全國每年施行腹股溝疝日間手術(shù)的數(shù)量在所有日間手術(shù)中居第2位[5]。

筆者團隊3年前開始嘗試在小兒疝的治療中采取腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù),病房設(shè)立相對獨立護理單元的日間(24 h)手術(shù)管理模式。由于小兒疝的腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)簡單、手術(shù)時間短，術(shù)后患兒疼痛不明顯、針對患兒采取的麻醉代謝快、術(shù)后恢復(fù)迅速、無需輸液、利于護理等優(yōu)勢，可大大縮短術(shù)后住院時間，降低醫(yī)療費用，有效提高醫(yī)療資源利用率，與國際、國內(nèi)的多項研究結(jié)果吻合[6-7]。但隨后開展的成人疝尤其老年患者日間手術(shù)嘗試中卻不得不面對老年患者體質(zhì)與心理差距大、合并癥多等導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)延遲、并發(fā)癥發(fā)生率增加的問題，對手術(shù)、麻醉及護理圍術(shù)期的管理均提出了更高的要求。中國日間手術(shù)合作聯(lián)盟關(guān)于中國日間手術(shù)的定義是患者于24 h內(nèi)入、出院完成的手術(shù)或操作，并補充說明日間手術(shù)是對患者有計劃地進行手術(shù)與操作，住院延期患者指由于病情需要延期住院最長時間≤48 h[8]。由于受現(xiàn)有醫(yī)保報銷政策、醫(yī)院手術(shù)室安排及患者自身等多因素影響，筆者所在醫(yī)院現(xiàn)階段對于老年腹股溝疝患者按照《腹股溝疝日間手術(shù)規(guī)范化流程專家共識(2019版)》的標(biāo)準(zhǔn)化流程指導(dǎo)[9]，結(jié)合本院設(shè)置與流程管理，逐步開展在醫(yī)院內(nèi)治療并留夜觀察次日出院的“日間手術(shù)延期恢復(fù)”模式。在該模式下腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)包括TEP與TAPP，由于可顯著降低切口疼痛對術(shù)后恢復(fù)的影響，較開腹腹股溝疝修補術(shù)具有創(chuàng)傷更小、疼痛更輕、康復(fù)更快的優(yōu)勢，逐漸成為日間手術(shù)延期恢復(fù)模式下的主流術(shù)式。

有研究顯示，年齡≥60歲是腹腔鏡疝修補術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素[10]，因此對于采取日間手術(shù)延期恢復(fù)模式管理的老年腹股溝疝患者需進行嚴格的入組控制。本研究中，兩組均在多學(xué)科團隊管理下順利完成日間手術(shù)延期恢復(fù)模式，并順利出院，表明不論TEP抑或TAPP均較傳統(tǒng)開腹腹股溝疝修補術(shù)具有一定的加速康復(fù)的優(yōu)勢。但TEP與TAPP作為日間手術(shù)延期恢復(fù)模式下的手術(shù)治療方式，由于路徑、空間不同而各具優(yōu)缺點。TAPP操作空間大，解剖標(biāo)志清晰、技術(shù)較容易掌握，更利于觀察對側(cè)尤其對側(cè)隱匿疝。但我們在實踐中發(fā)現(xiàn)部分老年腹股溝疝患者在TAPP游離腹膜瓣時由于結(jié)締組織疏松，腹橫筋膜薄弱明顯，腹膜菲薄，在牽拉、縫合過程中極易撕裂。TEP手術(shù)操作空間較狹小，由于操作不進入腹膜腔，對腹腔內(nèi)器官干擾小，還能避免腹腔內(nèi)臟器損傷、術(shù)后戳孔疝等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，但對術(shù)者操作技巧、手術(shù)團隊配合程度等各方面的要求均較高，學(xué)習(xí)曲線也較長。實際上在度過學(xué)習(xí)曲線后，熟練的術(shù)者采取何種手術(shù)方式并無明顯差異。本研究中，兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后治療費用差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這與文獻報道的結(jié)果相同[11]。術(shù)后早期疼痛方面，術(shù)后6 h內(nèi)，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，應(yīng)與局部切口羅哌卡因浸潤減輕了背根神經(jīng)元的過度興奮，抑制痛覺過敏從而推遲術(shù)后早期疼痛的發(fā)作有關(guān)[12]；術(shù)后12 h、24 h時，兩組雖然均具有疼痛較輕的優(yōu)勢，但TEP的疼痛改善效果更快，與TAPP組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)后嘔吐、尿潴留發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但TEP組術(shù)后腹脹發(fā)生率低于TAPP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，應(yīng)該與腹腔干擾、腹膜牽張刺激有關(guān)。從客觀上證實TEP較TAPP在日間手術(shù)延期恢復(fù)模式下對老年腹股溝疝患者具有更好的適應(yīng)性。

本研究結(jié)果顯示，TEP與TAPP治療老年腹股溝疝均具有安全、創(chuàng)傷輕、康復(fù)快的優(yōu)勢，但TEP由于減少了對腹腔臟器的干擾，更利于加速康復(fù)，在降低術(shù)后疼痛、并發(fā)癥發(fā)生率方面更利于日間手術(shù)延期恢復(fù)模式下開展。通過兩組老年腹股溝疝患者的觀察，腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)不論TEP抑或TAPP均未出現(xiàn)近遠期慢性疼痛與復(fù)發(fā)，考慮與采用無需釘合的自固定補片完全覆蓋恥骨肌孔有關(guān)[13-14]，長期影響尚待隨訪觀察。