腹腔鏡腹股溝韌帶懸吊術(shù)與腹腔鏡骶骨固定術(shù)治療重度盆腔器官脫垂的療效分析

舒慧敏，丁 慧，關(guān)小紅，李春波，趙 棟，戴志遠

(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海，200129；2.同濟大學(xué)附屬第一婦嬰保健院婦科)

盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse，POP)以陰道塊物脫出、脫出物潰瘍、性生活困難為主要表現(xiàn)，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[1]。據(jù)統(tǒng)計，成年女性一生中患POP的概率為12.6%，其風(fēng)險隨年齡增長而增加[2]。在50～79歲的婦女中約40%呈現(xiàn)出不同程度的POP癥狀[3]。對于重度POP患者，最理想的治療方案為手術(shù)治療。腹腔鏡骶骨固定術(shù)(laparoscopic sacrocolpopexy，LSC)被認為是治療以中盆腔為主同時合并陰道前后壁膨出患者的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[4]，通過網(wǎng)片將子宮或陰道頂端與骶骨前縱韌帶橋連接，修復(fù)頂端脫垂，同時可兼顧修復(fù)陰道前、后壁膨出。但由于LSC為Ⅳ級復(fù)雜腔鏡操作，手術(shù)難度大，操作時間長，成為限制其發(fā)展的主要因素[5]。結(jié)合以網(wǎng)片作為“橋梁”為基礎(chǔ)的骶骨固定術(shù)的原理，本課題組提出了腹腔鏡腹股溝韌帶懸吊術(shù)(laparoscopic inguinal ligament suspension，LILS)，將網(wǎng)片一端與脫垂的陰道頂端固定，網(wǎng)片沿圓韌帶于腹膜外走行，以腹股溝韌帶為著力點，另一端固定在腹股溝韌帶靠近髂前上棘處，從而達到修復(fù)POP的目的[6-7]。本研究回顧分析2016～2018年行LILS或LSC的88例重度以中盆腔脫垂為主的POP患者，探討LILS的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2016年1月至2018年12月在同濟大學(xué)附屬第一婦嬰保健院因重度中盆腔脫垂行LILS的42例患者(LILS組)與46例行LSC患者(LSC組)的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)盆腔器官脫垂定量分度法(pelvic organ prolapse quantitation,POP-Q)診斷為Ⅲ～Ⅳ度中盆腔脫垂；(2)年齡≤60歲的絕經(jīng)患者，有手術(shù)要求且有性生活；(3)無嚴重內(nèi)科疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)泌尿生殖系統(tǒng)急性感染期；(2)惡性腫瘤、嚴重內(nèi)外科疾病不適宜手術(shù)；(3)有腹腔鏡手術(shù)禁忌；(4)資料不完整。LILS已獲得醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者均于充分知情后簽署相應(yīng)的知情同意書。88例患者中盆底缺陷≥Ⅲ度，其中69例(78.4%)存在Ⅲ度以上前盆腔缺陷，28例(31.8%)存在Ⅲ度以上后盆腔缺陷，見表1。兩組患者年齡、體重指數(shù)、孕產(chǎn)次等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表1 兩組患者POP定量分度情況[n(%)]

表2 兩組患者臨床資料的比較

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備與評估 根據(jù)病史、臨床癥狀結(jié)合壓力試驗、尿墊試驗及復(fù)位子宮后尿動力學(xué)分析判斷有無隱匿性尿失禁。液基細胞學(xué)及HPV檢查排除宮頸病變；超聲檢查排除宮腔、宮體及附件病變。術(shù)前充分告知病情及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，尤其脫垂復(fù)發(fā)及網(wǎng)片相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)前常規(guī)行腸道準(zhǔn)備。

1.3 手術(shù)方法 均采用全身麻醉，患者取膀胱截石位及頭低臀高位，臍孔穿刺10 mm Trocar，置入0°腹腔鏡，下腹部做3個5 mm操作孔，先行腹腔鏡全子宮切除術(shù)。(1)LILS：自裁剪聚丙烯網(wǎng)片成“+”字形(圖1)。分離膀胱陰道間隙與直腸陰道間隙，根據(jù)陰道前后壁脫垂程度調(diào)整網(wǎng)片長度，將網(wǎng)片底部以2-0不可吸收線間斷縫合3～4針至陰道穹隆端。然后將網(wǎng)片短臂分別縫合至陰道前后壁。縫合時注意不能穿透陰道前后壁黏膜。如伴有陰道前、后壁脫垂，網(wǎng)片短臂在陰道前壁可延伸至陰道橫溝水平，陰道后壁可延伸至距會陰體上方2 cm處縫合固定在肛提肌筋膜上。于腹腔外按壓髂前上棘前方1～2 cm定位腹股溝韌帶的端點，從而確定腹股溝韌帶上的懸吊點。打開腹股溝側(cè)腹部腹膜，充分暴露腹股溝韌帶及筋膜。將網(wǎng)片長臂于側(cè)腹壁腹膜外沿圓韌帶方向拉出到達股管，繼而沿腹膜外通道到達腹股溝韌帶懸吊點。網(wǎng)片長臂用不可吸收縫線于腹股溝韌帶上縫合兩針。對側(cè)采用相同方法。2-0號可吸收線縫合關(guān)閉腹股溝區(qū)及盆底腹膜，使網(wǎng)片置于腹膜外，見圖1～圖6。(2)LSC：自裁剪聚丙烯網(wǎng)片成“Y”形，短臂前端固定于陰道前壁，后端固定于陰道后壁，固定部位及方法同腹股溝韌帶懸吊術(shù)。長臂沿右側(cè)結(jié)腸旁間隙在腹膜下穿行至骶前(S1)，用不可吸收縫線無張力固定于骶前縱韌帶上兩針?？晌站€關(guān)閉腹膜，將網(wǎng)片包埋于腹膜后。

圖1 網(wǎng)片裁剪為“十”字形 圖2 縫合陰道殘端 圖3 固定陰道前壁網(wǎng)片

圖4 固定陰道后壁網(wǎng)片 圖5 網(wǎng)片固定于腹股溝韌帶 圖6 關(guān)閉腹膜

1.4 手術(shù)評價及隨訪 (1)術(shù)中評價指標(biāo)：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中并發(fā)癥(出血、損傷)等；(2)圍手術(shù)期評價指標(biāo)：術(shù)后病率、尿失禁或尿潴留等發(fā)生率；術(shù)后常規(guī)使用抗生素，陰道留置紗布48 h壓迫止血，留置尿管2 d，拔除尿管后超聲測定殘余尿，殘余尿量大于100 mL再次留置導(dǎo)尿管。(3)術(shù)后隨訪評價指標(biāo):術(shù)后6個月、12個月分別進行門診隨訪，此后每年常規(guī)門診或電話隨訪。以POP-Q評分作為器官脫垂的客觀評價指標(biāo)，<Ⅱ度為手術(shù)成功，半年內(nèi)出現(xiàn)≥Ⅱ度為手術(shù)失敗，半年以上出現(xiàn)≥Ⅱ度為脫垂復(fù)發(fā)[8]。主觀評價采用盆底疾病調(diào)查簡表(pelvic floor distress inventory-short form 20，PFDI-20) 評價患者生活質(zhì)量改善情況。采用盆腔器官脫垂尿失禁性生活問卷12(pelvic organ prolapse urinary incontinence sexual questionnaire-12，PISQ-12)評價患者性生活質(zhì)量。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；組間比較采用獨立樣本t檢驗。定性資料以百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。等級資料采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中及圍手術(shù)期情況 兩組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.192)，其中LILS組中前20例患者與剩余患者手術(shù)時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，20例手術(shù)后，手術(shù)時間顯著縮短；LSC組中前20例患者與剩余患者的手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.435)；兩組術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.057)。兩組術(shù)中均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后48 h拔導(dǎo)尿管，兩組均無尿潴留發(fā)生。見表3。

表3 兩組患者術(shù)中情況的比較

2.2 客觀療效評價 88例患者術(shù)后均完成至少1年的隨訪，POP-Q(Aa、Ba、C、Ap、Bp)指標(biāo)較術(shù)前明顯糾正。兩組術(shù)后陰裂長度均較術(shù)前縮短(LILS組P=0.002，LSC組P<0.001)；術(shù)后陰道長度均長于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。術(shù)后1年P(guān)OP-Q評分兩組間相比，LILS組較LSC組Aa點位置高(P=0.007)，LSC組較LILS組Ap位置高(P=0.006)，其余各指示點差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后POP-Q各指標(biāo)的比較

LILS組中1例復(fù)發(fā)(于陰道后壁)，客觀滿意率97.6%(41/42)，復(fù)發(fā)率2.4%(1/42)；LSC組中2例復(fù)發(fā)，均于陰道前壁，客觀滿意率95.7%(44/46)，復(fù)發(fā)率4.3%(2/46)。兩組中各有1例陰道頂端網(wǎng)片暴露，經(jīng)修剪掉暴露網(wǎng)片后創(chuàng)面愈合；各有2例術(shù)后出現(xiàn)壓力性尿失禁，癥狀輕，無特殊治療，隨訪中。

2.3 主觀療效評價 患者術(shù)后下腹墜脹等不適癥狀消失或減輕，LILS組1例患者術(shù)后腹股溝區(qū)不適，勞累后加重，休息后可緩解，不影響日常生活。LILS組術(shù)后1例陰道粘連，于陰道頂端，不影響性生活。術(shù)后兩組患者PFDI-20評分均下降，術(shù)后較術(shù)前癥狀顯著改善；兩組術(shù)后盆腔癥狀改善情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者手術(shù)半年后均恢復(fù)性生活，術(shù)后PISQ-12評分與術(shù)前相比升高，性生活質(zhì)量較術(shù)前顯著提高，兩組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后1年主觀滿意率分別為90.5%(38/42)與89.1%(41/46)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.835)。見表5。

續(xù)表4

表5 兩組患者手術(shù)前后主觀療效評價問卷評分的比較(分)

3 討 論

手術(shù)是治療重度POP的重要手段之一。在治療以中盆腔脫垂為主的重度POP的手術(shù)方法中，越來越多的證據(jù)提示陰道頂端(I水平)固定的重要性[9]。頂端固定常用的有骶骨固定、高位宮骶韌帶固定及骶棘韌帶固定等[10]。骶骨固定術(shù)利用網(wǎng)片將子宮或陰道頂端固定于骶前縱韌帶上，重建了陰道頂端的支持結(jié)構(gòu)，不僅能有效恢復(fù)陰道的正常解剖，而且還保留了患者陰道長度及陰道壁彈性，術(shù)后患者性生活滿意度較高，是目前公認的治療POP的“標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式，尤其適于有性生活需求的POP患者，遠期成功率可達74%～98%[11]。本研究中入組患者相對年輕[(56.1±4.5)歲與(54.6±4.2)歲]，手術(shù)前后均有性生活，LSC術(shù)后性生活滿意度(PISQ-12)顯著提高。

但LSC解剖難度大，骶前區(qū)解剖復(fù)雜，術(shù)中容易損傷輸尿管、骶前靜脈叢、髂靜脈及腸系膜。術(shù)中如出現(xiàn)骶前區(qū)出血，往往難以控制。此外，有生育要求、肥胖、多次盆腹部手術(shù)史、嚴重盆腹腔粘連更是骶骨固定術(shù)的禁忌證[4]。因為完成此手術(shù)需要熟練的腹腔鏡下縫合打結(jié)技術(shù)及對盆底、骶前區(qū)解剖的深刻認識，限制了此術(shù)式的廣泛應(yīng)用。因此LSC雖能有效治療重度POP，但因其手術(shù)難度大，操作時間長，學(xué)習(xí)曲線長，使其不易推廣。本研究結(jié)果也顯示，LSC組中前20例患者手術(shù)時間與20例后差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示需要更多的手術(shù)實踐提升手術(shù)操作的熟練程度[4]。

在此基礎(chǔ)上，我們提出了LILS[12-15]。腹股溝韌帶由腹外斜肌腱膜下緣向后卷曲增厚形成，是腹股溝區(qū)堅固的組織，可提供堅實的拉力，這提供了腹股溝韌帶懸吊術(shù)的生物力學(xué)依據(jù)。腹股溝韌帶可維持一定的張力，解剖學(xué)研究表明，位于髂前上棘2 cm區(qū)域的腹股溝韌帶張力最強[16]，因此我們選擇這一解剖位點作為懸吊點?？拷那吧霞母构蓽享g帶區(qū)域無大的血管及神經(jīng)通過[16]，分離、縫合時僅需避免損傷髂外血管，無腸管、輸尿管損傷風(fēng)險。LSC需暴露骶前區(qū)的前縱韌帶，打開側(cè)腹膜時常需撥開腸管，可能影響術(shù)后腸管功能。由于術(shù)后植入網(wǎng)片的攣縮，走行于后腹膜的網(wǎng)片縮短，可能影響腸管蠕動，導(dǎo)致術(shù)后排便困難等。而LILS的懸吊點在腹壁，可有效避免LSC潛在并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究中，術(shù)后1年LILS組客觀滿意率為97.6%(41/42)，復(fù)發(fā)率為2.4%(1/42)，主觀滿意率為90.5%(38/42)。主客觀滿意率尤其性生活滿意度與LSC組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，短期療效確定，且術(shù)后POP-Q評分Aa點LILS組較LSC組改善，而Ap點LSC組較LILS組改善，提示LILS對陰道前壁拉力較陰道后壁大，LSC對陰道后壁的拉力大于陰道前壁。經(jīng)過1年的隨訪，LILS組1例陰道后壁復(fù)發(fā)，LSC組2例陰道前壁復(fù)發(fā)，表明兩種術(shù)式的力學(xué)方向不同，也為我們根據(jù)脫垂類型選擇不同術(shù)式提供了依據(jù)。經(jīng)過20例LILS操作后，手術(shù)時間[(151.2±30.6)min vs.(116.4±11.8)min，P<0.001]較前縮短，LILS的學(xué)習(xí)曲線短于LSC，便于推廣應(yīng)用。

LILS雖然降低了懸吊點的解剖難度，但仍是復(fù)雜的腹腔鏡操作，要求操作者能熟練完成腹腔鏡全子宮切除術(shù)、腹膜外手術(shù)操作，并具備熟練的縫合技術(shù)。本研究結(jié)果表明，與LSC相比，LILS術(shù)后短期主、客觀療效相近，但由于手術(shù)操作區(qū)域無大血管、神經(jīng)、輸尿管、腸管，降低了解剖難度，使學(xué)習(xí)曲線縮短，并且對于肥胖、有多次盆腹部手術(shù)史、嚴重盆腹腔粘連等LSC禁忌證的患者仍可施術(shù)，可作為LSC的補充術(shù)式。但由于本研究隨訪時間短，術(shù)后遠期解剖恢復(fù)療效尚需進一步隨訪觀察。

綜上所述，LILS可改善POP患者的生活質(zhì)量，對性生活的改善也有積極作用，近期治療效果滿意。與LSC相比，LILS解剖難度降低，學(xué)習(xí)曲線短，易于推廣，可作為治療重度POP的備選術(shù)式，但長期療效尚需進一步隨訪研究。