腹腔鏡下膀胱瓣修補(bǔ)全子宮切除術(shù)后膀胱陰道瘺3例報(bào)告

青島市即墨區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科 徐友濤

青島市城陽(yáng)區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科 宋春景

2018年3月至2020年6月青島市即墨區(qū)人民醫(yī)院共收治3例因婦產(chǎn)科手術(shù)損傷導(dǎo)致的膀胱陰道瘺的患者，均行腹腔鏡下膀胱瓣膀胱陰道瘺修補(bǔ)術(shù)。患者31～55歲，病程1～3個(gè)月，3例患者入院主訴均為陰道不自主漏液，入院后常規(guī)進(jìn)行陰道美藍(lán)試驗(yàn)，3例患者陰道美藍(lán)試驗(yàn)均為陽(yáng)性?；颊呔徐o脈腎盂造影，證實(shí)為膀胱陰道瘺，腎盂輸尿管顯影未見異常。術(shù)前均行膀胱鏡檢查，瘺口均位于三角區(qū)；術(shù)前診斷均為膀胱陰道瘺。膀胱鏡檢查時(shí)行雙側(cè)輸尿管雙J管置入術(shù)，擇期行腹腔鏡下膀胱瓣膀胱陰道瘺修補(bǔ)術(shù)，探查瘺口位置及瘺口周圍解剖關(guān)系，仔細(xì)分離粘連，打開膀胱恥骨前間隙，充分游離膀胱頂壁及側(cè)壁，于膀胱頂壁偏左側(cè)全層剖開膀胱壁，直至瘺口位置，仔細(xì)分離瘺口周圍膀胱壁并清除必要的壞死組織，修剪瘺口瘢痕、修補(bǔ)陰道缺損，于膀胱右側(cè)頂側(cè)壁取合適膀胱瓣，保證膀胱瓣基部大于8 cm，膀胱瓣的長(zhǎng)度與基底寬度比不超過(guò)3∶1，2-0可吸收線間斷縫合修補(bǔ)膀胱瘺口，全程縫合過(guò)程中保持通暢無(wú)張力，切勿縫入雙J管。間斷縫合膀胱，恢復(fù)膀胱完整性，直視下留置尿管，美藍(lán)溶液充盈膀胱，無(wú)明顯漏尿。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，持續(xù)導(dǎo)尿大于兩周。3例患者均治愈出院，無(wú)明顯并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后1個(gè)月行膀胱造影，無(wú)明顯造影劑外滲，間斷夾閉導(dǎo)尿管進(jìn)膀胱功能鍛煉，當(dāng)膀胱容量達(dá)250 mL時(shí)拔除尿管，隨訪患者無(wú)明顯漏尿，自主排尿滿意。

討 論 膀胱陰道瘺是目前婦產(chǎn)科常見的醫(yī)源性疾病，系婦科手術(shù)損傷、產(chǎn)傷、婦科惡性腫瘤盆腔放療等所致，一直以來(lái)都是外科醫(yī)師比較棘手的問(wèn)題，一旦發(fā)生，會(huì)對(duì)患者的生活產(chǎn)生較嚴(yán)重的影響。Raassen等[1]的研究發(fā)現(xiàn)，約80.2%的膀胱陰道瘺與婦科手術(shù)有關(guān)，尤其容易發(fā)生在進(jìn)行全子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者[2]。與開腹手術(shù)相比,腹腔鏡手術(shù)治療婦科疾病具有明顯優(yōu)勢(shì)，但泌尿系統(tǒng)損傷的發(fā)生率有所提高，其中膀胱損傷率約為0.34%，主要發(fā)生在膀胱頂部、底部、膀胱三角部位，如處理不及時(shí)或不當(dāng)，會(huì)給患者造成很大損傷[3]。而在治療方面，腹腔鏡下膀胱修補(bǔ)術(shù)具有微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，患者更容易接受[4]。我院施行3例腹腔鏡下膀胱陰道瘺修補(bǔ)術(shù)，療效良好，患者均治愈。

一般認(rèn)為，供應(yīng)膀胱的動(dòng)脈包括：(1)膀胱上動(dòng)脈:通常分出兩三支供應(yīng)膀胱上外側(cè)面，還發(fā)出膀胱輸精管動(dòng)脈、輸尿管支供應(yīng)輸精管及輸尿管下段；(2)膀胱下動(dòng)脈:主要供應(yīng)膀胱下部、底部及近端尿道、前列腺;在女性，子宮、陰道動(dòng)脈也有分支供應(yīng)膀胱底；(3)直腸下動(dòng)脈的膀胱支:供應(yīng)膀胱后面及部分精囊腺；(4)閉孔動(dòng)脈的膀胱支；(5)子宮動(dòng)脈的膀胱支也供應(yīng)膀胱底。因此，膀胱的血供相當(dāng)豐富，并且隨著分支穿入膀胱壁及深層，各條血管之間形成良好的血管網(wǎng)絡(luò)。早在一百多年前，Boari就提出膀胱肌瓣輸尿管成形術(shù)用于修補(bǔ)下段輸尿管缺損的概念，并在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)方面獲得成功[5]。而在國(guó)內(nèi)，任選義等[6]的研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)器人輔助腹腔鏡膀胱陰道瘺修補(bǔ)術(shù)+膀胱全厚肌瓣填塞固定術(shù)在治療復(fù)雜性膀胱陰道瘺方面具有可操作性強(qiáng)、安全性好、療效可靠等特點(diǎn)，值得臨床推廣。本研究中結(jié)合膀胱的固有解剖特點(diǎn)及既往研究結(jié)果，選擇膀胱瓣作為膀胱陰道瘺的修補(bǔ)材料，3例患者均達(dá)到治愈效果。我們體會(huì)制定手術(shù)方案時(shí)：(1)充分分析患者既往治療過(guò)程及手術(shù)記錄，掌握病情；(2)結(jié)合患者造影及CT等檢查結(jié)果，根據(jù)患者膀胱鏡檢查所示的膀胱瘺口位置及與尿道內(nèi)口、輸尿管開口的位置關(guān)系，制定個(gè)性化的選擇方案。具體操作過(guò)程中，在膀胱瓣的選擇制作方面，應(yīng)充分考慮膀胱的血運(yùn)特點(diǎn)，膀胱瓣的制作應(yīng)注意以下要點(diǎn)：(1)膀胱肌瓣要求長(zhǎng)與基底的比不超過(guò)(2～3)∶1，筆者選擇膀胱瓣一般基底最寬達(dá)8 cm，長(zhǎng)度與基底比例不超過(guò)3∶1；(2)作上窄下寬的梯形皮瓣；(3)膀胱壁不宜過(guò)多游離，盡量確保膀胱肌瓣的血液供應(yīng)[7]。

雖然本研究中的3例患者手術(shù)效果滿意，但有關(guān)此術(shù)式的適應(yīng)證、禁忌證、膀胱瓣的制作等內(nèi)容需進(jìn)一步完善。