青島市即墨區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科 徐友濤
青島市城陽(yáng)區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科 宋春景
2018年3月至2020年6月青島市即墨區(qū)人民醫(yī)院共收治3例因婦產(chǎn)科手術(shù)損傷導(dǎo)致的膀胱陰道瘺的患者,均行腹腔鏡下膀胱瓣膀胱陰道瘺修補(bǔ)術(shù)?;颊?1~55歲,病程1~3個(gè)月,3例患者入院主訴均為陰道不自主漏液,入院后常規(guī)進(jìn)行陰道美藍(lán)試驗(yàn),3例患者陰道美藍(lán)試驗(yàn)均為陽(yáng)性?;颊呔徐o脈腎盂造影,證實(shí)為膀胱陰道瘺,腎盂輸尿管顯影未見(jiàn)異常。術(shù)前均行膀胱鏡檢查,瘺口均位于三角區(qū);術(shù)前診斷均為膀胱陰道瘺。膀胱鏡檢查時(shí)行雙側(cè)輸尿管雙J管置入術(shù),擇期行腹腔鏡下膀胱瓣膀胱陰道瘺修補(bǔ)術(shù),探查瘺口位置及瘺口周?chē)馄赎P(guān)系,仔細(xì)分離粘連,打開(kāi)膀胱恥骨前間隙,充分游離膀胱頂壁及側(cè)壁,于膀胱頂壁偏左側(cè)全層剖開(kāi)膀胱壁,直至瘺口位置,仔細(xì)分離瘺口周?chē)螂妆诓⑶宄匾膲乃澜M織,修剪瘺口瘢痕、修補(bǔ)陰道缺損,于膀胱右側(cè)頂側(cè)壁取合適膀胱瓣,保證膀胱瓣基部大于8 cm,膀胱瓣的長(zhǎng)度與基底寬度比不超過(guò)3∶1,2-0可吸收線(xiàn)間斷縫合修補(bǔ)膀胱瘺口,全程縫合過(guò)程中保持通暢無(wú)張力,切勿縫入雙J管。間斷縫合膀胱,恢復(fù)膀胱完整性,直視下留置尿管,美藍(lán)溶液充盈膀胱,無(wú)明顯漏尿。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染,持續(xù)導(dǎo)尿大于兩周。3例患者均治愈出院,無(wú)明顯并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后1個(gè)月行膀胱造影,無(wú)明顯造影劑外滲,間斷夾閉導(dǎo)尿管進(jìn)膀胱功能鍛煉,當(dāng)膀胱容量達(dá)250 mL時(shí)拔除尿管,隨訪(fǎng)患者無(wú)明顯漏尿,自主排尿滿(mǎn)意。
討 論 膀胱陰道瘺是目前婦產(chǎn)科常見(jiàn)的醫(yī)源性疾病,系婦科手術(shù)損傷、產(chǎn)傷、婦科惡性腫瘤盆腔放療等所致,一直以來(lái)都是外科醫(yī)師比較棘手的問(wèn)題,一旦發(fā)生,會(huì)對(duì)患者的生活產(chǎn)生較嚴(yán)重的影響。Raassen等[1]的研究發(fā)現(xiàn),約80.2%的膀胱陰道瘺與婦科手術(shù)有關(guān),尤其容易發(fā)生在進(jìn)行全子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者[2]。與開(kāi)腹手術(shù)相比,腹腔鏡手術(shù)治療婦科疾病具有明顯優(yōu)勢(shì),但泌尿系統(tǒng)損傷的發(fā)生率有所提高,其中膀胱損傷率約為0.34%,主要發(fā)生在膀胱頂部、底部、膀胱三角部位,如處理不及時(shí)或不當(dāng),會(huì)給患者造成很大損傷[3]。而在治療方面,腹腔鏡下膀胱修補(bǔ)術(shù)具有微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn),患者更容易接受[4]。我院施行3例腹腔鏡下膀胱陰道瘺修補(bǔ)術(shù),療效良好,患者均治愈。
一般認(rèn)為,供應(yīng)膀胱的動(dòng)脈包括:(1)膀胱上動(dòng)脈:通常分出兩三支供應(yīng)膀胱上外側(cè)面,還發(fā)出膀胱輸精管動(dòng)脈、輸尿管支供應(yīng)輸精管及輸尿管下段;(2)膀胱下動(dòng)脈:主要供應(yīng)膀胱下部、底部及近端尿道、前列腺;在女性,子宮、陰道動(dòng)脈也有分支供應(yīng)膀胱底;(3)直腸下動(dòng)脈的膀胱支:供應(yīng)膀胱后面及部分精囊腺;(4)閉孔動(dòng)脈的膀胱支;(5)子宮動(dòng)脈的膀胱支也供應(yīng)膀胱底。因此,膀胱的血供相當(dāng)豐富,并且隨著分支穿入膀胱壁及深層,各條血管之間形成良好的血管網(wǎng)絡(luò)。早在一百多年前,Boari就提出膀胱肌瓣輸尿管成形術(shù)用于修補(bǔ)下段輸尿管缺損的概念,并在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)方面獲得成功[5]。而在國(guó)內(nèi),任選義等[6]的研究發(fā)現(xiàn),機(jī)器人輔助腹腔鏡膀胱陰道瘺修補(bǔ)術(shù)+膀胱全厚肌瓣填塞固定術(shù)在治療復(fù)雜性膀胱陰道瘺方面具有可操作性強(qiáng)、安全性好、療效可靠等特點(diǎn),值得臨床推廣。本研究中結(jié)合膀胱的固有解剖特點(diǎn)及既往研究結(jié)果,選擇膀胱瓣作為膀胱陰道瘺的修補(bǔ)材料,3例患者均達(dá)到治愈效果。我們體會(huì)制定手術(shù)方案時(shí):(1)充分分析患者既往治療過(guò)程及手術(shù)記錄,掌握病情;(2)結(jié)合患者造影及CT等檢查結(jié)果,根據(jù)患者膀胱鏡檢查所示的膀胱瘺口位置及與尿道內(nèi)口、輸尿管開(kāi)口的位置關(guān)系,制定個(gè)性化的選擇方案。具體操作過(guò)程中,在膀胱瓣的選擇制作方面,應(yīng)充分考慮膀胱的血運(yùn)特點(diǎn),膀胱瓣的制作應(yīng)注意以下要點(diǎn):(1)膀胱肌瓣要求長(zhǎng)與基底的比不超過(guò)(2~3)∶1,筆者選擇膀胱瓣一般基底最寬達(dá)8 cm,長(zhǎng)度與基底比例不超過(guò)3∶1;(2)作上窄下寬的梯形皮瓣;(3)膀胱壁不宜過(guò)多游離,盡量確保膀胱肌瓣的血液供應(yīng)[7]。
雖然本研究中的3例患者手術(shù)效果滿(mǎn)意,但有關(guān)此術(shù)式的適應(yīng)證、禁忌證、膀胱瓣的制作等內(nèi)容需進(jìn)一步完善。