經(jīng)腹腔與腹膜后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)的療效分析(附50例報(bào)告)

應(yīng)兆鑫，王昌兵，顧 恒，丁云飛，李海浩，吳國(guó)龍

(聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇二醫(yī)院泌尿外科，安徽 蚌埠，233015)

腎臟囊性疾病是臨床常見病，包括單純性腎囊腫、多囊腎。需要外科處理的單純性腎囊腫經(jīng)典處理方法有經(jīng)皮囊腫穿刺硬化術(shù)、開放或腹腔鏡囊腫去頂減壓術(shù)，近年也有采用輸尿管軟鏡下囊腫激光切開內(nèi)引流術(shù)的報(bào)道。2015年1月至2019年12月我院為50例單純性腎囊腫患者行腹腔鏡囊腫去頂減壓術(shù)，分別采用經(jīng)腹腔入路與腹膜后入路，其中經(jīng)腹腔組20例、腹膜后組30例，觀察記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、引流管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間，比較兩種手術(shù)入路的優(yōu)缺點(diǎn)，并對(duì)入路選擇作一討論。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 50例患者術(shù)前均行泌尿系B超、中腹部CT平掃+增強(qiáng)明確診斷，了解腎囊腫具體位置、大小，患者均無(wú)明顯手術(shù)禁忌證。兩組患者臨床資料見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 手術(shù)方法 腹腔組：靜吸復(fù)合麻醉成功后，患者取70～90度健側(cè)臥位，腰部墊高，常規(guī)消毒鋪無(wú)菌單。患側(cè)臍上1～2 cm水平、腹直肌旁做1 cm切口，提起腹壁穿刺氣腹針建立氣腹，壓力維持在14 mmHg；拔除氣腹針，穿刺Trocar，置入腹腔鏡，直視下于患側(cè)腋前線肋緣下及髂前上棘內(nèi)上方穿刺Trocar并置入相應(yīng)器械。超聲刀切開囊腫表面后腹膜、腎前筋膜，貼囊壁充分游離囊腫，距腎實(shí)質(zhì)約0.5 cm環(huán)形切除囊壁。創(chuàng)面仔細(xì)止血，于結(jié)腸旁溝留置腹腔引流管，取出器械、拔除Trocar，逐層縫合切口。合并膽囊結(jié)石患者取健側(cè)60度側(cè)臥位，各穿刺孔均向中線偏移，囊腫去頂減壓后通過(guò)搖床使側(cè)臥角度減小，于劍突下建立操作孔，由術(shù)者繼續(xù)完成膽囊切除術(shù)(術(shù)者原為普通外科醫(yī)師)。雙側(cè)囊腫患者取仰臥位，鏡孔位于臍上，取劍突下、雙側(cè)上腹部操作孔，通過(guò)搖床改變體位。腹膜后組：靜吸復(fù)合麻醉成功后，患者取健側(cè)臥位，腰部墊高，搖起腰橋，常規(guī)消毒鋪無(wú)菌巾單。取患側(cè)腋后線肋緣下2 cm切口，切開皮膚、皮下，粗頭鉗經(jīng)肌肉、腰背筋膜插入腹膜后，撐開肌肉、腰背筋膜，內(nèi)推腹膜，制造腹膜后間隙，置入氣囊，注入氣體420～500 mL，擴(kuò)大腹膜后間隙。手指引導(dǎo)下分別于腋前線肋緣下、腋中線至腋前線之間髂嵴上穿刺5 mm、10 mm Trocar，建立CO2氣腹，壓力維持在14 mmHg。超聲刀縱行切開腹膜外脂肪，縱行切開側(cè)椎筋膜、腎后筋膜，切開背外側(cè)脂肪囊，根據(jù)CT指引尋及囊腫后貼囊壁充分游離囊腫，距腎實(shí)質(zhì)約0.5 cm環(huán)形切除囊壁。創(chuàng)面仔細(xì)止血，取出器械、拔除Trocar，腹膜后放置引流管，逐層縫合切口。合并輸尿管結(jié)石患者，術(shù)前留置導(dǎo)尿，囊腫去頂減壓后行輸尿管切開取石術(shù)，術(shù)中留置雙J管。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、引流管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。

2 結(jié) 果

2.1 臨床效果 兩組腹腔鏡手術(shù)均獲成功，術(shù)后無(wú)明顯并發(fā)癥發(fā)生。腹膜后組手術(shù)時(shí)間短于腹腔組(P<0.01)，出血量少于腹腔組(P<0.05)。兩組拔管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。兩組患者術(shù)后恢復(fù)良好，均未見不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

2.2 隨訪 兩組患者隨訪率均為100%，隨訪6～12個(gè)月。兩組患者術(shù)后均無(wú)囊腫復(fù)發(fā)，3例輸尿管切開取石者腎臟積水均減輕，無(wú)結(jié)石復(fù)發(fā)、輸尿管狹窄，2例膽囊切除者術(shù)后無(wú)膽漏、膽道出血及膽囊切除術(shù)后綜合征等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

隨著體檢的普及，腎囊腫檢出率越來(lái)越高。腎囊腫直徑較小時(shí)一般無(wú)明顯癥狀、體征，直徑較大時(shí)可壓迫腎盂、腎實(shí)質(zhì)，出現(xiàn)患側(cè)腰脹、腰痛，部分囊腫會(huì)并發(fā)感染、出血。對(duì)于直徑>4.0 cm的囊腫多需外科干預(yù)治療[1]。腎囊腫的常見處理方法有經(jīng)皮囊腫穿刺硬化術(shù)、開放或腹腔鏡囊腫去頂減壓術(shù)、輸尿管軟鏡下囊腫激光切開內(nèi)引流術(shù)。經(jīng)皮腎囊腫穿刺硬化術(shù)作為處理腎囊腫的經(jīng)典方式，因操作簡(jiǎn)便、費(fèi)用低曾一度被廣泛應(yīng)用，但目前研究證實(shí)其復(fù)發(fā)率高，而特殊位置的囊腫也會(huì)使得穿刺難度增大，靠近集合系統(tǒng)的囊腫穿刺時(shí)硬化劑的注入可能引起集合系統(tǒng)損傷，因此現(xiàn)已不作為首選治療方式[2-3]。相較經(jīng)皮腎囊腫穿刺硬化術(shù)，囊腫去頂減壓術(shù)成功率高，復(fù)發(fā)率低。開放手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后康復(fù)慢[4]。隨著腹腔鏡技術(shù)的日益成熟，腹腔鏡囊腫去頂減壓術(shù)因創(chuàng)傷小、康復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)已替代開放手術(shù)成為腎囊腫的首選治療方法[5-6]。目前部分學(xué)者開始嘗試行單孔腹腔鏡，常于臍部建立進(jìn)鏡通道，以單孔通道代替?zhèn)鹘y(tǒng)三孔通道，有切口單一、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)，可是由于囊腫位置、大小及術(shù)者操作熟練度等因素影響，單孔腹腔鏡手術(shù)時(shí)間并不具優(yōu)勢(shì)[7]。輸尿管軟鏡配合鈥激光行腎囊腫切開內(nèi)引流術(shù)近年也進(jìn)入大家視野，具有創(chuàng)傷更小的優(yōu)點(diǎn)，但僅適于緊貼集合系統(tǒng)的囊腫[8-9]。

目前腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)有經(jīng)腹腔與腹膜后兩種入路。經(jīng)腹腔入路術(shù)中視野清晰，解剖標(biāo)志明顯，操作空間較大[10-11]；腹側(cè)及上、下極囊腫經(jīng)此入路定位迅速、準(zhǔn)確(圖1)，分離周圍組織較少，更便于手術(shù)實(shí)施，同時(shí)一定程度上減少術(shù)中分離組織帶來(lái)的損傷，需再次開展腹腔入路手術(shù)時(shí)影響較小。腹腔入路尚可聯(lián)合其他腹腔臟器手術(shù)，必要時(shí)可同時(shí)處理雙側(cè)病灶，減少再次手術(shù)的痛苦，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本組20例經(jīng)腹腔入路，同時(shí)行膽囊切除術(shù)2例，同期處理雙側(cè)腎囊腫1例。但經(jīng)腹腔入路對(duì)腹腔干擾大，合并腹腔手術(shù)史、感染史會(huì)因腹腔組織粘連而使手術(shù)難度增大[2]。經(jīng)腹膜后入路對(duì)腎臟暴露更為直接，腹腔粘連對(duì)此種方式幾乎無(wú)影響，背側(cè)、下極囊腫較腹側(cè)、上極囊腫處理更為方便，可同時(shí)處理同側(cè)腹膜后疾病。本組30例經(jīng)腹膜后入路，3例同時(shí)行輸尿管切開取石術(shù)。腹膜后入路的缺點(diǎn)在于需人為制造腹膜后空間，術(shù)中操作空間有限，出血對(duì)手術(shù)視野影響較大，對(duì)于術(shù)者操作熟練度有較高要求，囊腫定位時(shí)需有三維觀念，需再次開展腹膜后入路手術(shù)時(shí)極為困難。對(duì)于囊腫過(guò)大者，受占位效應(yīng)影響，兩種入路充分游離囊腫均較困難，可先切開囊腫減壓(圖2)，以便于下一步操作。

圖1 上極囊腫，經(jīng)腹腔入路定位迅速、準(zhǔn)確 圖2 肝臟影響囊腫游離

根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，腹膜后組相較腹腔組手術(shù)時(shí)間更短、術(shù)中出血量更少。分析原因可能與腹腔入路組受肝臟(圖2)、脾臟(圖3)、結(jié)腸影響較大，而筆者均未采用第四操作孔輔助暴露，使得腹腔入路手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血多。腹腔入路組多發(fā)囊腫(7/20)較腹膜后組(1/30)比例高也有一定影響。但腹膜后入路制造空間及氣腹的時(shí)間較腹腔入路長(zhǎng)，且腹膜后入路需利用腰橋充分展開患側(cè)腰部，患者舒適性欠佳。兩種入路方式在拔管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮因兩組囊腫直徑差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，開窗面積相近、囊液含量相仿，因此術(shù)后引流時(shí)間、拔管時(shí)間相近。現(xiàn)代快速康復(fù)外科認(rèn)為應(yīng)選擇性地放置腹腔引流管而不是常規(guī)使用，遠(yuǎn)離腎盂旁的簡(jiǎn)單囊腫可考慮不放置腹腔引流管[12]。而兩種入路均為腹腔鏡手術(shù)，切口位于中上腹或腰肋部，一般拆線時(shí)間為7～9 d，而研究中絕大多數(shù)患者選擇拆線后出院，因此兩組術(shù)后住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖3 脾臟影響囊腫游離

腹腔鏡的普及使得更多腎囊腫患者得到有效治療，而如何降低囊腫復(fù)發(fā)率也逐漸被大家關(guān)注。對(duì)于開窗小的囊腫，可在腎囊腫殘腔內(nèi)填塞、固定帶蒂脂肪，防止囊腔閉塞以減少?gòu)?fù)發(fā)[13-14]。本研究中4例(腹腔入路3例，腹膜后入路1例)開窗小的囊腫均采用帶蒂脂肪填塞縫合固定。有學(xué)者在腹腔鏡去頂減壓術(shù)中向囊內(nèi)注射95%無(wú)水乙醇，使囊壁硬化以預(yù)防囊腫復(fù)發(fā)[15]。

綜上所述，經(jīng)腹腔入路與腹膜后入路行腹腔鏡囊腫去頂減壓術(shù)治療腎囊腫均有效，腹膜后入路手術(shù)時(shí)間更短，出血更少，但具體采用哪種入路尚取決于術(shù)者習(xí)慣與經(jīng)驗(yàn)。合并患側(cè)腎臟附近、需手術(shù)處理的外科疾病時(shí)，宜采用能同時(shí)處理合并疾病的入路。