醫(yī)護人員低血糖癥知信行問卷的編制及信效度檢驗

王琦，李領俠，和巾杰，鄭華東，米曉芬，胡艷粉

（1.西安交通大學醫(yī)學部 護理學系，陜西 西安710061；2.西安交通大學第二附屬醫(yī)院，陜西 西安710004）

低血糖癥是糖尿病患者常見的急性并發(fā)癥，其起病急，發(fā)展快，若不能在有效時間內(nèi)采取措施糾正低血糖狀態(tài)，嚴重時可導致生命危險?；谄浒l(fā)病特點，防病于未然顯得格外重要[1-3]。醫(yī)護人員在糖尿病患者的管理中扮演著評估者、教育者、照顧者和監(jiān)督者的角色，在引導患者接受低血糖癥健康教育中起著不可替代的主導作用[4]。其低血糖癥知信行水平在一定程度上決定了糖尿病患者的重視程度和所接受低血糖癥健康教育的規(guī)范程度[5]，因此，了解我國醫(yī)護人員低血糖癥知信行現(xiàn)狀非常重要，而國內(nèi)外學者對低血糖癥的研究多關注于糖尿病患者[6-8]，關于醫(yī)護人員的相關研究少之又少，目前還未見系統(tǒng)全面地評估醫(yī)護人員低血糖癥知信行水平的調(diào)查工具，所以本研究旨在編制醫(yī)護人員低血糖癥知信行問卷，以期了解其低血糖癥知信行水平，針對性地開展臨床培訓工作，提高醫(yī)療和護理質(zhì)量，進而提高患者生存質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1 構建問卷條目池 本研究主要采用文獻回顧的方法構建問卷條目池。根據(jù)問卷由知識、態(tài)度和行為3個維度構成的理論構想，在“知信行理論”[9]的指導下對國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫進行文獻檢索，另外，研究小組還通過查閱相關書籍和低血糖癥相關指南對文獻檢索結果進行補充。最終，本研究納入211篇文獻，包括中文126篇，英文85篇，并將《內(nèi)科學（9版）》[1]、《中國2型糖尿病防治指南》[10]、《中國糖尿病護理及教育指南》[11]，《糖尿病與駕駛指南》中關于低血糖癥的推薦意見全部納入條目池[12]。經(jīng)研究小組手工剔除重復條目、合并相似條目后初步形成醫(yī)護人員低血糖癥知信行問卷條目池，涵蓋知識、態(tài)度、行為3個維度共33個條目（知識維度12個條目、態(tài)度維度9個條目、行為維度12個條目）。

1.2 專家函詢 專家遴選標準：（1）本科及以上學歷；（2）副高（副教授）及以上職稱；（3）從事內(nèi)分泌教學、醫(yī)療、護理工作10年以上；（4）自愿參與本研究且具有一定的積極性。最終邀請19名專家對問卷條目進行篩選，包括內(nèi)分泌護理專家10名（主任護師3名，副主任護師6名，副教授1名），內(nèi)分泌醫(yī)療專家8名（主任醫(yī)師3名，副主任醫(yī)師5名），公共衛(wèi)生副教授1名；年齡35～51歲；學歷：本科11名，碩士6名，博士2名；職稱：副高職稱13名，正高職稱6名；工作年限：11～15年3名，16～20年1名，20年及以上15名；19名專家來自于西安市，北京市、上海市、重慶市、武漢市、太原市、大連市的13所三級甲等醫(yī)院或雙一流高校。

2019年8—9月選取相關領域的專家進行2輪專家函詢。根據(jù)編制的初始問卷制作專家函詢表，以郵件的形式發(fā)送給專家，條目篩選以“條目重要性均數(shù)＜3.50，變異系數(shù)＞25%，滿分率＜20%”為剔除標準。最終條目K12“對有反復低血糖發(fā)作史、嚴重低血糖史或低血糖風險高?；颊叩难强刂颇繕藶椤薄l目A9“我認為對有反復低血糖發(fā)作史、嚴重低血糖史或低血糖風險高危患者應采取寬松血糖控制”、條目B12“我會對有反復低血糖發(fā)作史、嚴重低血糖史或低血糖風險高危患者采取寬松血糖控制”等3個條目被刪除，條目K9由“常見的15～20 g能夠緩解低血糖癥狀的食物有哪些”修改為“常見的15～20 g能夠緩解低血糖癥狀的藥品和食品有哪些”、條目K7由“對疑似發(fā)生低血糖癥糖尿病患者的處理方法”修改為“對疑似發(fā)生低血糖癥住院糖尿病患者的處理方法”，最終形成包括30個條目（知識維度11個條目、態(tài)度維度8個條目、行為維度11個條目）的預調(diào)查問卷。

1.3 預調(diào)查 隨機抽取西安市某三級甲等醫(yī)院醫(yī)院50名醫(yī)護人員進行預調(diào)查，評價其對條目的可理解性和接受性，進一步調(diào)整易產(chǎn)生歧義和不易理解的條目。經(jīng)測試，醫(yī)護人員對問卷的理解程度良好，問卷填寫時間4～6 min。

1.4 正式調(diào)查

1.4.1 調(diào)查對象 2019年10—12月采用便利抽樣法對西安市某三級甲等醫(yī)院的醫(yī)護人員進行調(diào)查。納入標準：（1）已取得護士或醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格證書；（2）從事臨床護理或醫(yī)療工作時間≥50%，入職時間≥1年；（3）自愿參加調(diào)查。排除標準：非該醫(yī)院在職護士或醫(yī)生。按照問卷設計原則和心理學原理，樣本量的大小取所測量問卷條目數(shù)的5～10倍即可。在本研究中，待驗證問卷共包括30個條目，按照條目數(shù)的5倍加20%的安全系數(shù)確定待驗問卷橫斷面調(diào)查的樣本量至少為180份。最終本研究回收問卷1 220份，有效問卷1 215份，有效回收率99.6%。其中20～40歲的人數(shù)占89%，女性占93%，本科及以上學歷占95%，工作年限7年以上占62%，初級及中級職稱占93%，在內(nèi)分泌科室工作的醫(yī)護人員占10%。

1.4.2 問卷的結構與賦分 問卷分為知識、態(tài)度和行為3個維度共30個條目（知識維度11個條目、態(tài)度維度8個條目、行為維度11個條目），其中，知識維度設單選題和多選題，每答對一個選項得1分，答錯得0分。態(tài)度維度和行為維度采用Likert 5級評分表，條目答案依次計1～5分。態(tài)度維度“非常贊同、贊同、不確定、不贊同、非常不贊同”5分、4分、3分，2分、1分；行為維度采用反向計分，“從不、偶爾、有時、經(jīng)常、總是”依次計1分、2分、3分，4分、5分。總分數(shù)越高，說明醫(yī)護人員的低血糖癥知識、態(tài)度和行為越好。

1.4.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0和AMOS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，用臨界比率法（CR）、題總相關進行條目篩選；用探索性因子分析、驗證性因子分析和內(nèi)容效度（CVI）進行效度分析；用Cronbach α系數(shù)、折半信度和重測信度進行信度分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 專家函詢結果 2輪函詢均發(fā)放專家函詢表19份，回收率均為100%，意見提出率分別為75%和30%，表明專家積極程度較高。2輪專家權威系數(shù)（Cr）分別為0.941和0.950，表明專家權威程度較高。

2.2 項目分析結果

2.2.1 臨界比率 將1 215份問卷按總分高低排序，得分前27%為高分組，后27%為低分組，采用獨立樣本t檢驗比較兩組得分差異[13]。所有條目均滿足P＜0.05，條目K8“對發(fā)生低血糖癥且意識清醒的糖尿病患者，首選的處理方式”因t<3被刪除。

2.2.2 題總相關 通過計算各條目與總分的相關系數(shù)反映該條目與問卷整體的同質(zhì)性[14]。經(jīng)檢驗，所有條目均滿足P＜0.05，因條目K2“糖尿病患者低血糖癥的診斷標準”、K5“糖尿病患者低血糖癥的好發(fā)時間”、K7“對疑似發(fā)生低血糖癥住院糖尿病患者的處理方法”、K10“對發(fā)生低血糖癥的糖尿病患者進行處理后需要監(jiān)測血糖的時間間隔”的Pearson相關系數(shù)r＜0.40，說明這些條目與總問卷的相關性不好，故刪除。

2.3 效度

2.3.1 結構效度

2.3.1.1 探索性因子分析 經(jīng)探索性因子分析，KMO和Bartlett球形檢驗得出KMO=0.895，χ2=5954.358，P＜0.001，表明問卷非常適合進行因子分析。采用主成分分析法和最大方差法對數(shù)據(jù)進行正交旋轉(zhuǎn)，選取特征值＞1的因子[13]，按因子分析的篩選原則，旋轉(zhuǎn)2次后，因有2個條目跨越2個維度，萃取的共同因素所包含的條目存在分歧，質(zhì)量不好，經(jīng)團隊研究討論后予以刪除，刪除條目包括：條目B3“我會正確處理糖尿病患者的低血糖癥”、條目B4“我會監(jiān)督糖尿病患者的進食時間、進食量和所用胰島素劑型是否存在不一致”。最終結合碎石圖結果（見圖1）形成含有3個因子23個條目的正式調(diào)查工具，因子1、2、3分別命名為知識、態(tài)度和行為。公因子解釋變量的累積方差貢獻率為61.501%，具體結果見表2。

圖1 碎石圖

表2 探索性因子分析結果（n=1 215）

2.3.1.2 驗證性因子分析 為進一步驗證問卷結構的實際擬合能力，使用AMOS 22.0軟件通過極大似然法進行驗證性因子分析。根據(jù)評價模型擬合程度指標的參考標準[15]，各擬合指數(shù)結果顯示模型擬合良好。模型擬合結果見表3。

表3 驗證性因子分析擬合結果

2.3.2 內(nèi)容效度 邀請參與德爾菲專家函詢的10名專家進行內(nèi)容效度評價，評價意見采用4等級評分法，1分為“不相關”，2分為“有一點相關”，3分為“相關”，4分為“很相關”。本研究中總問卷的S-CVI為0.890，各條目的I-CVI為0.85～1.00。

2.4 信度

2.4.1 內(nèi)部一致性信度 內(nèi)部一致性信度常采用Cronbachα系數(shù)和折半信度作為反映指標，總問卷的Cronbachα系數(shù)＞0.8代表信度較好，分問卷的Cronbachα系數(shù)建議＞0.7[13]。該問卷總Cronbachα系數(shù)為0.882，知識、態(tài)度、行為維度的Cronbachα系數(shù)分別為0.769、0.905、0.934；總問卷折半信度為0.872，知識、態(tài)度、行為維度的折半信度分別為0.788、0.916、0.892。

2.4.2 重測信度 用于檢驗問卷跨越時間的一致性和穩(wěn)定性，一般認為相關系數(shù)大于0.8表示問卷穩(wěn)定性較高。隨機抽取30名醫(yī)護人員作為對象進行重復調(diào)查，間隔時間為2周，結果顯示2次調(diào)查得分的相關系數(shù)為0.970（P＜0.01）。

3 討論

3.1 構建醫(yī)護人員低血糖癥知信行問卷的科學性

本研究以“知信行理論”為框架，遵循科學嚴謹?shù)臏y評工具編制程序構建問卷。本研究小組由1名內(nèi)分泌科主任醫(yī)師、1名內(nèi)分泌科主任護師和3名碩士研究生組成，通過文獻回顧結合查閱書籍指南建立了包含33個條目的條目池，保證了問卷形成的科學性與合理性。本研究邀請的19名函詢專家來自全國7個省市，任職于三級甲等醫(yī)院或高校，學科涵蓋醫(yī)療、護理和公共衛(wèi)生領域，兼顧地區(qū)代表性、學科互補性和學術權威性。2輪專家函詢回收率均為100%，意見提出率分別為75%和30%，充分表明專家對本次函詢的支持與重視。在正式調(diào)查之前，本研究選取了50名醫(yī)護人員進行預調(diào)查，有利于進一步探討問卷條目及選項的設置和邏輯順序的合理性、被調(diào)查對象的可接受性。

3.2 問卷的信效度評價 本研究采用臨界比率法、題總相關、探索性因子分析、驗證性因子分析、內(nèi)容效度、Cronbachα系數(shù)、折半信度和重測信度對問卷的信效度進行評價。探索性因子分析以探討問卷的基本結構與最初構想是否一致，采用主成分分析法和最大方差法進行第1次旋轉(zhuǎn)，剔除雙重載荷的條目B3和B4，第2次旋轉(zhuǎn)后提取出3個公因子，累計方差貢獻率為61.501%（＞40%），條目因子載荷值均大于0.4，說明各條目在公因子的分布與問卷設計時的理論框架基本相符合，結構較完整，提示此問卷的結構效度較好。進一步通過驗證性因子分析模型適配程度，結果顯示各條目在各自潛變量上的負荷都達到顯著水平，各擬合指數(shù)接近參考標準，說明模型擬合良好[16]，因此，本問卷具有較好的擬合度和穩(wěn)定性。

本研究中邀請了10名專家進行內(nèi)容效度的評價，總問卷的S-CVI為0.890，各條目的I-CVI為0.85～1.00，說明本問卷具有較好的內(nèi)容效度。問卷的信度反映了問卷測量結果的一致性和可靠性[13]，一般認為總問卷Cronbachα系數(shù)＞0.8則認為該問卷信度較好，分問卷的Cronbachα系數(shù)建議＞0.7[17]。該問卷總Cronbachα系數(shù)為0.882，知識、態(tài)度、行為維度的Cronbachα系數(shù)分別為0.769、0.905、0.934；總問卷折半信度為0.872，知識、態(tài)度、行為維度的折半信度分別為0.788、0.916、0.892。2周后隨機抽取30名醫(yī)護人員再次測量，結果顯示重測信度為0.970，說明該問卷的信度較好。

3.3 問卷的應用價值 低血糖癥對患者和社會造成的不良影響不容忽視，對糖尿病患者給予早期、規(guī)范的健康教育指導刻不容緩[18-20]。作為患者獲得醫(yī)療保健知識的重要來源，醫(yī)護人員的低血糖癥知識、態(tài)度和行為水平在很大程度上對患者造成了影響[14]。而目前醫(yī)護人員對糖尿病患者低血糖癥知信行水平的評價工具相對缺乏。本研究編制的醫(yī)護人員低血糖癥知信行問卷，包括23個條目，涵蓋低血糖癥知識、態(tài)度和行為3個維度，能充分反映醫(yī)護人員的糖尿病患者低血糖癥知識、態(tài)度、行為水平。該問卷可作為研究工具調(diào)查醫(yī)護人員低血糖癥知信行現(xiàn)狀并進行影響因素分析，幫助管理人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)護人員低血糖癥知信行方面存在的不足，制定針對性的干預方案，構建完善的培訓體系，提高醫(yī)護人員低血糖癥知信行水平，進而為糖尿病患者提供早期、規(guī)范的低血糖癥健康教育，最終達到提高醫(yī)護服務水平、改善患者生存質(zhì)量的目的。