成年患者結(jié)直腸鏡檢查腸道準(zhǔn)備不充分的預(yù)防及管理證據(jù)總結(jié)

李萍，靳小雯，李燕玲，徐玉蘭，喻姣花，李卓穎，李應(yīng)，鄧睿

（1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院a.消化內(nèi)科；b.護(hù)理部；c.西區(qū)骨科；d.內(nèi)鏡中心，湖北 武漢430056；2.武漢市中心醫(yī)院 護(hù)理部，湖北 武漢430022）

結(jié)直腸癌癥是歐美以及中國(guó)人群中高發(fā)的癌癥之一，近年來(lái)患病率和死亡率不斷增加[1]。結(jié)直腸鏡是目前最直觀的通過(guò)觀察腸道黏膜，切除腸道息肉，診斷腸道病變的手段，可準(zhǔn)確篩查腸道癌變。通過(guò)系統(tǒng)化、個(gè)體化、科學(xué)化的護(hù)理方法指導(dǎo)患者管理腸道準(zhǔn)備,可以減少重復(fù)腸道準(zhǔn)備的次數(shù)，充分暴露腸道黏膜，提高患者進(jìn)行充分腸道準(zhǔn)備的依從性。研究發(fā)現(xiàn)國(guó)內(nèi)外主要通過(guò)術(shù)前調(diào)整飲食、口服瀉藥、逆行清潔灌腸等方法進(jìn)行機(jī)械腸道準(zhǔn)備，由于這些方法受到基礎(chǔ)疾病、年齡、性別等多種因素的影響[2-6]，存在腸道準(zhǔn)備不充分的情況。資料表明腸道準(zhǔn)備不充分會(huì)導(dǎo)致檢查的時(shí)間延長(zhǎng)以及增加并發(fā)癥的發(fā)生率[7]。如今國(guó)內(nèi)外已有結(jié)直腸鏡檢查腸道準(zhǔn)備相關(guān)指南供臨床醫(yī)師進(jìn)行參考[8-10]。但闡述的重點(diǎn)不一，不能很好契合臨床護(hù)理。需基于循證護(hù)理實(shí)踐形成一套完整的，系統(tǒng)化、個(gè)體化、科學(xué)化指引供護(hù)理人員參考應(yīng)用。本研究全面搜索國(guó)內(nèi)外有關(guān)腸道準(zhǔn)備的相關(guān)指南、最佳實(shí)踐總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、隨機(jī)對(duì)照研究等，依據(jù)循證護(hù)理理論知識(shí)對(duì)各類(lèi)研究進(jìn)行評(píng)價(jià)、整合和總結(jié)，形成最佳證據(jù)，為臨床醫(yī)護(hù)人員制定和規(guī)范腸道準(zhǔn)備方案提供參考依據(jù)，提升護(hù)理質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 問(wèn)題確立 運(yùn)用上海復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心的問(wèn)題開(kāi)發(fā)工具進(jìn)行問(wèn)題的確立[11]。該工具包含PIPOST成分，形成此次循證護(hù)理的問(wèn)題，P（population）即目標(biāo)人群：結(jié)直腸鏡檢查需腸道準(zhǔn)備的成年患者；I(intervention)即干預(yù)方法：腸道準(zhǔn)備不充分的評(píng)估、相關(guān)因素，方案的選擇，飲食護(hù)理，不良事件的處理，健康教育；P（professional）即專(zhuān)業(yè)人員：醫(yī)護(hù)人員；O（outcome）即結(jié)局：結(jié)直腸鏡檢查完成率、醫(yī)護(hù)人員對(duì)腸道準(zhǔn)備的認(rèn)識(shí)，腸道準(zhǔn)備方案適用性、可靠性、患者的依從性；S（setting）即證據(jù)應(yīng)用場(chǎng)所:普通消化內(nèi)科病房；T（type of evidence）即證據(jù)類(lèi)型：最佳實(shí)踐、證據(jù)總結(jié)、指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)及原始研究。

1.2 證據(jù)檢索策略 本研究以“Endoscopy/Colonoscopy/Colorectoscopy”“Mechanical Bowel Preparation/Oral Mechanical Bowel Preparation/Bowel Preparation/Poor Bowel Preparation/Enema Preparation”“Adult patients”“Prevention/Management”“Management Evidence-Based Nursing”為英語(yǔ)檢索詞，以“內(nèi)窺鏡/大腸鏡/結(jié)直腸鏡”“機(jī)械腸道準(zhǔn)備/口服機(jī)械腸道準(zhǔn)備/腸道準(zhǔn)備/腸道準(zhǔn)備不充分/灌腸準(zhǔn)備”“成年患者”“預(yù)防/管理”“循證護(hù)理”為中文檢索詞。按照證據(jù)資源的“6 S”金字塔模型檢索文獻(xiàn)[12]，檢索的數(shù)據(jù)庫(kù)為BMJ Best Practice、Up To Date、蘇格蘭學(xué)院指南網(wǎng)、美國(guó)指南網(wǎng)、Cochrane Library、PubMed、醫(yī)脈通、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)間為建庫(kù)至2021年2月10日。

1.3 證據(jù)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對(duì)象，國(guó)內(nèi)外所有涉及到行結(jié)直腸鏡檢查前需腸道準(zhǔn)備的成年患者；（2）干預(yù)方法，腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的評(píng)估、方案以及健康教育；（3）證據(jù)類(lèi)型為最佳實(shí)踐或證據(jù)總結(jié)；（4）指南（近5年）；（5）系統(tǒng)評(píng)價(jià)以及原始研究（近15年）等；（7）研究語(yǔ)種為中文或者英文；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究類(lèi)型為計(jì)劃書(shū)；（2）案例報(bào)告；（3）無(wú)法獲取全文的研究；（4）未公開(kāi)發(fā)表的研究。

1.4 證據(jù)的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 最佳實(shí)踐、證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評(píng)價(jià) 追蹤文獻(xiàn)中的原始研究，根據(jù)原始研究類(lèi)型進(jìn)行分類(lèi)評(píng)價(jià)。

1.4.2 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià) 使用英國(guó)2012版的《臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)》（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation AGREEⅡ）[13]。量表包含6個(gè)領(lǐng)域，23個(gè)條目，再加上2個(gè)整體評(píng)價(jià)條目。每個(gè)條目1～7分。1分表示很不同意，7分表示很同意。具體計(jì)算方法為每個(gè)領(lǐng)域得分的標(biāo)準(zhǔn)化百分比=（實(shí)際得分-最低可能得分）/（最高可能得分-最低可能得分）×100%。

1.4.3 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用JBI循證衛(wèi)生保健中心的文獻(xiàn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)（2014版）進(jìn)行評(píng)價(jià)[14]，該量表共有11個(gè)條目，各個(gè)條目評(píng)估結(jié)果可選擇“是、否、不清楚、不適用”。

1.4.4 原始研究的質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用的是Johns Hopkins醫(yī)院的循證實(shí)踐項(xiàng)目管理工具（Evidence-based Practice,EBP）中的證據(jù)評(píng)價(jià)工具（Research Evidence Appraisal Tool）和非科研證據(jù)評(píng)價(jià)工具（Non-Research Evidence Appraisal Tool）進(jìn)行評(píng)定[15]。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過(guò)程 文獻(xiàn)評(píng)價(jià)是由2名經(jīng)過(guò)循證護(hù)理學(xué)理論知識(shí)培訓(xùn)，并獲得資格且從事護(hù)理研究背景的人員獨(dú)立完成質(zhì)量評(píng)價(jià)，如果2名研究員在處理文獻(xiàn)評(píng)價(jià)上出現(xiàn)不同意見(jiàn)，交由循證護(hù)理小組成員最終決定是否準(zhǔn)予納入。本次研究所遵循的共同納入準(zhǔn)則是循證證據(jù)、高質(zhì)量的證據(jù)，最新的且發(fā)表在權(quán)威雜志上的文獻(xiàn)優(yōu)先[16-17]。

1.6 資料提取 按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行提取資料。標(biāo)準(zhǔn)如下：研究者、文獻(xiàn)內(nèi)容/主題、文獻(xiàn)來(lái)源、證據(jù)類(lèi)別、發(fā)表年份。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索共獲得文獻(xiàn)528篇。經(jīng)過(guò)文獻(xiàn)評(píng)價(jià)，剔除非中文或者非英文文獻(xiàn)、無(wú)法獲得全文的、超出納入研究年限的、以及不符合本研究主題的。最終匯總文獻(xiàn)26篇，包含系統(tǒng)評(píng)價(jià)3篇，隨機(jī)對(duì)照12篇，指南3篇，病例對(duì)照1篇，隊(duì)列研究3篇，橫斷面研究2篇，文獻(xiàn)綜述2篇。

2.2 納入文獻(xiàn)的一般資料 見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般資料

續(xù)表1

2.3 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3.1 指南質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本文共納入3篇指南，其中指南Hassan等[8]和Migaly等[9]的研究≥60%的領(lǐng)域數(shù)有6個(gè)，為A級(jí)推薦，柏愚等[10]的研究≥60%的領(lǐng)域數(shù)有4個(gè)，為B級(jí)推薦，見(jiàn)表2。

表2 納入指南質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3.2 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究納入3篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)，1篇來(lái)自Cochrane Library，2篇來(lái)自PubMed。系統(tǒng)評(píng)價(jià)整體質(zhì)量較高，推薦納入。見(jiàn)表3。

表3 納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3.3 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的評(píng)價(jià)結(jié)果 本次納入12篇 隨機(jī)對(duì)照，整體質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入。見(jiàn)表4。

表4 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的評(píng)價(jià)結(jié)果

續(xù)表4

2.3.4 病例對(duì)照、橫斷面研究、隊(duì)列研究的評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究共納入1篇病例對(duì)照，2篇橫斷面研究，3篇隊(duì)列研究，整體設(shè)計(jì)較完整，評(píng)價(jià)質(zhì)量較高，推薦采用。見(jiàn)表5。

表5 納入病例對(duì)照、橫斷面研究、隊(duì)列研究的評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3.5 文獻(xiàn)綜述的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入2篇文獻(xiàn)綜述，除了Sajid等[35]的研究中條目2為“否”，其他均為“是”，質(zhì)量較高，推薦納入。見(jiàn)表6。

表6 文獻(xiàn)綜述的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.4 證據(jù)描述及匯總 運(yùn)用澳大利亞JBI證據(jù)分級(jí)及證據(jù)推薦系統(tǒng)（2014版），根據(jù)研究設(shè)計(jì)類(lèi)型的不同，將證據(jù)等級(jí)劃分為1～5級(jí)，RCT/實(shí)驗(yàn)性研究為1級(jí)證據(jù)，類(lèi)實(shí)驗(yàn)性研究為2級(jí)證據(jù)，觀察性-分析性研究為3級(jí)證據(jù)，觀察性-描述性研究為4級(jí)證據(jù)，專(zhuān)家意見(jiàn)/基礎(chǔ)研究為5級(jí)證據(jù)。推薦級(jí)別分為A級(jí)或B級(jí)。A級(jí)推薦為強(qiáng)推薦，表示干預(yù)措施利大于弊，有高質(zhì)量的證據(jù)支撐；B級(jí)推薦表示弱推薦，干預(yù)措施利大于弊，盡管證據(jù)尚不夠明確。

2.5 最佳證據(jù) 通過(guò)腸道準(zhǔn)備不充分的評(píng)估、相關(guān)因素、方案的選擇、飲食護(hù)理、不良事件的處理、健康教育6個(gè)方面進(jìn)行證據(jù)總結(jié),形成了22條最佳證據(jù)，見(jiàn)表7。

表7 最佳證據(jù)總結(jié)

續(xù)表7

2.6 證據(jù)分析

2.6.1 評(píng)估 本研究中3篇指南和1篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)均推薦波士頓量表進(jìn)行腸道準(zhǔn)備的質(zhì)量評(píng)估[8-10]。內(nèi)鏡檢查中，建議內(nèi)鏡助手評(píng)估患者腸道黏膜暴露情況，殘留的糞便是否影響進(jìn)退鏡中觀察腸腔黏膜，以及是否影響息肉摘除。

2.6.2 影響腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的因素 研究表明，便秘、長(zhǎng)期使用阿片類(lèi)藥物、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥影響腸道的蠕動(dòng)，不利于清潔腸道[5-6]。1篇病例對(duì)照中也指出使用以上藥物、年齡、基礎(chǔ)疾病如電解質(zhì)異常、肝硬化、中風(fēng)、癡呆、晚期肝病等均可影響腸道準(zhǔn)備[34]。所以針對(duì)有這些情況的患者，需設(shè)計(jì)出合理的方案進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。3篇隨機(jī)對(duì)照研究推薦使用經(jīng)口和經(jīng)肛門(mén)聯(lián)合腸道準(zhǔn)備[4，25，30]。

2.6.3 方案的選擇 1篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)和1篇文獻(xiàn)綜述[33]指出口服瀉藥清潔灌腸和經(jīng)肛門(mén)清潔灌腸同等有效[30]，另1篇文獻(xiàn)綜述指出尤其是乙狀結(jié)腸鏡檢查的患者，當(dāng)無(wú)法經(jīng)口進(jìn)行腸道準(zhǔn)備時(shí)，推薦磷酸鈉鹽制劑經(jīng)肛門(mén)清潔灌腸[36]。由于磷酸鈉鹽制劑禁忌使用腎功能損害，電解質(zhì)紊亂的患者，炎癥性腸病的患者[8-10]。因此，此類(lèi)患者推薦聚乙二醇進(jìn)行腸道準(zhǔn)備[3，27，29]，即使它的口感次于磷酸鈉鹽[22]。由于服藥的時(shí)間越接近檢查時(shí)間，腸道準(zhǔn)備的效果越好，但是必須保證末次服藥時(shí)間與結(jié)腸鏡檢查的時(shí)間保持在2～6 h[8-10]。故推薦使用（2+2）L分裂制劑于前天晚上和當(dāng)天早上進(jìn)行服用[19，25-26]。1篇文獻(xiàn)綜述指出[36]，西甲硅油，可祛除聚乙二醇溶液產(chǎn)生的腸道氣泡，以免影響鏡下視野，推薦聯(lián)合聚乙二醇使用。大量研究證實(shí)，腸道準(zhǔn)備前需要改變?cè)械娘嬍辰Y(jié)構(gòu)，2篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和3篇指南強(qiáng)烈推薦提前1 d低渣飲食或者流質(zhì)飲食就可以既滿足患者的營(yíng)養(yǎng)供給，又不影響腸道準(zhǔn)備[2，8-10，28]。2篇指南和1篇隨機(jī)對(duì)照均認(rèn)為預(yù)先包裝好的優(yōu)于自行準(zhǔn)備的[8-9，18]。

2.6.4 不良事件的處理 常見(jiàn)的腸道準(zhǔn)備不良事件主要有腹脹，惡心和嘔吐，2篇指南指出[8-9]，在導(dǎo)瀉制劑中加入無(wú)糖薄荷糖或者無(wú)色液體果汁類(lèi)飲料，可改善口感和氣味，減輕癥狀，如果癥狀較重者，推薦止吐劑協(xié)助止吐[26]。

2.6.5 健康教育 1篇隨機(jī)對(duì)照研究推薦設(shè)計(jì)完整的腸道準(zhǔn)備健康教育手冊(cè)[19]。有研究也指出運(yùn)用多種教育手段（如電話、視頻或APP等）可顯著提高口服腸道準(zhǔn)備依從性[37]。