1例早產(chǎn)兒壞死性小腸結(jié)腸炎并腸穿孔行造瘺術(shù)后的護(hù)理

李文輝

（青島市婦女兒童醫(yī)院，山東 青島266011）

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（necrotizing enterocolitis，NEC）是新生兒尤其是早產(chǎn)兒常見的腸道疾病，發(fā)病原因尚不明確[1-3]。壞死性小腸結(jié)腸炎導(dǎo)致腸穿孔需要進(jìn)行手術(shù)治療[2]。如患兒感染癥狀嚴(yán)重，則首選腸造瘺術(shù)[4]。皮膚黏膜分離是腸造瘺術(shù)后的并發(fā)癥之一，主要是各種原因?qū)е略炜谥車つw黏膜縫線處愈合不良，出現(xiàn)開放性創(chuàng)面[5]，不僅給造口護(hù)理增加困難，也增加患兒及家庭的痛苦。2020年4月，我院收治1例嚴(yán)重壞死性小腸結(jié)腸炎并腸穿孔早產(chǎn)兒行造瘺術(shù)后出現(xiàn)皮膚黏膜分離，同時(shí)伴有多種并發(fā)癥，經(jīng)積極搶救治療，患兒治愈出院?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患兒，男，出生50 d。以“1.腸穿孔，2.新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎，3.腹腔積液，4.胃扭轉(zhuǎn)，5.早產(chǎn)兒（早期），6.新生兒輕度窒息，7.低蛋白血癥，8.高直接膽紅素血癥，9.極低出生體質(zhì)量兒”于2020年3月5日23:02時(shí)由外院急診入我院NICU?；純菏堑?胎第2產(chǎn)，胎齡29+4周，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院出生，出生體質(zhì)量1 100 g，生后Apgar評分7分，予持續(xù)氣道正壓輔助通氣3 d，間斷吸氧20 d，腹脹16 d，抗感染治療21 d，行7次腹腔穿刺，每次抽出黃色液體28～55 mL，氣體10～400 mL，腹脹無明顯緩解。實(shí)驗(yàn)室檢查示白蛋白21 g/L，總膽紅素377.2μmmol/L，直接膽紅素示256μmmol/L。

入院后查體發(fā)現(xiàn)患兒高度腹脹，腹壁靜脈顯露，腹壁顏色發(fā)紅，腸鳴音未聞及，全身皮膚凹陷性水腫，以胸腹背部大腿外側(cè)、會陰處為主，完善腹部平片及腹部超聲，提示腸道病變較重，腹腔積液較多，予臍下行穿刺引流出約200 mL黃膿性分泌物含較多黃綠色糞便樣物質(zhì)，腹腔生理鹽水沖洗，上腹部置留置針持續(xù)氣體引流減輕腹脹。待患兒各項(xiàng)指標(biāo)改善后，于3月6日13:00行急癥腸造瘺術(shù)，術(shù)后放置腹腔引流管，為防止切口裂開，使用硅膠管將切口兩端進(jìn)行固定，術(shù)中確診腸壞死、腸穿孔?；純盒g(shù)后行機(jī)械通氣，積極抗感染及胃腸外營養(yǎng)支持治療，但由于感染嚴(yán)重，腹壁水腫嚴(yán)重，手術(shù)切口愈合不良，于第9天出現(xiàn)皮膚黏膜分離，面積約2.5 cm×3.0 cm×0.3 cm，經(jīng)傷口治療師評估后建議使用藻酸鹽銀離子敷料加水膠體敷料配合防漏貼環(huán)，粘貼造口袋收集糞便，經(jīng)全身抗感染治療及積極換藥護(hù)理23 d后傷口愈合良好，順利出院。

2 護(hù)理

2.1 實(shí)施保護(hù)性隔離，做好基礎(chǔ)護(hù)理 患兒為早產(chǎn)兒且為極低出生體質(zhì)量兒，免疫力低下，全身感染嚴(yán)重，并發(fā)新生兒敗血癥（嗜麥芽窄食單胞菌）、化膿性腦膜炎、彌散性血管內(nèi)凝血、血小板減少、膽汁淤積、支氣管肺發(fā)育不良、新生兒胃扭轉(zhuǎn)、貧血（中度）、低蛋白血癥、低鎂血癥、低磷血癥等，故將患兒置于單間病房實(shí)施保護(hù)性隔離，使用遠(yuǎn)紅外輻射治療床，床溫設(shè)置為26～28℃，床頭抬高30°，防止患兒誤吸。床邊配備快速手消液，醫(yī)護(hù)人員做好消毒隔離措施，嚴(yán)格無菌操作?；純旱氖覝鼐S持在22～24℃，濕度維持在60%～70%。全身關(guān)節(jié)及骨突出處、管路固定處均以薄型醫(yī)用敷料黏貼進(jìn)行保護(hù)，揭除黏膠物質(zhì)均使用醫(yī)用黏膠去除劑，防止發(fā)生皮膚損傷。各類管路均使用不同顏色標(biāo)識貼進(jìn)行區(qū)分，高危管路做醒目標(biāo)識，班班交接。為患兒實(shí)施“鳥巢”式護(hù)理[6]，增加患兒的安全感及舒適感。患兒住院期間體溫恒定，感染指標(biāo)恢復(fù)良好。

2.2 控制全身感染，促進(jìn)局部傷口愈合 該患兒全身感染較重，腹壁水腫明顯，造口旁手術(shù)切口滲液較多，愈合不良，術(shù)后早期留置腹腔引流管路，影響造口袋佩戴。于術(shù)后第9天出現(xiàn)皮膚黏膜分離癥狀。按照紅-黃-黑（red-yellow-black,RYB）傷口分類方法[7]，創(chuàng)面面積約2.5 cm×3.0 cm×0.5 cm，滲出量中等（5～10 mL/24 h），基底為100%黃色腐肉組織，不與腹腔相通。造口開放初期，護(hù)理的重點(diǎn)及難點(diǎn)在于收集糞水，防止傷口污染。因受腹腔引流管的限制，此時(shí)不能佩戴造口袋，為方便收集糞液，使用簡易集尿袋替代造口袋進(jìn)行糞液收集。

出現(xiàn)皮膚黏膜分離癥狀后，護(hù)理的重點(diǎn)在于防止切口裂開、控制創(chuàng)面擴(kuò)大。傷口治療師對傷口進(jìn)行評估后，建議遵循傷口處理的清除壞死組織、控制感染、傷口創(chuàng)面濕潤平衡、邊緣的處理原則來進(jìn)行感染控制及滲液管理[8]，推薦使用藻酸鹽銀離子敷料結(jié)合水膠體敷料進(jìn)行傷口護(hù)理。具體方法：先使用碘伏對傷口進(jìn)行消毒，造口周圍完整皮膚使用溫鹽水進(jìn)行清潔，待干后將藻酸鹽銀離子敷料裁剪為創(chuàng)面大小進(jìn)行填充，再使用防漏貼環(huán)圍住造口根部加固銀離子敷料并防滲漏，之后將水膠體敷料裁剪為大于創(chuàng)面0.5 cm×0.5 cm的大小覆蓋在銀離子敷料上，再用一層防漏貼環(huán)將造口圍住，其余皮膚使用造口粉—液體敷料—液體敷料噴涂，待干后粘貼造口袋。滲液較多時(shí)，每8 h更換敷料及造口袋，每次使用黏膠去除劑揭除造口底盤以減少皮膚損傷。3 d后黃色基底面積為50%，滲液減少，改為每天2次更換。7 d后每天更換1次，同時(shí)使用溫鹽水進(jìn)行創(chuàng)面沖洗，其余不變。此時(shí)創(chuàng)面大小縮小為2.5 cm×1.5 cm，黃色基底縮小為25%，其余均為紅色肉芽組織。12 d后創(chuàng)面面積縮小為1.5 cm×0.5 cm，黃色基底消失，創(chuàng)面被紅色肉芽組織填滿。此時(shí)停止使用藻酸鹽銀離子敷料，直接覆蓋水膠體敷料，其余防漏貼環(huán)及造口粉、液體敷料繼續(xù)使用。14 d后創(chuàng)面縮小為1 cm×0.3 cm，家長已掌握造口護(hù)理程序及附屬用品的使用方法，予以患兒出院。1周后回訪創(chuàng)面完全愈合。

2.3 合理喂養(yǎng)，改善營養(yǎng)狀況 該患兒前期因壞死性小腸結(jié)腸炎感染較重，且行腸造瘺手術(shù)，禁食時(shí)間較長，營養(yǎng)狀況較差。母親因過度擔(dān)心憂慮致母乳嚴(yán)重不足。術(shù)后禁飲食期間給予患兒全腸外營養(yǎng)支持治療，使用輸液泵24 h由中心靜脈持續(xù)泵入。因患兒合并膽汁淤積，腸外營養(yǎng)液在保證熱卡的前提下，脂肪乳的劑量由2.5 g/（kg·d）逐漸過渡到0.5 g/（kg·d），氨基酸的劑量由2.0 g/（kg·d）逐漸過渡到0.5 g/（kg·d）后停止使用。早期進(jìn)食時(shí)給予易吸收的恩敏舒配方奶粉喂養(yǎng)，每間隔3 h喂1次量由3 mL逐漸過渡到30 mL。后因體質(zhì)量增長不理想，更換為雀巢早瑞能恩早產(chǎn)兒奶粉?；趯ε阕o(hù)人員能力的評估，醫(yī)護(hù)人員全程進(jìn)行喂養(yǎng)指導(dǎo)，包括向家屬講解奶粉沖調(diào)的注意事項(xiàng)，尤其注意沖調(diào)的濃度，同時(shí)注意手衛(wèi)生及環(huán)境、器具清潔消毒等事項(xiàng)。鼓勵家屬參與觀察患兒的精神反應(yīng)情況，判斷有無胃潴留，造口排便量色、質(zhì)、量等。患兒出院時(shí)體質(zhì)量為2.9 kg,出院后2周時(shí)奶粉更換為藹爾舒。出院1周、2周、3周后隨訪體質(zhì)量分別為3.5 kg、3.7 kg、4.0 kg。

2.4 做好心理及延續(xù)護(hù)理 患兒在緊急情況下實(shí)施腸造口手術(shù)，對患兒父母打擊較大，缺乏充分的心理準(zhǔn)備，對患兒預(yù)后不確定及對造口護(hù)理問題缺乏信心，焦慮恐慌情緒較為明顯，照顧能力明顯不足。為保證患兒治療及護(hù)理的連續(xù)性，在患兒由監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)入病房前，病房護(hù)士長即到監(jiān)護(hù)室了解患兒病情，參與患兒造口及傷口換藥護(hù)理，并結(jié)合患兒病情提前制定病房換藥流程及人員職責(zé)。同時(shí)準(zhǔn)備專用筆記本，將重要信息一一記錄下來，完成后逐項(xiàng)標(biāo)記，對于家屬完成情況較好的給予積極評價(jià)。在醫(yī)護(hù)人員的鼓勵及指導(dǎo)下，患兒家屬情緒穩(wěn)定，角色適應(yīng)較快。3 d后已能很好的參與到傷口處理及造口護(hù)理中，到出院前已能獨(dú)立操作?；純撼鲈呵?，主管護(hù)士將具體操作步驟及護(hù)理用品列出清單，并協(xié)助家屬錄制操作視頻，留取微信號，定期在線溝通，了解創(chuàng)面愈合情況及造口護(hù)理情況，了解排泄情況及體質(zhì)量增長情況，與醫(yī)生共同給予指導(dǎo)。出院后通過微信反饋，家庭護(hù)理效果較好。傷口如期愈合，未出現(xiàn)皮膚并發(fā)癥。