以家庭為中心的護(hù)理對(duì)ICU患者家屬滿(mǎn)意度影響的研究進(jìn)展

李潔，張斯秀，徐翠榮

（1.東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京210009；2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇 南京210008；3.東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬中大醫(yī)院 護(hù)理部，江蘇 南京210009）

ICU患者因意識(shí)障礙、氣管插管、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等無(wú)法參與醫(yī)療決策，也無(wú)法與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有效交流，因此家屬往往承擔(dān)代理決策的壓力[1]，患者家屬滿(mǎn)意度逐步也被用于評(píng)價(jià)ICU的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量[2]。家屬需求、組織文化、醫(yī)患溝通、探視制度、決策支持等是影響家屬滿(mǎn)意度的主要因素，研究表明，大約1/4～1/2的ICU患者家屬在親人病危病重期間及以后存在焦慮、抑郁、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、復(fù)雜性悲傷等心理問(wèn)題[3]，導(dǎo)致家屬照護(hù)能力下降，不利于患者的疾病康復(fù)，因此對(duì)ICU患者家屬的問(wèn)題值得重視。以家庭為中心的護(hù)理（patient and family-centered care,PFCC）在提高家屬對(duì)護(hù)理的滿(mǎn)意度、緩解家屬的心理壓力等方面效果顯著。然而目前國(guó)內(nèi)尚未在ICU廣泛開(kāi)展，故筆者對(duì)以家庭為中心的護(hù)理對(duì)家屬滿(mǎn)意度的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為提高ICU醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和家屬滿(mǎn)意度提供借鑒。

1 以家庭為中心的護(hù)理對(duì)臨床工作的指導(dǎo)意義

以家庭為中心的護(hù)理是一種尊重和響應(yīng)每個(gè)家庭的需要和價(jià)值觀的模式，在充分考慮患者及其家屬的生理、心理和社會(huì)狀況及其相互關(guān)系的基礎(chǔ)上，為患者及家屬提供全面有效的健康服務(wù)[4]。2017年美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)（Society of Critical Care Medicine，SCCM）重新修訂以家庭為中心的護(hù)理指南[5]，確定了ICU以家庭為中心的護(hù)理最佳做法的證據(jù)基礎(chǔ)，它的核心內(nèi)容主要包括：家庭參與、家庭支持、溝通支持、決策支持、人文關(guān)懷。家屬滿(mǎn)意度反映醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人員在多大程度上滿(mǎn)足了家屬的感知需求和期望，ICU患者家屬的需求主要為獲得支持、患者舒適、病情保證和情緒支持、接近患者和獲取信息[6]。一方面以家庭為中心的護(hù)理模式提高了家屬的參與度，家屬在了解ICU診療環(huán)境和治療設(shè)施的基礎(chǔ)上，對(duì)ICU醫(yī)務(wù)人員工作的信任和理解力提高，改善了患者家屬在病情保證等方面的滿(mǎn)意度；另一方面，以家庭為中心的護(hù)理模式加強(qiáng)了醫(yī)務(wù)人員與家屬間的有效溝通，促進(jìn)家屬參與患者的醫(yī)療決策，使其得到及時(shí)、完整和準(zhǔn)確的患者信息。

2 以家庭為中心的護(hù)理對(duì)ICU患者家屬滿(mǎn)意度影響的研究進(jìn)展

2.1 實(shí)施家庭參與式探視制度對(duì)ICU患者家屬滿(mǎn)意度的影響 國(guó)內(nèi)外的ICU通常采取封閉式的管理模式，家屬無(wú)法隨時(shí)陪伴患者，無(wú)法實(shí)時(shí)獲得患者的情況；然而親近患者是危重患者家屬最基本、最重要的需求之一[7]。在ICU開(kāi)放探視可以提高家屬對(duì)護(hù)理的滿(mǎn)意度，降低家屬焦慮、抑郁的發(fā)生率，更好地滿(mǎn)足家屬需求[8]。但是開(kāi)放性探視增加了ICU醫(yī)護(hù)人員的工作量，使診療和護(hù)理工作被迫中斷，另外長(zhǎng)時(shí)間陪伴危重患者會(huì)使家屬精疲力盡，對(duì)患者康復(fù)也有一定的影響，患者安全和隱私缺乏保障[9]。根據(jù)家屬和患者的需求靈活安排探視時(shí)段和時(shí)長(zhǎng)，雖然有利于改善患者的預(yù)后，提高家屬的滿(mǎn)意度，但是延長(zhǎng)探視時(shí)間會(huì)增加ICU護(hù)士職業(yè)倦怠的發(fā)生率[10]，故仍需進(jìn)一步探究相應(yīng)的管理施策。結(jié)合以家庭為中心的護(hù)理，胡琴等[11]在NICU實(shí)行預(yù)約探視制度，包括制訂探視細(xì)則、教會(huì)家屬穿脫隔離衣、洗手以及肢體功能鍛煉等康復(fù)技能，一系列的干預(yù)措施降低了NICU患兒的感染率，提高了患兒家屬對(duì)護(hù)理工作的滿(mǎn)意度，并且對(duì)患兒的康復(fù)產(chǎn)生了積極的影響。

2.2 針對(duì)家屬開(kāi)展的健康教育對(duì)ICU患者家屬滿(mǎn)意度的影響 無(wú)論是住院期間還是居家照顧，患者家屬的照護(hù)能力對(duì)患者的康復(fù)影響較大，以家庭為中心的護(hù)理要求醫(yī)護(hù)人員鼓勵(lì)和創(chuàng)造條件讓家屬參與到患者的護(hù)理中，對(duì)他們進(jìn)行疾病照護(hù)的指導(dǎo)，給予心理支持[12]。研究證實(shí)，NICU的護(hù)理人員指導(dǎo)患兒父母或其他家屬進(jìn)行袋鼠式護(hù)理，增加母嬰接觸和母乳喂養(yǎng)的機(jī)會(huì)，親自參與照顧后，父母對(duì)于早產(chǎn)兒的外表、行為和發(fā)育情況等認(rèn)知增加，可以減輕其焦慮和壓力，有效地促進(jìn)了親子互動(dòng)，有助于患兒的康復(fù)[13]。

2.3 溝通支持對(duì)ICU患者家屬滿(mǎn)意度的影響

2.3.1 邀請(qǐng)家屬參與多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的查房 與傳統(tǒng)的日常查房相比，邀請(qǐng)家屬參與多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的日常查房，共同討論患者的診療和護(hù)理計(jì)劃，可以提高家屬醫(yī)療決策的參與度，有效提升對(duì)患者有關(guān)信息的理解能力，進(jìn)而提高了家屬的滿(mǎn)意度[14]。鄭秀[15]在成人ICU開(kāi)展以家庭為中心的護(hù)理模式，邀請(qǐng)家屬在患者入住ICU 24 h內(nèi)、患者病情穩(wěn)定后、患者轉(zhuǎn)出前24 h參與個(gè)體化的交接班查房，由交班護(hù)士匯報(bào)過(guò)去24 h內(nèi)與患者病情相關(guān)的信息；由責(zé)任護(hù)士匯報(bào)未來(lái)24 h的護(hù)理目標(biāo)及護(hù)理方案；ICU護(hù)士長(zhǎng)針對(duì)家屬提出的疑問(wèn)使用通俗的語(yǔ)言進(jìn)行回答；該模式提高了ICU患者家屬的滿(mǎn)意度，尤其在滿(mǎn)意度總分、維度分病情保證和獲取信息的方面有促進(jìn)作用。

2.3.2 醫(yī)患溝通策略 溝通是影響家屬滿(mǎn)意度的一個(gè)重要因素[16]，ICU醫(yī)護(hù)人員工作繁重、缺乏有效的溝通技能、嘈雜的溝通環(huán)境、職業(yè)倦怠等因素都會(huì)影響與家屬的溝通[17]。溝通不暢往往導(dǎo)致家屬不能充分了解患者的病情、預(yù)后和治療效果，這可能導(dǎo)致家屬選擇繼續(xù)進(jìn)行治療效果不大的生命維持治療[18]。在韓國(guó)的1項(xiàng)研究中[19]，與ICU護(hù)士的溝通質(zhì)量對(duì)家屬心理癥狀的影響大于醫(yī)生，可能是在由醫(yī)生主導(dǎo)的家長(zhǎng)式的醫(yī)療背景下，他們更傾向于向護(hù)士尋求病情和治療信息，可見(jiàn)，ICU護(hù)士在與家屬溝通和支持家屬方面發(fā)揮著重要作用。由護(hù)士主導(dǎo)的初期姑息治療干預(yù)在改善溝通，提供給家屬支持方面是可行的[20]，并得到了工作人員的支持，該方案提高了溝通的質(zhì)量和一致性，增加了對(duì)患者、家屬和醫(yī)護(hù)人員的支持，并有助于減少生命末期資源的浪費(fèi)。在家庭會(huì)議上運(yùn)用積極的VALUE（value重視；acknowledge認(rèn)可；listen傾聽(tīng)；understand理解；elicit引導(dǎo)）溝通策略[21]，為撤回生命支持的危重患者家屬提供一份書(shū)面的喪親手冊(cè)，以減少家庭焦慮、抑郁和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，并提高家庭對(duì)溝通的滿(mǎn)意度。VALUE溝通策略的核心內(nèi)容為，V：重視和贊賞家屬溝通的內(nèi)容；A：通過(guò)使用反思性的總結(jié)語(yǔ)句來(lái)認(rèn)可家屬的情緒；L:傾聽(tīng)家屬的聲音；U:通過(guò)問(wèn)一些開(kāi)放式的問(wèn)題和仔細(xì)傾聽(tīng)家屬的回答來(lái)理解患者；E:更有效的引出家屬的問(wèn)題。

2.3.3 溝通培訓(xùn) 認(rèn)識(shí)到醫(yī)患溝通對(duì)ICU家屬的重要影響，越來(lái)越多的研究側(cè)重于溝通培訓(xùn)方案的構(gòu)建，培訓(xùn)的形式從純粹的教學(xué)到模擬演練，培訓(xùn)時(shí)間從1 h的工作坊到為期12個(gè)月的系統(tǒng)化溝通培訓(xùn)，相關(guān)研究顯示，溝通培訓(xùn)提高了臨床醫(yī)護(hù)人員溝通技巧的自我效能感，使得家屬對(duì)醫(yī)護(hù)溝通的頻率、真誠(chéng)性的滿(mǎn)意度方面有潛在的改善[22]。研究證明，以模擬患者家屬的實(shí)踐為重點(diǎn)的溝通培訓(xùn)可以顯著提高ICU醫(yī)護(hù)人員的溝通技能[23]。Rana等[24]開(kāi)發(fā)了一套便捷的集束化溝通干預(yù)措施，包括模擬溝通培訓(xùn)和4個(gè)步驟的溝通實(shí)踐：（1）在患者收治MICU 72 h內(nèi)安排家庭會(huì)議；（2）MICU團(tuán)隊(duì)成員商議制定家庭會(huì)議議程，分配家庭會(huì)議角色，安排護(hù)士及輔助人員的參與，為學(xué)員領(lǐng)導(dǎo)會(huì)議制定溝通目標(biāo)；（3）召開(kāi)家庭會(huì)議；（4）召開(kāi)小組會(huì)議，集中討論溝通的反饋信息；同時(shí)根據(jù)溝通實(shí)踐的需求開(kāi)發(fā)了CLEAR conversations手機(jī)APP，便于回顧核心的溝通框架，及在需要時(shí)觀看溝通技巧的視頻示例。但該綜合干預(yù)措施可能會(huì)遇到一些阻礙因素，如臨床醫(yī)護(hù)人員在真實(shí)情境下無(wú)法照搬模擬環(huán)境中學(xué)到的溝通技巧、繁忙的臨床工作可能會(huì)影響早期開(kāi)展家庭會(huì)議、醫(yī)護(hù)人員之間無(wú)法有效合作等。

2.4 決策支持對(duì)ICU患者家屬滿(mǎn)意度的影響 繁重的臨床工作有時(shí)讓醫(yī)護(hù)人員無(wú)法抽出時(shí)間與家屬溝通，這種情況下即使醫(yī)護(hù)人員可以從溝通培訓(xùn)中獲益，但提高的溝通技能也無(wú)法對(duì)家屬產(chǎn)生影響。研究表明[25]，將1名全職的家庭支持協(xié)調(diào)員整合到醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中，以便為家屬提供一個(gè)有組織、準(zhǔn)確、可理解的信息，為醫(yī)療決策提供支持。家庭支持協(xié)調(diào)員的職責(zé)是：（1）每日評(píng)估家庭的信息需求；（2）解釋與病情有關(guān)的醫(yī)療信息；（3）協(xié)助家庭理解醫(yī)療信息，以促進(jìn)知情的決策；（4）安排與醫(yī)生會(huì)面和提供所需的服務(wù)，包括社會(huì)工作、護(hù)理和道德咨詢(xún)；（5）提高醫(yī)療團(tuán)隊(duì)對(duì)家庭需求的理解，包括家庭對(duì)患者病情、預(yù)后和治療計(jì)劃的看法。實(shí)施家庭支持協(xié)調(diào)員干預(yù)措施，可以?xún)?yōu)化溝通質(zhì)量、醫(yī)學(xué)理解和減少家庭決策沖突，進(jìn)而提升醫(yī)療決策的質(zhì)量，改善家庭的滿(mǎn)意度。

2.5 人文關(guān)懷對(duì)ICU患者家屬滿(mǎn)意度的影響

2.5.1 安寧療護(hù) 在進(jìn)行心肺復(fù)蘇時(shí)允許家屬在場(chǎng)，陪伴患者生命的最后階段，以便充分知曉自己親人整體的治療及搶救情況[26]，可以幫助家屬接受親人的死亡。在應(yīng)對(duì)病危、病重的情況時(shí)，醫(yī)護(hù)人員在溝通過(guò)程中積極傾聽(tīng)、表達(dá)同情、圍繞不放棄和決策做出支持性陳述，鼓勵(lì)家屬進(jìn)行祈禱等傳統(tǒng)的文化方式，除了通過(guò)心理咨詢(xún)師進(jìn)行正式的咨詢(xún)外，經(jīng)過(guò)心理培訓(xùn)的ICU醫(yī)護(hù)人員也需要對(duì)家屬進(jìn)行心理疏導(dǎo)。

2.5.2 優(yōu)化環(huán)境 ICU家屬等候區(qū)的環(huán)境因素是滿(mǎn)意度的獨(dú)立影響因素[27]，ICU家屬等候區(qū)空間狹小、擁擠、通風(fēng)不暢等因素均會(huì)影響家屬的候診體驗(yàn)，在非探視時(shí)間段，有些家屬擔(dān)心患者的病情，選擇在等候區(qū)休息，等候區(qū)缺少必要的基礎(chǔ)設(shè)施，會(huì)給家屬帶來(lái)極大的不便，從而導(dǎo)致滿(mǎn)意度降低。發(fā)展適合家庭的診療空間和等候區(qū)，讓家庭享有隱私和舒適的設(shè)施，如用隔板隔開(kāi)的幾組椅子，為家庭提供隱私的空間；提供公共電話(huà)、無(wú)線(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)、充電設(shè)施、自動(dòng)售貨機(jī)、飲水機(jī)和個(gè)人物品的儲(chǔ)物柜，結(jié)果顯著提高滿(mǎn)意度[28]。如果空間允許，可為家屬提供住宿?？紤]到與噪音有關(guān)的危害的證據(jù)，ICU實(shí)施減少噪音和加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生的措施，并使用單間來(lái)提高家屬的滿(mǎn)意度[5]。

3 展望

以家庭為中心的護(hù)理主要強(qiáng)調(diào)在醫(yī)護(hù)人員與患者及其家屬之間建立并維持密切互利的伙伴關(guān)系，患者家屬通過(guò)醫(yī)患之間的積極互動(dòng)，參與到患者的日常照護(hù)和醫(yī)療決策中，它降低了家屬心理問(wèn)題的發(fā)生，提升了家屬的自我效能感、心理社會(huì)適應(yīng)能力，滿(mǎn)足了家屬的需求，從而提高了家屬滿(mǎn)意度。未來(lái)的研究應(yīng)進(jìn)一步探討在我國(guó)的ICU醫(yī)療背景下，將家屬的支持和參與納入優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目，廣泛開(kāi)展符合我國(guó)國(guó)情的以家庭為中心的護(hù)理護(hù)理模式，提高患者家屬的參與度和滿(mǎn)意度。