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    肝痹的證治

    2021-06-16 12:58李滿意劉紅艷陳傳榜婁玉鈐張國勝劉傳慧
    風濕病與關(guān)節(jié)炎 2021年4期
    關(guān)鍵詞:外邪氣滯通絡(luò)

    李滿意 劉紅艷 陳傳榜 婁玉鈐 張國勝 劉傳慧

    【摘 要】 肝痹為五臟痹之一,在風濕病中的地位非常重要,為常見痹病之一。收集研究歷代醫(yī)家治肝痹的經(jīng)驗,結(jié)合臨床實踐,總結(jié)肝痹的病因病機(虛、邪、瘀)和證治方案[辨證分為3候6型:邪實候(寒滯肝脈證、濕熱痹阻證),正虛候(氣血兩虛證、肝腎陰虛證),痰瘀候(肝氣郁滯證,痰瘀痹阻證)],臨床應(yīng)用,取得良好的效果。

    【關(guān)鍵詞】 肝痹;絕經(jīng)期關(guān)節(jié)炎;五臟痹;風濕?。ū圆。?三級痹病;證治;規(guī)范化;虛邪瘀

    肝痹多由筋痹[1]日久不愈,復感外邪,內(nèi)舍于肝而致;筋痹若見胸脅滿悶或疼痛,夜臥則驚,多飲,小便多,小腹脹滿,筋攣節(jié)痛或陰縮者為肝痹[2]。肝痹為五臟痹之一[3],是風濕病的三級痹病[4-5],肝痹在臨床上有著重要的意義。

    肝痹首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,其中多處提及“肝痹”?!端貑枴び駲C真臟論篇》曰:“肝痹,……當是之時,可按若刺耳?!睘橹委煾伪缘淖钤缬涊d。《黃帝內(nèi)經(jīng)》對肝痹的病因病機提出“筋痹不已,復感于邪,內(nèi)舍于肝”。后世醫(yī)家也多沿用此觀點,并有所發(fā)揮?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》對肝痹的認識已經(jīng)相當深入,從病因病機到臨床脈癥都做了詳細的描述,為后世論治肝痹奠定了理論基礎(chǔ)。隋·巢元方《諸病源候論》針對肝痹提出了“補養(yǎng)宣導”的方法,創(chuàng)治療肝痹導引法之先河。宋代《圣濟總錄》則首次將肝痹單獨列出,系統(tǒng)論述其理法方藥。詳細列出治療肝痹的多種方劑,如薏苡仁湯、補肝湯、人參散等,為后世治療肝痹提供了依據(jù)。明·龔信《古今醫(yī)鑒》中提出肝痹之癥為“其病在筋者,屈而不能伸,應(yīng)乎肝,其證夜臥多驚,飲食少,小便數(shù)”,與《黃帝內(nèi)經(jīng)》所述略有不同。清·秦之楨《癥因脈治》對肝痹發(fā)病原因進行了完善和豐富,根據(jù)脈象不同,分別用瀉青丸、龍膽瀉肝湯、柴胡疏肝散和逍遙散等方劑治療肝痹。費伯雄《醫(yī)醇賸義》以養(yǎng)血疏肝、調(diào)理脾胃為準則,創(chuàng)三靈湯治療肝痹。

    西醫(yī)學的絕經(jīng)期關(guān)節(jié)炎、纖維肌痛綜合征、精神性風濕癥等可出現(xiàn)肝痹表現(xiàn)。另外,當結(jié)締組織病出現(xiàn)肝損害時,或各種風濕病出現(xiàn)精神情緒等肝氣不舒等癥狀,可參照肝痹論治。

    1 肝痹的病因病機

    肝痹的病因多為筋痹不已、復感外邪,七情過用、傷及肝氣,肝血虧虛、筋脈失榮,他臟久病、傳之于肝,氣滯痰瘀、痹阻肝脈等。

    1.1 外邪入侵 筋痹反復不已,復感風寒濕等外邪,內(nèi)舍于肝,出現(xiàn)胸脅脹滿、疼痛,甚則成積,發(fā)而肝痹;或肝臟虧虛,外邪直中肝臟,而致痹;或風寒客表,內(nèi)舍于肺,失治誤治,則由肺痹累及于肝,而為肝痹。如《素問·痹論篇》曰:“筋痹不已,復感于邪,內(nèi)舍于肝?!薄端貑枴の迮K生成篇》曰:“有積氣在心下支胠,名曰肝痹,得之寒濕。”《素問·玉機真臟論篇》曰:“肺痹,發(fā)咳上氣;弗治,肺即傳而行之肝,名曰肝痹?!睗h·華佗《中藏經(jīng)》曰:“淫邪傷肝,肝失其氣,因而寒熱所客?!?/p>

    1.2 肝血虧虛 久病體弱,或產(chǎn)后失血,房勞過度,致肝血不足,筋失所養(yǎng),筋脈拘攣,而成肝痹;或肝血不足,外邪侵襲,而致痹;或肝臟虧虛,不藏魂魄,不榮于筋,出現(xiàn)臥而多驚,目眩筋攣。如《素問·痹論篇》曰:“……淫氣乏竭,痹聚在肝?!薄端貑枴に臅r刺逆從論篇》曰:“少陽有余病筋痹脅滿;不足病肝痹?!泵鳌埥橘e《類經(jīng)》注曰:“少陽不足則肝臟氣虛,故病為肝痹。”清·陳士鐸《辨證錄》曰:“肝之所以成痹者人知之乎?……肝之血不足,……不能變精以分布于筋脈,則筋脈無所養(yǎng),安得而不拘攣哉。”

    1.3 氣滯痰瘀 七情過用,損傷肝氣,情志不遂,肝氣拂郁,氣滯血瘀,痰濁凝滯,致肝脈痹阻,痹聚于肝,發(fā)為肝痹。如《素問·本病論篇》曰:“人或恚怒,氣逆上而不下,即傷肝也。”《素問·五臟生成篇》曰:“有積氣在心下支胠,名曰肝痹。”清·羅美《內(nèi)經(jīng)博議》曰:“七情過用,則亦能傷臟氣而為痹,……痹聚在肝。”“肝痹者,肝氣郁而血不榮筋之癥也。”張璐《張氏醫(yī)通》曰:“肝痹則血液阻滯,水飲客之?!薄栋Y因脈治》曰:“肝痹之因,逆春氣,則肝氣怫郁,惱怒傷肝,則肝氣逆亂,……皆成肝痹之癥也?!?/p>

    綜上所述,肝痹多由筋痹日久發(fā)展而成,多由感受外邪、七情過用,肝血虧虛,筋脈失養(yǎng)所致,但其病因總不外“虛、邪、瘀”[6]三類。即虛為肝血虧虛,邪為感受外邪(風寒濕等邪),瘀為痰瘀氣滯。本病病位主要在于肝臟,涉及筋脈、關(guān)節(jié),與腎、脾(胃)、膽等臟腑關(guān)系密切。肝痹的基本病機為肝脈痹阻,筋脈失養(yǎng);其病理往往虛實相兼,為本虛標實之證。標實者多為寒凝、濕熱、氣滯、痰瘀等;本虛者多為氣血兩虛、肝腎陰虛。兩者或主或從,夾雜為患,使本病纏綿難愈。

    2 診斷要點

    本病女性多于男性,發(fā)病常與情志關(guān)系密切;多發(fā)于筋痹之后,有筋痹病史。表現(xiàn)為胸脅脹悶或疼痛,睡眠多驚易醒,或脅下積聚,陰囊縮小,筋脈拘攣,抽掣疼痛,關(guān)節(jié)屈伸不利,多飲,小便頻數(shù)等。以胸脅脹悶或疼痛,睡眠多驚易醒,或脅下積聚,筋脈拘攣,關(guān)節(jié)疼痛,不得屈伸等為診斷要點。

    3 肝痹的辨證論治

    本病辨證主要辨虛實和病邪:肝痹實證表現(xiàn)為局部疼痛較甚,痛處拒按,脈弦緊或弦滑有力;肝痹虛證,表現(xiàn)為精神疲憊,面色無華,唇甲不榮,脈細無力。寒盛者,以脅肋或少腹冷痛,筋脈拘攣,遇陰雨天加劇,得暖則舒為主要表現(xiàn);濕熱者,以胸脅脹痛,筋脈拘急,目赤身黃為主要表現(xiàn);氣滯者,癥見胸脅脹滿,痛無定處;瘀血者,癥見痛如錐刺,痛處不移。本病治療以通經(jīng)活絡(luò),養(yǎng)肝柔筋為原則。實證以祛邪為主,或溫經(jīng)散寒,或清熱利濕,或理氣活血,或化瘀祛痰;虛證以扶正為主,或益氣養(yǎng)血,或滋補肝腎。無論虛實,均應(yīng)結(jié)合疏肝理氣、柔肝舒筋等法,并配合心理疏導。本病按“虛邪瘀”辨證可分為3候6型。

    3.1 邪實候

    3.1.1 寒滯肝脈證 筋脈拘攣,脅肋或少腹冷痛;陰囊攣縮,關(guān)節(jié)冷痛,屈伸不利;舌淡苔白,脈沉細。以筋脈拘攣,脅肋或少腹冷痛為本證辨證要點。

    分析:筋痹經(jīng)久不愈,復感受寒邪,內(nèi)舍于肝,寒邪凝滯于肝脈,則筋脈拘攣,脅肋或少腹冷痛、陰囊攣縮,關(guān)節(jié)冷痛,屈伸不利;舌淡苔白,脈沉細均為寒滯肝脈之象。

    治法:溫經(jīng)散寒,舒筋活絡(luò)。

    方藥:補肝湯(《圣濟總錄》)加減。方中烏頭散寒止痛,為君藥;附子、肉桂溫助腎陽,暖下焦,通血脈,山茱萸補肝腎,共為臣藥;獨活祛風濕,薏苡仁、茯苓健脾滲濕,防風、細辛祛風散寒,特別是細辛配獨活可祛厥陰風邪,柏子仁養(yǎng)血明目安神,共為佐藥;大棗、甘草調(diào)和諸藥,為使藥。全方共奏溫經(jīng)散寒、舒筋活絡(luò)之功。若目昏不明者,加決明子、青葙子等。

    3.1.2 濕熱痹阻證 筋脈拘急,胸脅脹痛,目赤身黃;納呆泛惡,口苦,關(guān)節(jié)腫脹熱痛,屈伸不利,小便色黃,大便黏膩不爽;舌紅,苔黃膩,脈弦滑或弦數(shù)。以筋脈拘急,胸脅脹痛,目赤身黃為本證辨證要點。

    分析:濕熱蘊結(jié),痹阻肝脈,氣血痹阻,則筋脈拘急,胸脅脹痛;濕熱痹阻,則關(guān)節(jié)腫脹熱痛,屈伸不利;濕熱中阻,致納呆泛惡,口苦;濕熱熏蒸肝膽,膽汁外溢肌膚,故見目赤身黃;濕熱下注,故小便色黃,大便黏膩不爽;舌紅苔黃膩,脈弦滑為濕熱痹阻之象。

    治法:清熱利濕,宣痹通絡(luò)。

    方藥:龍膽瀉肝湯(《醫(yī)方集解》)加減。方中龍膽草、澤瀉、車前子、木通清利濕熱;柴胡、黃芩疏肝清熱;當歸養(yǎng)肝;防己、薏苡仁、木瓜、桑枝清熱利濕,舒筋通脈。諸藥配伍,共奏清熱利濕、宣痹通絡(luò)之功。若痛甚者,加延胡索;熱重于濕者,加生石膏、忍冬藤;陰傷者,去車前子、木通,加生地黃、白芍。

    若肝痹筋脈不利,拘攣急痛,夜臥多驚,上氣煩滿,宜薏苡仁湯(《圣濟總錄》)。

    3.2 正虛候

    3.2.1 氣血兩虛證 筋脈攣急,胸脅隱痛,爪甲色淡;夜臥多驚,或肢麻,面黃少華,目眩乏力,心悸;舌質(zhì)淡,苔薄白或薄少,脈沉細弱。以筋脈攣急,胸脅隱痛,爪甲色淡為本證辨證要點。

    分析:氣血虧虛,肢體筋脈失養(yǎng),故筋脈攣急,胸脅隱痛,肢麻;氣虛則乏力;血虛則面黃少華,爪甲色淡,目眩;心失所養(yǎng)則心悸,夜臥多驚;舌淡苔薄,脈沉細弱均為氣血虧虛之象。

    治法:益氣補血,養(yǎng)肝通絡(luò)。

    方藥:肝痹散(《辨證錄》)加減。方中當歸、川芎、黃芪、人參益氣補血;代赭石通肝氣;茯苓、白術(shù)健脾益氣;桂枝溫經(jīng)通絡(luò);熟地黃、白芍養(yǎng)肝血;酸棗仁、丹砂安神定驚。全方共奏益氣養(yǎng)血、養(yǎng)肝通絡(luò)之功。

    若肝痹氣逆,胸脅引痛,眠臥多驚,筋脈攣急,鎮(zhèn)肝祛邪,宜人參散(《圣濟總錄》)。

    3.2.2 肝腎陰虛證 筋脈拘急,脅肋隱痛,腰膝酸軟,顴紅盜汗;關(guān)節(jié)屈伸不利,頭暈耳鳴,咽干目眩,失眠多夢,易驚,五心煩熱,日久筋脈攣縮,形體消瘦;舌紅少苔,脈弦細數(shù)。以筋脈拘急,脅肋隱痛,腰膝酸軟,顴紅盜汗為本證辨證要點。

    分析:肝腎陰虛,肢體筋脈失濡,則筋脈拘急,脅肋隱痛,關(guān)節(jié)屈伸不利,日久筋脈攣縮,形體消瘦;陰液不足,故見咽干;肝陰不足,外竅失養(yǎng),則目眩;腰為腎之府,腎陰不足,故腰膝酸軟;肝腎陰虛、虛火擾心,故五心煩熱,失眠易驚;顴紅盜汗,舌紅少苔,脈弦細數(shù)均為肝腎陰虛之象。

    治法:滋補肝腎,養(yǎng)陰通絡(luò)。

    方藥:滋水清肝飲(《醫(yī)宗己任編》)加減。方中熟地黃滋補腎陰;山茱萸補養(yǎng)肝腎;山藥補脾固腎;丹皮清泄虛熱;柴胡疏肝理氣;梔子清肝熱;當歸、白芍、大棗養(yǎng)血柔筋;絡(luò)石藤、菝葜養(yǎng)陰通絡(luò)。全方共奏滋補肝腎、養(yǎng)陰通絡(luò)之功。因該方滋陰降火,疏肝養(yǎng)肝,對絕經(jīng)期關(guān)節(jié)炎屬陰虛火旺者尤佳。

    若肝痹頭目昏塞,四肢不利,胸膈虛煩,宜防風湯(《圣濟總錄》);若肝痹筋攣,肢體不隨,宜牛膝湯(《圣濟總錄》)。

    3.3 痰瘀候

    3.3.1 肝氣郁滯證 筋脈拘急,胸脅脹痛,走竄不定;少腹脹滿而痛,關(guān)節(jié)屈伸不利,每因情緒變動而增減,易怒、善太息;舌質(zhì)淡紅,苔薄,脈弦。以筋脈拘急,胸脅脹痛,走竄不定為本證辨證要點。

    分析:肝失條達,氣機郁滯,故筋脈拘急,胸脅脹痛,少腹脹滿而痛,關(guān)節(jié)屈伸不利;肝與情志相關(guān),肝氣不疏,氣機不利,故癥狀每因情緒變動而增減,易怒、善太息;氣屬無形,時聚時散,故疼痛走竄不定;舌淡紅苔薄,脈弦均為肝郁氣滯

    之象。

    治法:疏肝理氣,解郁通絡(luò)。

    方藥:三靈湯(《醫(yī)醇賸義》)加減。方中柴胡、青皮疏肝解郁理氣為主;輔以當歸、白芍養(yǎng)血柔肝;白術(shù)、茯神健脾安神;葛根生津解肌;佐使龍齒、石決明、羚羊角粉鎮(zhèn)肝安神,半夏和胃。全方共奏疏肝理氣、解郁通絡(luò)之效。若筋脈拘急,關(guān)節(jié)疼痛明顯者,加木瓜、雞血藤、丹參。

    3.3.2 痰瘀痹阻證 筋脈攣縮,脅腹刺痛,觸及包塊;肢體頑麻疼痛,關(guān)節(jié)腫脹,甚則畸形,屈伸不利,顏面及關(guān)節(jié)局部皮色紫黯,有痞核硬結(jié)等;舌質(zhì)紫黯或瘀斑,苔白膩,脈弦澀。以筋脈攣縮,脅腹刺痛,觸及包塊為本證辨證要點。

    分析:痰瘀互結(jié),留滯于筋脈,故見筋脈攣縮,脅腹刺痛,觸及包塊,肢體頑麻疼痛,關(guān)節(jié)腫脹,甚則畸形,屈伸不利;瘀血阻于肌膚,故見顏面及關(guān)節(jié)局部皮色紫黯;痰濁痹阻,故見痞核硬結(jié);舌質(zhì)紫黯或瘀斑,苔白膩,脈弦澀為痰瘀痹阻之象。本證多見于肝痹中后期。

    治法:活血行瘀,化痰通絡(luò)。

    方藥:身痛逐瘀湯(《醫(yī)林改錯》)合二陳湯(《太平惠民和劑局方》)加減。方中當歸、川芎、桃仁、紅花、五靈脂、沒藥活血化瘀;茯苓、陳皮、半夏、地龍化痰通絡(luò);羌活、秦艽蠲痹通絡(luò)。諸藥同用,共奏活血行瘀、化痰通絡(luò)之功。若脅痛甚,有積塊者,加炒山甲;兼寒者,加桂枝;兼熱者,加忍冬藤;氣虛者,加黃芪;血虛者,加白芍、熟地黃。

    4 病案舉例

    患者,女,50歲,1992年2月13日就診。以全

    身筋骨疼痛4年,加重1年為主訴。患者1988年

    3月因精神刺激及受寒,漸見雙手指脹痛、僵硬不適,病情持續(xù)發(fā)展,波浪式加重。1年后病情明顯加重,全身多關(guān)節(jié)及雙下肢皮膚脹痛、虛腫,眼瞼腫脹。曾間斷服用非甾體抗炎藥及中成藥

    (不詳),癥狀不減。來診時,全身筋骨肌肉疼痛、酸困、憋脹,以四肢為甚。手指晨僵,活動3~

    5 min即解。局部怕冷,喜熱敷。伴身倦乏力,手汗多,盜汗,焦慮易怒,情緒不穩(wěn)。每遇勞倦、精神刺激等諸癥加重。時納差、口苦、心悸。日常梳頭、穿衣、行走困難。舌淡體暗,苔薄白,脈沉緩。西醫(yī)診斷:更年期關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷:虛痹、肝痹(證屬脾虛氣滯、經(jīng)脈痹阻)。治以健脾益氣,活血養(yǎng)血。處方:黃精20 g、茯苓20 g、白術(shù)20 g、首烏20 g、澤瀉15 g、青皮9 g、陳皮9 g、桑寄生30 g、雞血藤20 g、甘草3 g。6劑,水煎服,每日1劑。

    1992年2月23日二診,患者精神好轉(zhuǎn),癥狀減輕,自述藥性平和。上方加枸杞子20 g、丹參30 g、枳殼6 g,繼服。

    1992年4月15日三診,患者間斷服用上方

    20劑,自感身體舒適,癥狀消失。目前,遇勞累時感手指稍僵、肢體沉困,別無不適。舌質(zhì)淡紅,體稍胖,苔薄白,脈沉緩。囑服六味地黃丸,連服2個月,以鞏固療效[7]。

    按語:婦女更年期關(guān)節(jié)炎又稱絕經(jīng)期關(guān)節(jié)炎,以正虛候肝腎陰虛證為多見。本案表現(xiàn)以脾氣虧虛、肝郁氣滯為主,故治宜健脾益氣、養(yǎng)血疏肝。方中黃精、白術(shù)、云苓益氣健脾,枸杞子、首烏養(yǎng)血滋肝益腎,桑寄生壯腎、祛風濕、通絡(luò)止痛,丹參、雞血藤活血通絡(luò),青陳皮、枳殼理氣疏肝。本方以健脾益氣為主以扶正補虛(脾氣虛);同時理氣疏肝通絡(luò)以祛郁(瘀);兼顧祛邪(風寒濕之邪)。根據(jù)虛邪瘀病因病機制定本方,方藥對證,故臨床收到佳效。

    5 肝痹的預防與護理

    保持心情舒暢,避免情志刺激,靜心堅持治療,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。注意肢體保暖,避免外邪入侵。飲食宜清淡,禁用或慎用克伐肝脾的藥物。避免勞累,適當進行功能鍛煉[8]。

    6 結(jié) 語

    肝痹是按五臟組織分類的痹病,為五臟痹之一。肝痹病位主要在肝臟,涉及筋脈、關(guān)節(jié),與脾(胃)、腎、膽等臟腑關(guān)系密切。肝痹發(fā)病原因多為筋痹日久不愈,復感外邪所致,有外邪侵襲筋脈,或七情過用,或病久體虛等因素,但總不外“虛、邪、瘀”三類。即虛為肝血虧虛,邪為感受外邪(風寒濕熱等邪),瘀即痰瘀氣滯。其基本病機為肝脈痹阻,筋脈失養(yǎng)。其病理往往虛實相兼,為本虛標實之證。標實者多為寒凝、濕熱、氣滯、痰瘀等;本虛者多為氣血兩虛、肝腎陰虛。治療以“虛邪瘀”為綱進行辨證。以通經(jīng)活絡(luò)、養(yǎng)肝柔筋為治療原則。正虛候當以扶正為主,治以益氣養(yǎng)血、滋補肝腎;邪實候祛邪為主,治以溫經(jīng)散寒、清利濕熱;痰瘀候治以通絡(luò)為主,治以理氣活血、化瘀祛痰。必要時可配合心理疏導。本病積極治療一般預后較好;但情志不遂,心結(jié)不解者,難治;肝臟有實質(zhì)損害者,不易治愈。因此,本病應(yīng)當早期及時、積極治療,以防病邪深入。準確辨證,對癥用藥,盡快控制病情,提高患者生活質(zhì)量。

    參考文獻

    [1] 李滿意,劉紅艷,陳傳榜,等.筋痹的證治[J].風濕病與關(guān)節(jié)炎,2020,9(11):39-42.

    [2] 李滿意,婁玉鈐.肝痹的源流及相關(guān)歷史文獻復

    習[J].風濕病與關(guān)節(jié)炎,2015,4(4):46-53.

    [3] 李滿意,婁玉鈐.五臟痹的源流[J].風濕病與關(guān)節(jié)炎,2013,2(5):36-42.

    [4] 婁玉鈐,李滿意.風濕病的二級病名及其相互關(guān)系探討[J].風濕病與關(guān)節(jié)炎,2013,2(12):53-57,64.

    [5] 婁玉鈐.中醫(yī)風濕病學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:135-141.

    [6] 婁玉鈐,婁高峰,婁多峰,等.基于“虛邪瘀”理論的風濕病學科體系建立及相關(guān)研究[J].風濕病與關(guān)節(jié)炎,2012,1(1):10-15.

    [7] 婁高峰,婁玉鈐.婁多峰論治痹病精華[M].天津:天津科技翻譯出版公司,1994:107-108.

    [8] 路志正,焦樹德.實用中醫(yī)風濕病學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1996:410-416.

    收稿日期:2021-01-20;修回日期:2021-02-22

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