基于“虛邪瘀”理論的痛風(fēng)“治未病”探微

劉國麗 張廣輝

【摘 要】 痛風(fēng)患病率隨年齡及血清尿酸濃度升高和持續(xù)時間而增加，且近年發(fā)病有年輕化趨勢。痛風(fēng)和高尿酸血癥與多種慢性病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，因此，對于痛風(fēng)的序貫規(guī)范化管理顯得尤為重要。“虛邪瘀”是中醫(yī)治痹理論的精華，同時結(jié)合“治未病”思想及痛風(fēng)的臨床特點(diǎn)，依據(jù)痛風(fēng)“正虛候、邪實(shí)候、痰瘀候”的分期辨證論治，可進(jìn)一步提高痛風(fēng)的臨床療效。也體現(xiàn)了中醫(yī)“治未病”思想對痛風(fēng)的防治思路，更符合當(dāng)前健康中國由以治病為中心（治已?。┺D(zhuǎn)變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行模ㄖ挝床。┑膽?zhàn)略要求，能有效地預(yù)防痛風(fēng)的發(fā)生、發(fā)展，充分發(fā)揮未病先防、既病防深、慢病防殘及瘥后防復(fù)的中醫(yī)“治未病”優(yōu)勢。

【關(guān)鍵詞】 痛風(fēng);“虛邪瘀”理論;治未病;高尿酸血癥

痛風(fēng)是由于長期嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄減少引起的經(jīng)典代謝性疾病，不僅有急性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，還可誘發(fā)或加重糖尿病及心腦血管疾病，因此，痛風(fēng)是一種全身性疾病，可累及全身多個器官，導(dǎo)致多臟器、多系統(tǒng)損害[1]。風(fēng)濕病“虛邪瘀”理論是全國名老中醫(yī)藥專家婁多峰針對風(fēng)濕病的病因病機(jī)提出的新觀點(diǎn)，對傳統(tǒng)中醫(yī)治痹理論進(jìn)行了發(fā)展與創(chuàng)新，并基于此建立了風(fēng)濕病辨證論治的學(xué)科體系[2]。本文探討以“虛邪瘀”理論學(xué)科體系為指導(dǎo)，從中醫(yī)“治未病”思想防治痛風(fēng)，以正虛候（無癥狀高尿酸血癥期）未病先防、邪實(shí)候（痛風(fēng)急性期）既病防深、痰瘀候（痛風(fēng)慢性期、間歇期）慢病防殘及瘥后防復(fù)等證候時期進(jìn)行不同干預(yù)，進(jìn)一步提高痛風(fēng)臨床療效。

1 中醫(yī)學(xué)對痛風(fēng)及“治未病”的認(rèn)識

根據(jù)不同患者發(fā)病的臨床特點(diǎn)，以“虛邪瘀”理論為指導(dǎo)，全國高等中醫(yī)藥教材《中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)》將痛風(fēng)歸屬于“足痹”“邪實(shí)痹”“痰濁痹”“歷節(jié)風(fēng)”等范疇。早在金元時期，中醫(yī)古籍中便有痛風(fēng)之記載，如元·朱丹溪《丹溪心法·痛風(fēng)》中指出“四肢百節(jié)走痛、便身骨節(jié)疼痛”等痛風(fēng)表現(xiàn)，并有“治上中下痛風(fēng)方”。此外在其《格致余論·痛風(fēng)論》中將痛風(fēng)稱為“白虎歷節(jié)風(fēng)證”。對于“白虎歷節(jié)”之描述，龔居中《紅爐點(diǎn)雪》中將之歸屬為痛風(fēng)之重癥：“夫白虎歷節(jié)者，便身晝夜疼痛，中夜靜極，有如虎噬之狀，支節(jié)如槌，此痛風(fēng)之甚也?！绷硗?，明·張介賓、清·陳歧、現(xiàn)代張夢儂等均描述歷節(jié)“痛如錐刺不能動”之表現(xiàn)[3]?！端貑枴に臍庹{(diào)神論篇》《素問·熱刺篇》《靈樞·逆順》均強(qiáng)調(diào)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，以體現(xiàn)“治未病”的重要性?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》曰：“適中經(jīng)絡(luò)，未流傳臟腑，即醫(yī)治之;四肢才覺重滯，即導(dǎo)引、吐納、針灸、膏摩，勿令九竅閉塞?！币嗍侵嗅t(yī)“治未病”的理念所在。

2 “虛邪瘀”理論的痛風(fēng)分期辨證

2.1 正虛候（無癥狀高尿酸血癥期），未病先防 正虛，即正氣不足，所謂“正氣”就是指人體的抗病、防御、調(diào)節(jié)、康復(fù)等能力，這些能力又是以人的精、氣、血、津液等物質(zhì)，以及臟腑、經(jīng)絡(luò)功能為基礎(chǔ)。由于正氣不足是痹病發(fā)生的內(nèi)在因素，因此又說“內(nèi)因正虛”?！兜は姆āげ恢我巡≈挝床　吩疲骸芭c其救療于有疾之后，不若攝養(yǎng)于無疾之先，蓋疾成而后藥者，徒勞而已。是故已病而不治，所以為醫(yī)家之法;未病而先治，所以明攝生之理?！笨梢婐B(yǎng)生之理就是“未病而先治”。高尿酸血癥期，一般認(rèn)為是痛風(fēng)發(fā)作的前期，該期患者除血尿酸水平升高外，無痛風(fēng)的任何癥狀和體征，但約有10%～20%的患者最終會發(fā)展為痛風(fēng)。對于此期無癥狀高尿酸血癥患者是否需要長期降尿酸治療，雖有各國指南推薦意見，但目前見解仍不統(tǒng)一。因此，如果將“治未病”思想運(yùn)用于痛風(fēng)臨床實(shí)踐管理中，明確此期病因病機(jī)，辨病辨證施治，在有效降低血尿酸水平的同時，杜絕痛風(fēng)的急性發(fā)作尤為重要。婁玉鈐[4]結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)及療效另辟蹊徑，假設(shè)認(rèn)為痛風(fēng)的發(fā)生可有3種原因：①腎臟的升清降濁功能高于常人，在過食易致濕濁之邪的膏粱厚味（富含嘌呤）后，超出腎臟的升清降濁能力，即“相對功能不足”，濕濁廢水聚積體內(nèi)而致病。②腎臟的升清降濁功能低于常人，即使在合理忌口、低嘌呤飲食下，正常臟腑生理功能產(chǎn)生的濕濁廢水不能有效排泄，聚積體內(nèi)而致病。③腎臟升清降濁功能不足，脾運(yùn)化水液功能不足，肺宣發(fā)肅降功能異常，腎脾肺三者均可影響水液的輸布、排泄，而致多臟腑虧虛或功能失調(diào)。不但加重濕濁廢水在體內(nèi)的聚積（血尿酸升高），同時導(dǎo)致機(jī)體水谷精微的運(yùn)化與輸布異常（血脂、血糖升高等），膠著難解。結(jié)合“虛邪瘀”理論辨治痛風(fēng)，虛為本而涉及腎脾肺三臟，邪、瘀為標(biāo)，病因可為風(fēng)、寒、濕、熱，病理基礎(chǔ)為痰濁和瘀血;因此，提出痛風(fēng)治本取“釜底抽薪”，治標(biāo)以“揚(yáng)湯止沸”。由而可見，在此期欲達(dá)到真正的未病先防，治療應(yīng)以扶正治本為主，婁玉鈐[4]選用六味地黃丸合萆薢分清飲加減治療。方中可見六味地黃丸以補(bǔ)腎為主，萆薢分清飲用來引導(dǎo)六味地黃丸的補(bǔ)腎作用向增強(qiáng)升清降濁功能轉(zhuǎn)化，兩者聯(lián)用，既扶正又兼祛邪與活血。同時在日常生活防治措施上，應(yīng)做到合理運(yùn)動，增強(qiáng)體質(zhì);改變生活方式，禁酒，低嘌呤飲食為主明確飲食結(jié)構(gòu)（避免攝入、限制攝入、鼓勵攝入）。尤其在飲食原則上，特定的飲食策略和生活方式的改變對于絕大多數(shù)無癥狀高尿酸血癥期的患者是必需的，其目的不單在于降低痛風(fēng)急性發(fā)作的風(fēng)險和頻率，以及降低血尿酸水平，更重要的是促進(jìn)和保持患者理想的健康狀態(tài)，預(yù)防和恰當(dāng)管理痛風(fēng)患者威脅生命的合并癥，如心腦血管疾病、代謝綜合征等。改善生活方式是治療痛風(fēng)及高尿酸血癥的核心，應(yīng)對所有痛風(fēng)及高尿酸血癥患者進(jìn)行宣教。由此可見，此期能否真正做到“未病先防”，對患者的痛風(fēng)相關(guān)健康常識、健康行為宣教尤其重要，不僅需更新和樹立患者正確的飲食觀念，更要強(qiáng)調(diào)飲食控制個體化，需要從個人、家庭、社會、心理等各方面關(guān)注患者，不能因?yàn)闆]有癥狀而輕視本病。

2.2 邪實(shí)候（痛風(fēng)急性期），既病防深 邪，即邪侵，指外邪因素（季節(jié)氣候異常、居住環(huán)境欠佳、起居調(diào)攝不慎等）侵襲人體，是痹病發(fā)生的重要外因。宋·陳言《三因極一病證方論·歷節(jié)論》曰：“夫歷節(jié)，皆以風(fēng)寒濕相搏而成。其痛如掣者，為寒多;腫滿如脫者，為濕多;歷節(jié)黃汗出者，為風(fēng)多。顧病源所載，飲酒當(dāng)風(fēng)，汗出如水，遂成斯疾?！蓖达L(fēng)急性發(fā)作是尿酸鈉鹽在關(guān)節(jié)及其周圍組織以結(jié)晶形式沉積引起的急性炎癥反應(yīng)，典型臨床表現(xiàn)為急性發(fā)作的劇烈的第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛和功能活動受限。該期以鎮(zhèn)痛、堿化尿液、降尿酸為主要治療原則。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，痛風(fēng)急性發(fā)作乃脾腎升清降濁無權(quán)，痰濕濁滯阻于血脈之中，則見骨節(jié)腫痛;痰濁難以泄化，與血相結(jié)而為濁瘀，閉留于經(jīng)脈，則見結(jié)節(jié)、畸形，甚則潰破、滲溢脂;若郁閉化熱，聚而成毒，損及脾腎，急則腰痛、尿血，久則壅塞三焦，見惡心嘔吐、頭昏、心悸、尿少、膚癢、衄血等癥，甚至“關(guān)格”危候，即“痛風(fēng)性腎病”而致腎功能衰竭之癥[5]。此期將中醫(yī)“治未病”理論應(yīng)用到痛風(fēng)既病防深（慢性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性腎病、代謝綜合征等）階段，可起關(guān)鍵作用，能防止其進(jìn)一步傳變[6]。婁玉鈐[4]指出，邪實(shí)候多為痛風(fēng)急性發(fā)作期，治療應(yīng)以清熱祛濕、逐瘀化痰通絡(luò)驅(qū)邪之法，防止痰瘀之邪日久痹阻經(jīng)絡(luò)或深入臟腑，引起傳變。但對于祛邪藥物的應(yīng)用，多選擇既不傷正氣亦能加強(qiáng)祛痰通絡(luò)作用之品。此期患者因急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作，疼痛難忍，且嚴(yán)重影響功能活動及日常生活活動，此時須加強(qiáng)對患者的心理支持，樹立疾病治療的信心，不能因?yàn)榘Y狀的突然加重而增加心理壓力，保持良好的溝通，堅(jiān)持合理治療，防止疾病進(jìn)展。在日常生活防治措施上，此期應(yīng)避免高嘌呤飲食、劇烈活動及勞累等誘發(fā)急性發(fā)作的誘因，同時避免應(yīng)用誘發(fā)的藥物。在運(yùn)動方案選擇上也應(yīng)循序漸進(jìn)，從被動的徒手牽張訓(xùn)練逐漸過渡到關(guān)節(jié)主動性牽張訓(xùn)練，保持關(guān)節(jié)功能正常。

2.3 痰瘀候（痛風(fēng)慢性期、間歇期），慢病防殘及瘥后防復(fù) 瘀，即痰濁瘀血，導(dǎo)致痰濁瘀血的直接原因主要為飲食所傷、七情郁結(jié)、跌撲外傷等，這些致病因素在疾病過程中所形成的病理產(chǎn)物，可直接或間接作用于人體引起新的病證，在痹病的發(fā)病中起著重要作用?！镀諠?jì)本事方·風(fēng)濕痹白虎歷節(jié)走注諸病》言：“此病多胸膈生痰，久則赤腫，附著肢節(jié)，久而不退，遂成歷風(fēng)?！薄稄埵厢t(yī)通·痿痹門·痛風(fēng)》曰：“三氣雜至，傷于血脈之中，營衛(wèi)澀滯不行，故痛?！蓖达L(fēng)慢性期多為急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致多關(guān)節(jié)受累，并從急性期關(guān)節(jié)炎發(fā)展為慢性期的關(guān)節(jié)骨質(zhì)缺損破壞、畸形等。同時，此期多有痛風(fēng)石的形成，且痛風(fēng)石的沉積速度與高尿酸血癥的程度及持續(xù)時間有關(guān)。因此，可認(rèn)為此期在痛風(fēng)的發(fā)病過程中具有“承上啟下”的影響。若治療不當(dāng)，此期的關(guān)節(jié)炎發(fā)作會異常頻繁，間歇期縮短，疼痛逐漸加劇，久之可出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形、功能活動受限。痛風(fēng)急性反復(fù)兩次發(fā)作之間稱為間歇期，高尿酸血癥為該期主要臨床特點(diǎn)，患者無痛風(fēng)臨床表現(xiàn)，該期患者與高尿酸血癥期的最大區(qū)別在于所有患者均是痛風(fēng)患者。將“治未病”思想應(yīng)用于此期，在使血尿酸持續(xù)達(dá)標(biāo)的核心治療前提下，不但要預(yù)防降尿酸過程中痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作，更要兼顧心腦血管危險因素及其他代謝性疾病的治療，防止各種并發(fā)癥（關(guān)節(jié)畸形、殘疾、痛風(fēng)石）的發(fā)生和保護(hù)其他臟器（痛風(fēng)性腎?。┟馐軗p害。婁玉鈐[4]指出，痰瘀候多為痛風(fēng)晚期或慢性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作伴痛風(fēng)石者，此時治以祛邪不傷正之化痰祛瘀藥為主。此期再以“虛邪瘀”理論辨證痛風(fēng)，脾腎虧虛為本，血瘀、濕濁內(nèi)生為標(biāo)，痰瘀互結(jié)，若深入腎府，則見腎損害，此時便是防治痛風(fēng)早期腎損害的關(guān)鍵所在。婁玉鈐[4]結(jié)合長期親身臨床及人文關(guān)懷，發(fā)現(xiàn)：①在痛風(fēng)發(fā)作間期，病之寒熱可能已不存在，可辨體質(zhì)之寒熱選藥組方，但要注意辨孰之偏盛，合理用藥或寒熱互用。②同時在痛風(fēng)發(fā)作期予患者中藥湯劑，湯者蕩也，起效迅速。

③為了提高痛風(fēng)患者的療效及治療依從性，在發(fā)作間期可將成熟的方劑制成丸劑、沖劑等，方便患者服用。在日常生活防治措施上，此期慢病防殘至關(guān)重要，采用“以動防殘”，可做拉伸練習(xí)-神經(jīng)肌肉功能練習(xí)-有氧運(yùn)動（心肺耐力），對于有氧運(yùn)動療法（如太極拳、五禽戲、八段錦）具有“調(diào)身”“調(diào)息”“調(diào)心”相結(jié)合的特點(diǎn)。在瘥后防復(fù)反面，仍需將合理膳食管理及健康宣教貫穿始終：①避免發(fā)作的誘因并保持生活規(guī)律。如調(diào)攝飲食可防止食復(fù)，形神共養(yǎng)可防止勞復(fù)，暢達(dá)情志可防止情志復(fù)。②避免使用升高血尿酸的藥物并定期監(jiān)測血尿酸水平，如辨證用藥，因人治宜，防止藥物復(fù)。③監(jiān)控血壓、血糖、血脂等危險因素，按照慢性病管理規(guī)范嚴(yán)格管理，如加強(qiáng)防護(hù)，分層管理，正視自復(fù)?！端貑枴嵴撈吩唬骸安嵘儆橙鈩t復(fù)，多食則遺，此其禁也。”可見“瘥后”不是疾病治療的終點(diǎn)，而是疾病緩解的階段，此時如果余邪未盡而復(fù)發(fā)，應(yīng)該以祛邪為主;若正邪之強(qiáng)弱，須兩者兼顧之。

3 小 結(jié)

“治未病”是中醫(yī)學(xué)重要的學(xué)術(shù)思想，是中醫(yī)治則學(xué)的基本法則，也是中醫(yī)預(yù)防醫(yī)學(xué)的精髓與核心[7]。在健康中國倡導(dǎo)大力發(fā)揮中醫(yī)藥服務(wù)體系下，將由以治病為中心（治已病）轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行模ㄖ挝床。爸挝床　币殉蔀榻】抵袊ㄔO(shè)的“主力軍”。風(fēng)濕病“治未病”思想，是婁玉鈐在“虛邪瘀”理論指導(dǎo)下對傳統(tǒng)中醫(yī)“治未病”理論的發(fā)展與創(chuàng)新，豐富了中醫(yī)“治未病”思想，是中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)科體系的重要組成部分。隨著痛風(fēng)發(fā)病率的逐年增高及患病群體日益年輕化，雖然在西醫(yī)學(xué)快速發(fā)展下，無癥狀高尿酸血癥期便可被發(fā)現(xiàn)檢驗(yàn)指標(biāo)異常，并適時給予降尿酸治療，但此時僅做到了“治病”而非“治人”，疾病仍反復(fù)發(fā)作。依據(jù)“虛邪瘀”理論分析痛風(fēng)，痛風(fēng)患者體內(nèi)虛（腎虛或兼脾肺虛）、邪（濕兼熱或寒或風(fēng)）、瘀（痰濁瘀血）三者共存，且“虛邪瘀“三者共存是恒定的。在此理論指導(dǎo)下，發(fā)現(xiàn)本病的發(fā)生、發(fā)展是有一定隱匿性的，即使痛風(fēng)發(fā)作的間期，“虛邪瘀”仍持續(xù)存在，故而痛風(fēng)易反復(fù)發(fā)作，且在反復(fù)發(fā)作中痰瘀加重，形成惡性循環(huán)。遵此理論下臨證選方用藥，方證對應(yīng)，彰顯奇效。基于“虛邪瘀”理論學(xué)科體系為指導(dǎo)，從中醫(yī)“治未病”思想防治痛風(fēng)，可充分發(fā)揮出“未病先防、既病防深、慢病防殘及瘥后防復(fù)”的中醫(yī)治未病優(yōu)勢，共促健康中國發(fā)展。

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收稿日期：2021-02-18;修回日期：2021-03-20