從滯論治慢傳輸型便秘

陳霞　王華寧

關(guān)鍵詞：慢傳輸型便秘；氣滯；理氣導(dǎo)滯；通腑瀉下

中圖分類號：R25635文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（2014）10-0030-03

1概述

慢傳輸型便秘為頑固性的功能性疾病，主要特點為結(jié)腸傳輸緩慢，結(jié)合中醫(yī)理論，病機以大腸氣機壅滯為本，病程中可郁熱、津虧、氣虛、血虛、血瘀等并存。以“通”為治療指導(dǎo)原則，根據(jù)病情變化，還應(yīng)聯(lián)合清熱、養(yǎng)陰、潤燥、升陽、益氣、活血、養(yǎng)血各治法，通過恢復(fù)身體正常的生理功能，促使疾病痊愈。

慢傳輸型便秘（slow transit constipation，STC），是臨床較常見一種結(jié)腸動力不足，蠕動功能減弱而致的頑固性的功能性便秘，主要特點為結(jié)腸傳輸緩慢，“便秘”曾被稱為“閉”、“脾約”、“后不利”、“大便難”、“燥結(jié)”等。祖國醫(yī)學對便秘認識由來已久，從先秦至今，通過長期的臨床觀察和摸索實踐，認識相當豐富深刻。對應(yīng)病機“各種原因?qū)е麓竽c氣機壅滯，傳導(dǎo)失職，糟粕內(nèi)停而形成便秘”，慢傳輸型便秘當屬中醫(yī)“便秘（氣秘）”范疇，關(guān)于氣機壅滯導(dǎo)致便秘自馬王堆帛書《陰陽十一脈灸經(jīng)》開始就出現(xiàn)許多相關(guān)文獻記載，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載“寒邪、熱邪及濕邪為患，脾、腎、肝、胃、小腸等臟腑受累，氣機上逆發(fā)病”；漢代張仲景《金匱要略·便秘統(tǒng)論》中首次提出“氣內(nèi)滯而物不行”，提出氣機失調(diào)而導(dǎo)致的便秘[1]；巢元方《諸病源候論卷之十四·大便病諸候·一、大便難候》對“大便難”論述：“大便難者，由五臟不調(diào)，陰陽偏有虛實，謂三焦不和，則冷熱并結(jié)故也?！?，“五臟三焦既不調(diào)和，冷熱壅澀，結(jié)在腸胃之間。其腸胃本實，而又為冷熱之氣所并，結(jié)聚不宣，故令大便難也?！盵2]；如宋代《太平圣惠方》載“胃氣壅滯，上焦虛熱，流注大腸，故令秘澀也”[3]；《金匱翼·便秘》[4]認為：“氣秘者，氣內(nèi)滯而物不行也”?？v觀古今不同醫(yī)家的記載，因滯致病，理氣導(dǎo)滯即貫穿了治療的全過程，張仲景《傷寒雜病論》中的大承氣湯證、大柴胡湯證、四逆湯證等從不同側(cè)面反映了本病的特征，如《傷寒論·辨陽明病脈證并治》提出：“傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表里證，大便難，身微熱者，此為實也。急下之，宜大承氣、大柴胡湯”[5]；《醫(yī)學入門·大便燥結(jié)》[6]提出：“七情氣閉，后重窘迫者，三和散，六磨湯”；《外臺秘要·卷第二十七·許仁則大便暴閉不通方二首》中日：“若緣氣秘，自須仍前療氣法，服巴豆等三味丸，及療水氣草芳等諸方取利?！?；《證治匯補·卷之八下竅門·秘結(jié)》[7]指出：“如少陰不得大便，以辛潤之，太陰不得大便，以苦泄之，陽結(jié)者清之，陰結(jié)者溫之，氣滯者疏導(dǎo)之，…急攻通下為次”；清代的陳士鐸，他在《辨證錄·大便秘結(jié)門》中云：“欲開大腸之閉，必先瀉肝木之火”。

2病因病機

中醫(yī)認為便秘病癥雖在大腸，但與臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血津液、精神情志等皆有密切的關(guān)系[8]。慢傳輸型便秘病因多種多樣，包括飲食不節(jié)、體虛、六淫之邪、七情等，病變涉及肝、脾、肺、腎等臟腑。肝主疏泄，肝氣郁滯，不能疏布水谷精微，也不能泄下糟粕，大腸傳導(dǎo)失職，則大便秘結(jié)；脾主升，胃主降，脾胃氣滯，升降機能失常，脾氣不升，濁陰不降，瞋滿閉塞，則大便秘結(jié)；肺主氣，主宣發(fā)肅降，肺與大腸相表里，肺實氣壅，氣機郁滯，清陽不生，濁陰不降，形成上竅塞而下竅閉，從而影響大腸的傳導(dǎo)功能。由慢傳輸型便秘的表現(xiàn)可見，腎藏精而主五液，腎陰不足則津液虧乏而便燥，腎陽不足則傳導(dǎo)無力而便澀。慢傳輸型便秘以氣滯為本，病程中可郁熱、津虧、氣虛、血虛、血瘀等并存，并且相互影響，導(dǎo)致疾病反復(fù)難愈。疾病初起，“滯”的原因或為肝氣郁結(jié)，或為外邪郁阻脾胃、肺腎，導(dǎo)致中焦氣機運行不暢，腑氣不通則腹脹、大便秘結(jié)，胃氣上逆則惡心嘔吐，肝胃氣滯則脘腹協(xié)肋疼痛。疾病進展，三焦氣機失暢，氣滯化火，脾胃熱盛，深入營血，結(jié)胸里實，郁熱傷津，津液虧虛，腸道干澀，無水行舟，糟粕內(nèi)停則便干不行。疾病遷延，氣為血帥，氣滯則血瘀自生，血為氣母，血瘀則不能載氣行氣，氣血運行失常，氣血虧虛，溫煦不足，則大腸不能推動。

3治療原則

傳統(tǒng)中醫(yī)學對便秘的治療是以“通”立法，針對慢傳輸型便秘的病機，治療重點關(guān)注的關(guān)鍵環(huán)節(jié)氣機阻滯，以理氣導(dǎo)滯為“通”，“理氣”主要是暢達氣機，既包含疏肝解郁，也包括理氣降氣；“導(dǎo)滯”是疏導(dǎo)積滯，既包含調(diào)氣通下，也包括了對于不同病程中兼夾的郁熱、津虧、氣虛、血虛、血瘀等采用“清、潤、補”等適當處理，以防微杜漸。疾病初起，“氣機壅滯”是主要環(huán)節(jié)，因此治療以理氣降氣為法，方多選用六磨飲子、四逆散、木香檳榔丸、四磨湯、蘇子降氣湯進行加減，藥用柴胡、白芍、生白術(shù)、厚樸、當歸、枳實、枳殼、木香、郁金、香附、萊菔子、檳榔、瓜蔞等，理氣之法還可疏肝解郁，通過調(diào)節(jié)肝之疏泄功能使全身氣機疏暢條達，臟腑功能得以正常。疾病進展，可兼夾出現(xiàn)郁熱、津虧，此時治療除外理氣、應(yīng)輔以清熱瀉下、滋陰增液、潤腸通便，合方可選大小柴胡湯、茵陳蒿湯、三承氣湯、增液湯、百合固金湯、麻子仁丸、五仁丸、潤腸丸等加減，聯(lián)合苦杏仁、火麻仁、郁李仁、生大黃、芒硝、黃芩、黃連、蒲公英、茵陳蒿、虎杖、白術(shù)、當歸、玄參、生地、麥冬諸藥攻潤并用，既使壅滯得通，又使積熱得清，腸熱津枯而解，癥狀得以緩解。疾病遷延，出現(xiàn)營血分病變，氣滯與氣虛、血虛、血瘀等并存，因此治療氣滯同時可兼顧活血化瘀、升陽益氣、養(yǎng)血潤燥，方遣血府逐疲湯、失笑散、抵當湯、大黃散疲湯、升陽降濁湯、潤輸湯、補中益氣湯、四物湯、八珍湯、黃芪湯等加減，藥以桃仁、紅花、牡丹皮、赤芍、三棱、莪術(shù)活血化瘀，黃芪、黨參、當歸、白術(shù)、升麻、生地、知母、玉竹益氣補血，氣血同治。

西醫(yī)研究從不同角度也佐證了理氣導(dǎo)滯可以治療慢傳輸型便秘。西醫(yī)解剖學發(fā)現(xiàn)人體控制精神因素的情感中樞與內(nèi)分泌、神經(jīng)系統(tǒng)中樞的皮層下整合中心處于相同解剖位置，理論上可通過調(diào)節(jié)精神中樞神經(jīng)對消化道植物神經(jīng)產(chǎn)生影響，對中藥藥理的研究證實疏肝解郁，調(diào)暢氣機的經(jīng)典方四逆散提取物也具有增強胃腸動力的作用[9]。另有大量的實驗研究還證實：理氣藥可以促進胃腸運動[10]；理氣藥、固本藥、活血藥、清熱藥、養(yǎng)陰藥單用或相互配合，可發(fā)揮多方面的作用，如增強胃腸道運動功能，調(diào)節(jié)胃腸運動頻率、節(jié)律，影響神經(jīng)的興奮性等；其中苦杏仁提取物能對抗組胺、乙酰膽堿對腸平滑肌的興奮作用，明顯的增強大腸蠕動[9]，陳皮所含揮發(fā)油有利于胃腸積氣的排泄[11]，大黃在一定程度上雙向調(diào)節(jié)慢傳輸型便秘小鼠的慢波振幅和頻率及其變異系數(shù)[12]，黃芪、當歸、威靈仙、生白術(shù)、枳殼、木香、焦檳榔等藥物可調(diào)節(jié)便秘小鼠結(jié)腸肌間神經(jīng)叢一氧化氮陽性神經(jīng)元的興奮性[13]。

慢傳輸型便秘各種原因產(chǎn)生的氣機阻滯，導(dǎo)致人體陰陽、臟腑、氣血、情志失調(diào)的一種局部表現(xiàn)，“通”，并非簡單地理氣通腑瀉下，也包括了固本驅(qū)邪以調(diào)和臟腑、氣血、陰陽，因此在辨證的基礎(chǔ)上除強調(diào)理氣外，還應(yīng)聯(lián)合清熱、養(yǎng)陰、潤燥、升陽、益氣、活血、養(yǎng)血各治法，通過恢復(fù)身體正常的生理功能，促使疾病痊愈。

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（收稿日期：2014-07-23）endprint