正確把握膽管損傷的修復(fù)時機

王 堅，徐孫旺

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院 膽胰外科，上海 200127)

正確把握膽管損傷的修復(fù)時機

王 堅，徐孫旺

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院 膽胰外科，上海 200127)

外科手術(shù)是治療醫(yī)源性膽管損傷最主要的手段，手術(shù)修復(fù)時機的正確選擇是損傷修復(fù)成功的先決條件。詳細的闡述了術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管損傷的即時修復(fù)和術(shù)后發(fā)現(xiàn)的延期修復(fù)時機，并根據(jù)不同的損傷部位和表現(xiàn)(如膽道梗阻、膽漏和膽胰腸結(jié)合部損傷)，就延期修復(fù)的時機和方法進行了總結(jié)和歸納。認為損傷局部的病理狀態(tài)是決定手術(shù)時機的首要因素，修復(fù)時機把握的總體趨勢是傾向于早期修復(fù)，延期修復(fù)在炎癥得到有效控制后2～4周內(nèi)盡早實施。

膽管疾??； 外科手術(shù)

醫(yī)源性膽管損傷是膽道外科常見且嚴重的并發(fā)癥，國外報道的大型病例統(tǒng)計的膽管損傷發(fā)生率在0.39%～0.64%[1-2]，而國內(nèi)的發(fā)生率為0.24%[3]。外科手術(shù)仍是目前治療膽管損傷最主要的手段，能否手術(shù)修復(fù)獲得一次性成功、避免多次手術(shù)、保證膽道長期通暢和防止手術(shù)修復(fù)過程出現(xiàn)并發(fā)癥引發(fā)二次傷害，是決定膽管損傷患者預(yù)后的關(guān)鍵。文獻[4-5]報道膽管損傷修復(fù)因狹窄再手術(shù)率高達23%，病死率為4.5%，高位膽管狹窄的再手術(shù)率高達83%。膽管損傷修復(fù)療效不佳與手術(shù)修復(fù)的時機、修復(fù)的術(shù)式、術(shù)者的經(jīng)驗和患者病情等眾多因素有關(guān)。膽管損傷修復(fù)時機的正確選擇是膽管損傷修復(fù)成功的先決條件，應(yīng)予以充分重視，正確把握。

1 即時修復(fù)是膽管損傷修復(fù)的黃金時間

無論是近端膽管損傷還是膽胰腸結(jié)合部損傷，術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)膽管損傷，術(shù)中即時修復(fù)是最佳修復(fù)時機。因為此時損傷的膽管組織健康無炎癥，血運好，組織愈合力強，只要選擇正確的修補方式，術(shù)后膽道長期通暢率高，并發(fā)癥少。對于膽管橫斷傷，膽管缺失在2 cm以內(nèi)，或僅為側(cè)壁損傷，通過損傷膽管的對端吻合或胃瓣、肝圓韌帶等組織瓣修補，能保證膽道的正常生理通路，對患者生理功能影響最小。即便行膽腸吻合，由于膽管組織健康，只要選擇適宜的縫線，保證黏膜對黏膜的精確吻合，術(shù)后發(fā)生膽漏與膽腸吻合口狹窄的機會則大大降低。同時即時修復(fù)也能減少患者住院時間，節(jié)約經(jīng)濟成本，減輕患者病痛。能否即時修復(fù)的關(guān)鍵是術(shù)中能否及時發(fā)現(xiàn)膽管損傷。對于以膽漏為臨床表現(xiàn)的膽管損傷，通過術(shù)畢手術(shù)視野放置干凈的紗布檢查即可發(fā)現(xiàn)；膽胰腸結(jié)合部損傷相對隱蔽不易發(fā)現(xiàn)，可通過術(shù)中經(jīng)T管造影、術(shù)中經(jīng)T管注射美蘭或膽道鏡等方式發(fā)現(xiàn)[6]。尤其對于膽胰腸結(jié)合部損傷，術(shù)中即時修復(fù)能大大降低病死率[7-8]。只有當(dāng)術(shù)者和當(dāng)?shù)蒯t(yī)院技術(shù)條件不能支撐膽管修復(fù)或患者病情無法耐受繼續(xù)手術(shù)時，才適宜做暫時的膽道外引流，轉(zhuǎn)至有經(jīng)驗的肝膽中心做后續(xù)治療，文獻[9]報道有經(jīng)驗中心的修復(fù)成功率高達90%。

2 以膽道梗阻為主要表現(xiàn)者，修復(fù)時機要早

膽管被結(jié)扎、縫扎或被鈦夾誤夾，將導(dǎo)致阻塞性黃疸和膽管炎，此類患者由于沒有膽漏，腹部局部組織炎癥輕，解剖清楚，適合診斷明確后即時手術(shù)，有利于盡快解除膽道梗阻引起的肝損傷與反復(fù)膽管炎引起的膽管壁充血、水腫和炎性增厚。傳統(tǒng)的以犧牲肝功能為代價，獲取膽管擴張以利修復(fù)的觀點是錯誤的。因為隨著修復(fù)技術(shù)的提高和縫線的發(fā)展，膽管粗細已不再是決定修復(fù)成敗的關(guān)鍵。筆者[10]最近提出的圍肝門技術(shù)，通過順逆結(jié)合肝門板敞開技術(shù)，能解剖出縮在肝門內(nèi)的正常膽管，有利于做到直視下精準黏膜對黏膜吻合。如果因膽道梗阻導(dǎo)致膽管炎頻發(fā)，肝內(nèi)膽管擴張程度能滿足經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術(shù)(percutaneous transhepatic cholangial drainage,PTCD)穿刺的管徑粗細要求，可先PTCD引流控制感染后再手術(shù)。若無法通過PTCD引流，只能通過即時手術(shù)解除膽道梗阻，通暢膽道引流，才能有效控制感染。而過長的等待不會給手術(shù)修復(fù)帶來任何益處，只會加重肝損傷與全身膿毒血癥，導(dǎo)致患者全身情況惡化，喪失最佳手術(shù)時機。

3 以膽漏為主要表現(xiàn)者，修復(fù)時機要控

膽漏是膽管損傷的主要臨床表現(xiàn)，術(shù)中一旦錯過，膽漏會造成膽汁性腹膜炎、腹腔感染等并發(fā)癥，膽漏與膽管不全梗阻引發(fā)的膽管炎往往同時存在，從而造成患者局部與全身雙重炎癥打擊，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)。此外，由于局部炎癥，膽管充血、水腫，解剖不清，手術(shù)容易出血，吻合容易膽漏，此時并非手術(shù)修復(fù)的理想時機，而應(yīng)以腹腔穿刺引流、控制膽漏、局限腹腔感染、保護肝功能、控制SIRS為主。待膽漏局限化，腹腔炎癥控制后再行確定性修復(fù)手術(shù)。一般在膽漏控制后2周內(nèi)若患者全身情況尚可，即可行早期修復(fù)手術(shù)，過長等待并不能改善局部組織炎癥狀況，對于膽漏合并膽道不全梗阻者來說，反而會加重肝損傷。綜上，以膽漏為主要表現(xiàn)的膽管損傷，修復(fù)時機取決于腹腔與全身炎癥反應(yīng)的控制情況，在控制的前提下，宜早不宜晚。中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組《膽管損傷的診斷和治療指南(2013版)》[11]推薦術(shù)后1～2周內(nèi)發(fā)現(xiàn)的膽管損傷，如損傷局部無明顯炎癥可選擇一期修復(fù)。

4 膽胰腸結(jié)合部損傷，損傷控制性手術(shù)要早

若術(shù)中未及時發(fā)現(xiàn)膽胰腸結(jié)合部損傷，而喪失即時修復(fù)的時機，則會因為膽汁、腸液持續(xù)激活胰酶，造成后腹膜組織自我消化、壞死、感染，形成膿毒血癥。其病理生理進程類似于壞死性胰腺炎，甚至更嚴重，這種不斷釋放被激活的胰液使得病程無法自限。因此一旦發(fā)現(xiàn)膽胰腸結(jié)合部損傷，應(yīng)立即行控制性手術(shù)，即膽胰徹底分流、十二指腸憩室化、空腸營養(yǎng)性造瘺和腹腔與后腹膜引流[12]。這樣才能使患者有效度過SIRS與膿毒血癥階段，為治愈性手術(shù)創(chuàng)造條件?；謴?fù)膽道、胃腸道通路的確定性手術(shù)時機一般定在控制性手術(shù)后半年，這時局部組織水腫消退，便于解剖，全身情況與營養(yǎng)狀況改善，能耐受再次手術(shù)修復(fù)。

5 小結(jié)

膽管損傷修復(fù)時機的把握不是機械的，要綜合考慮患者全身情況、肝功能狀況、局部膽管組織情況、腹腔炎癥狀況，術(shù)者路徑與醫(yī)院技術(shù)條件等因素。在指南原則指導(dǎo)下，具體問題具體分析，形成個體化治療方案。術(shù)中未發(fā)現(xiàn)的膽管損傷，修復(fù)時機把握的總體趨勢是傾向于早期修復(fù)，即在損傷發(fā)生的2周內(nèi)處理，這是基于膽道損傷診斷技術(shù)的提高、圍手術(shù)期準備技術(shù)的提高、修復(fù)技術(shù)的提高以及對膽管炎癥病理生理認識的加深。近期研究[11]表明，損傷局部的病理狀態(tài)是決定手術(shù)時機的首要因素。延期修復(fù)也盡量在炎癥得到有效控制后2～4周內(nèi)盡早實施。

[1] TANTIA O,JAIN M,KHANNA S,et al.Iatrogenic biliary injury:13,305 cholecystectomies experienced by a single surgical team over more than 13 years[J].Surg Endosc,2008,22(4):1077-1086.

[2] MISAWA T,SAITO R,SHIBA H,et al.Analysis of bile duct injuries (Stewart-Way classification) during laparoscopic cholecystectomy[J].J Hepatobiliary Pancreat Surg,2006,13(5):427-434.

[3] WU QS,LIU JJ,XIE WB,et al.Current status of bile duct injury in laparoscopic cholecystectomy[J].Chin J Hepatobiliary Surg,2005,11(3):207-209.(in Chinese) 吳青松,劉吉佳,謝文彪,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽管損傷的現(xiàn)狀分析[J].中華肝膽外科雜志,2005,11(3):207-209.

[4] HUANG XQ,HUANG ZQ.Treatment of iatrogenic bile duct injury[J].Chin J Pract Surg,2001,21(7):413-414.(in Chinese) 黃曉強,黃志強.醫(yī)源性膽管損傷的處理[J].中國實用外科雜志,2001,21(7):413-414.

[5] LI HM,GAO ZQ,DOU KF,et al.Treatment of stenosis induced by iatrogenic high bile duct injury:report of 144 cases[J].J Clin Surg,2004,12(3):143-144.(in Chinese) 李海民,高志清,竇科峰,等.醫(yī)源性高位膽管損傷狹窄的處理[J].臨床外科雜志,2004,12(3):143-144.

[6] JIANG HC,PAN HY.Diagnosis and management of iatrogenic choledocho-pancreatico-duodenal junction injury[J].Chin J Dig Surg,2013,12(1):10-12.(in Chinese) 姜洪池,潘華洋.醫(yī)源性膽胰腸結(jié)合部損傷[J].中華消化外科雜志,2013,12(1):10-12.

[7] WANG J.Attach importance to the speciality in the diagnosis and treatment of diseases in biliary-pancreatic-duodenal junction[J].Chin J Dig Surg,2012,11(5):419-421.(in Chinese) 王堅.提高對膽胰腸結(jié)合部疾病診斷和治療特殊性的認識[J].中華消化外科雜志,2012,11(5):419-421.

[8] PENG CH.Intraoperative diagnosis and treatment of iatrogenic injury in choledocho-pancreatico-duodenal junction[J].Chin J Pract Surg,2013,33(5):356-358.(in Chinese) 彭承宏.膽胰腸結(jié)合部醫(yī)源性損傷的術(shù)中發(fā)現(xiàn)與處理[J].中國實用外科雜志,2013,33(5):356-358.

[9] WU YV,LINEHAN DC.Bile duct injuries in the era of laparoscopic cholecystectomies[J].Surg Clin North Am,2010,90(4):787-802.

[10] WANG J,CHEN W.Application of perihilar surgical techniques in biliary tract surgery[J].Chin J Dig Surg,2015,14(4):284-287.(in Chinese) 王堅,陳煒.圍肝門外科技術(shù)在膽道外科的應(yīng)用[J].中華消化外科雜志,2015,14(4):284-287.

[11] Biliary Surgery Group of Surgery Branch of Chinese Medical Assocaition.Practice guideline for diagnosis and treatment of bile duct injury(2013 edition)[J].Chin J Dig Surg,2013,12(2):81-95.(in Chinese) 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組.膽管損傷的診斷和治療指南(2013版)[J].中華消化外科雜志,2013,12(2):81-95.

[12] WANG J,HE M.Surgical treatment of severe abdominal infection caused by injury of the choledocho-pancreatico-duodenal junction[J].Chin J Pract Surg,2009,29(12):1061-1062.(in Chinese) 王堅,何敏.膽胰腸結(jié)合部損傷致腹腔嚴重感染的外科治療[J].中國實用外科雜志,2009,29(12):1061-1062.

引證本文：WANG J,XU SW.Correct timing of bile duct injury repair[J].J Clin Hepatol,2017,33(2):260-262.(in Chinese)

王堅，徐孫旺.正確把握膽管損傷的修復(fù)時機[J].臨床肝膽病雜志,2017,33(2):260-262.

(本文編輯：王 瑩)

Correct timing of bile duct injury repair

WANGJian,XUSunwang.

(DepartmentofBiliary-PancreaticSurgery,RenjiHospital,ShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200127,China)

Surgical operation is the most important method for the treatment of iatrogenic bile duct injury,and correct selection of the timing of surgical repair is a prerequisite for successful injury repair.This article elaborates on the timing of immediate repair of bile duct injury found during surgery and the timing of delayed repair of bile duct injury found after surgery and summarizes the timing and methods for delayed repair based on the location and manifestations of injuries (such as biliary obstruction,bile leakage,and injury in the choledocho-pancreatico-duodenal junction).It is pointed out that the pathological state of injury is the critical factor for deciding surgical timing.The overall tendency of the timing of repair is early repair,and delayed repair should be performed as early as possible within 2-4 weeks after effective control of inflammation.

bile duct diseases; surgical procedures,operative

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.02.010

2016-12-07；

2016-12-16。

王堅(1969-),男，教授，博士，主要從事膽胰疾病的臨床與基礎(chǔ)研究。

R657.4

A

1001-5256(2017)02-0260-03