膽總管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素

錢(qián) 銳，陳曉鵬

(皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院 肝膽一科，安徽 蕪湖 241001)

膽總管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素

錢(qián) 銳，陳曉鵬

(皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院 肝膽一科，安徽 蕪湖 241001)

膽總管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)問(wèn)題一直未得到很好地解決，結(jié)石復(fù)發(fā)往往需要再次手術(shù)，給患者帶來(lái)巨大痛苦和經(jīng)濟(jì)壓力。多種危險(xiǎn)因素可能介導(dǎo)了膽總管結(jié)石的復(fù)發(fā)，包括膽道感染、膽管狹窄、膽管擴(kuò)張、膽汁淤積、Oddi括約肌功能障礙、膽汁成分異常、手術(shù)方式等，對(duì)以上危險(xiǎn)因素分別作了分析、論證，總結(jié)了相應(yīng)預(yù)防措施?，F(xiàn)有研究結(jié)果表明，針對(duì)每個(gè)患者導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素作相應(yīng)防治，可能會(huì)降低結(jié)石復(fù)發(fā)率，對(duì)預(yù)防膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)起到積極作用。

膽總管結(jié)石； 復(fù)發(fā)； 危險(xiǎn)因素； 綜述

腹腔鏡膽總管探查術(shù)、內(nèi)鏡下括約肌切開(kāi)術(shù)(endoscopic sphincterotomy,EST)及相關(guān)取石、碎石技術(shù)已廣泛應(yīng)用于膽總管結(jié)石治療，并取得了良好的療效，但膽總管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)問(wèn)題仍未得到解決。結(jié)石復(fù)發(fā)嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，老年人因體弱和免疫力下降而危害更大[1]。一般認(rèn)為結(jié)石復(fù)發(fā)是指術(shù)后6個(gè)月以后出現(xiàn)癥狀的結(jié)石，6個(gè)月之內(nèi)為結(jié)石殘留[2-3]。若能及時(shí)識(shí)別導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，密切隨訪，盡早干預(yù)，給予合理的預(yù)防措施，理論上可能減少?gòu)?fù)發(fā)。本文總結(jié)了膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，以期對(duì)臨床工作有參考價(jià)值。

1 膽道感染

1.1 細(xì)菌感染 某些細(xì)菌特別是E.coli 可產(chǎn)生β-葡萄糖醛酸酶(β glucuronidase,βG)[4]，膽汁中高水平的βG分解膽紅素二葡糖醛酸酯，使結(jié)合膽紅素轉(zhuǎn)變?yōu)橛坞x膽紅素，后者可結(jié)合鈣離子，形成膽色素鈣結(jié)石。此外，膽汁中的細(xì)胞毒素成分或膽管黏膜的慢性炎癥可能也促進(jìn)了結(jié)石的復(fù)發(fā)。相關(guān)數(shù)據(jù)[5]表明，超過(guò)94.6%的色素性結(jié)石患者的膽汁樣本細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。膽道感染可由胃腸道細(xì)菌逆行遷移造成，后者可由膽道解剖異常、十二指腸解剖改變、膽汁分泌異常、生物化學(xué)等因素引起?；谶@些因素，臨床上需要考慮是否保護(hù)Oddi括約肌功能、保膽取石、運(yùn)用藥物增加膽汁排出等來(lái)預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)[6]。近年來(lái)，幽門(mén)螺桿菌(helicobacter pylori,HP)與膽道結(jié)石間的關(guān)系已經(jīng)引起了重視，HP可能進(jìn)入并定植于膽管系統(tǒng)，通過(guò)慢性炎癥誘導(dǎo)膽管組織損傷，促進(jìn)膽管上皮增生、膽道狹窄致膽汁滯留，為結(jié)石復(fù)發(fā)創(chuàng)造條件。HP還可能通過(guò)破壞膽總管上皮細(xì)胞，釋放內(nèi)源性βG參與原發(fā)性膽總管結(jié)石的形成(內(nèi)源性βG存在于哺乳動(dòng)物組織及體液中，也可水解結(jié)合膽紅素，膽汁中較高水平的內(nèi)源性βG可能是原發(fā)性膽總管結(jié)石形成和術(shù)后復(fù)發(fā)的基本原因之一[7])。有學(xué)者[8]調(diào)查了15 551名日本成年人(未行HP根除)，其中HP感染陽(yáng)性者膽石患病率為6.08%(273/4493)，HP感染陰性者膽石患病率為3.81%(421/11 058)，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，另有1057例行HP根除者膽石患病率為4.73%(50/1057)，經(jīng)Cochran-Armitage檢驗(yàn)顯示，行HP根除有助于減少膽石病的發(fā)生，其研究明確了HP感染與膽石病存在聯(lián)系，HP根除可能對(duì)預(yù)防膽石的發(fā)生有益。

1.2 寄生蟲(chóng)感染 寄生蟲(chóng)感染亦具有致結(jié)石作用，引起結(jié)石復(fù)發(fā)，我國(guó)以華支睪吸蟲(chóng)和蛔蟲(chóng)為多見(jiàn)。華支睪吸蟲(chóng)感染并發(fā)膽道結(jié)石的機(jī)制為：華支睪吸蟲(chóng)可直接破壞膽管上皮細(xì)胞，使其脫落、壞死、增生，引起膽管壁狹窄、增厚，大量蟲(chóng)體可堵塞膽管，導(dǎo)致膽汁淤積、易發(fā)膽道細(xì)菌感染，死蟲(chóng)、蟲(chóng)卵等可作為膽石的核心[9]。

1.3 病毒感染 HBV可以在肝外組織尤其是膽道系統(tǒng)存在，引起免疫損傷和膽道炎癥，膽管黏膜糖蛋白分泌增多，同時(shí)因肝細(xì)胞損傷導(dǎo)致合成蛋白及膽酸障礙，膽汁成分改變，而免疫損傷可破壞局部黏膜屏障，為繼發(fā)細(xì)菌感染創(chuàng)造條件，這些因素共同導(dǎo)致膽泥形成增多，尤其在慢性乙型肝炎患者中，上述損害持續(xù)存在，形成結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)更大[10]。

2 膽汁淤積

膽汁淤積是膽管復(fù)發(fā)性結(jié)石形成的一個(gè)重要因素[4]。膽汁淤積引起膽汁濃縮，因各種因素導(dǎo)致非結(jié)合膽紅素、膽汁酸、鈣離子濃度和糖蛋白含量升高及自由基活性增強(qiáng)，產(chǎn)生膽管黏膜炎性改變，同時(shí)易致細(xì)菌入侵，導(dǎo)致白細(xì)胞、脫落的上皮細(xì)胞、細(xì)菌成分、纖維蛋白等共同形成色素性結(jié)石的核心。造成膽汁淤積的原因很多，如膽管狹窄、膽管擴(kuò)張、醫(yī)源性膽管損傷、原發(fā)性硬化性膽管炎、Oddi括約肌功能障礙、膽總管成角等。

3 膽道異常

3.1 膽管擴(kuò)張和膽管狹窄 有學(xué)者[11]研究表明，膽總管直徑≥15 mm是內(nèi)鏡取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。膽管擴(kuò)張可促進(jìn)膽汁淤積和細(xì)菌感染，這些都是導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)的潛在危險(xiǎn)因素[1，4，11]。如果存在膽管慢性炎癥和纖維化，導(dǎo)致管壁彈性喪失，即使取出了結(jié)石，膽管擴(kuò)張仍持續(xù)存在。膽管狹窄可直接導(dǎo)致膽汁淤積，易于形成結(jié)石。Jakobs等[12]對(duì)71例行乳頭激光碎石術(shù)患者進(jìn)行平均58個(gè)月的隨訪，結(jié)果表明膽管狹窄的存在和結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)增加有顯著關(guān)聯(lián)。

3.2 膽總管成角 正常情況下肝外膽管略彎曲近于直線狀走行，膽道手術(shù)史等因素可引導(dǎo)膽管走行彎曲甚至成角。膽總管成角可造成膽汁淤積和膽管擴(kuò)張，角度越小，膽汁流動(dòng)越緩慢，膽汁排空時(shí)間延長(zhǎng)，導(dǎo)致膽汁濃縮，進(jìn)而升高膽汁中膽固醇飽和度，膽道收縮功能減退，無(wú)法排除過(guò)飽和膽汁，易致結(jié)石復(fù)發(fā)[4，13-14]。Kim等[15]研究發(fā)現(xiàn)膽總管遠(yuǎn)端成角≤145°是內(nèi)鏡下乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。曾有學(xué)者[4]對(duì)以T管置入部位為中心的近端和遠(yuǎn)端膽總管進(jìn)行角度測(cè)量，發(fā)現(xiàn)與T管引流前相比有60°～158°的下降，他們認(rèn)為其是T管引流的后遺癥，然而其中確切機(jī)制并未明確，可能與T管置入后導(dǎo)致局部黏連而影響膽總管角度有關(guān)。

3.3 膽總管遠(yuǎn)端生理狹窄段過(guò)長(zhǎng) 胡兵等[16]研究表明，膽總管遠(yuǎn)端生理狹窄段過(guò)長(zhǎng)可影響膽汁排出，還可使Oddi括約肌蠕動(dòng)方向異常，進(jìn)一步干擾膽汁排出，易引起膽汁淤積和膽道感染，促進(jìn)結(jié)石復(fù)發(fā)。

4 Oddi括約肌功能障礙

Oddi括約肌功能障礙是指乳頭狹窄和括約肌運(yùn)動(dòng)障礙，其發(fā)生機(jī)制還不十分明確，壺腹周圍憩室、EST等都可能是其危險(xiǎn)因素。Oddi括約肌的生理功能由小腸激素控制(如膽囊收縮素)，其如同一個(gè)閥門(mén)，控制著膽汁和胰液的流出。若功能受損，膽汁和胰液流出受阻，甚至發(fā)生膽汁回流，引起胃腸內(nèi)容物返流入膽道系統(tǒng)，導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作的膽道感染，最終引起結(jié)石復(fù)發(fā)[5]。乳頭狹窄可能與EST術(shù)中過(guò)度的電凝和不恰當(dāng)?shù)那虚_(kāi)有關(guān)[1]。EST可導(dǎo)致Oddi括約肌功能永久受損[4，17]。Oddi括約肌切開(kāi)后膽總管內(nèi)壓下降，增加了十二指腸液返流和細(xì)菌逆行性感染的機(jī)會(huì)，據(jù)稱EST術(shù)后膽汁培養(yǎng)細(xì)菌陽(yáng)性率至少在60%以上[1]。Mu等[18]對(duì)144例EST和147例Oddi括約肌小切開(kāi)+內(nèi)鏡下乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，平均隨訪72個(gè)月，發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)期結(jié)石復(fù)發(fā)率EST組要顯著高于后者，從而認(rèn)為Oddi括約肌小切口(3～5 mm)在一定程度上可以防范結(jié)石復(fù)發(fā)。內(nèi)鏡下乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)或加大球囊擴(kuò)張術(shù)與EST相比，對(duì)Oddi括約肌有不同程度的保護(hù)作用[17]，隨著長(zhǎng)期預(yù)后的報(bào)道逐漸增多，內(nèi)鏡下乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)被認(rèn)為在預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)方面具有優(yōu)勢(shì)[6]。

5 膽汁成分和膽汁分泌異常

膽固醇結(jié)石的形成一般認(rèn)為是由于膽汁中的膽固醇與卵磷脂和膽鹽的比例失常，使膽汁中膽固醇呈過(guò)飽和狀態(tài)而沉淀析出之故[19]。過(guò)量的膽固醇還可通過(guò)限制回腸膽鹽的重吸收，影響膽鹽的腸肝循環(huán)，最終導(dǎo)致膽鹽池減小，促進(jìn)結(jié)石形成[20]。有學(xué)者[21]研究表明，膽汁中總膽固醇含量升高可抑制膽囊收縮功能，其機(jī)制與膽囊黏膜和肌層中過(guò)多的細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)蛋白小窩蛋白3和Ⅰ型膽囊收縮素(cholecystokinin,CCK)受體結(jié)合進(jìn)而影響CCK功能有關(guān)。膽汁中的蛋白質(zhì)可分為促成核蛋白和抑成核蛋白，正常膽汁中二者處于平衡狀態(tài)，一旦促成核效應(yīng)超過(guò)抑成核效應(yīng)，就可能形成結(jié)石[22]。泥沙樣膽汁主要由膽固醇水合物結(jié)晶、膽紅素鈣鹽顆?；蚱渌}鹽、大量未知的殘?jiān)?、蛋白質(zhì)脂質(zhì)混合物和膽汁混合在一起，這些成分通過(guò)理化因素的相互作用、異常的膽道黏膜功能而形成膽泥，后者因?yàn)槟撤N原因發(fā)生聚合可形成結(jié)石，一般認(rèn)為泥沙樣膽汁是結(jié)石形成的前兆[3]。有學(xué)者[6]運(yùn)用定量膽道閃爍顯像檢測(cè)EST術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)者，發(fā)現(xiàn)延長(zhǎng)的肝臟膽汁分泌時(shí)間和結(jié)石復(fù)發(fā)相關(guān)。李磊等[23]通過(guò)病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，熊去氧膽酸可明顯增加各種膽汁淤積性肝病的膽汁排泌量，促進(jìn)肝功能改善?；谛苋パ跄懰崮芨纳聘闻K膽汁分泌的療效，有學(xué)者[6]認(rèn)為其可能對(duì)預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)有效。

6 壺腹周圍憩室

壺腹周圍憩室是指距肝胰壺腹2～3 cm內(nèi)的十二指腸壁向腔外凸出所形成的袋狀突起，約占經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)檢查患者的10%～20%[24]，其發(fā)病率隨年齡的增長(zhǎng)而升高，在小于40歲的年輕人中很少見(jiàn)[25]。根據(jù)和主乳頭的位置關(guān)系可分為：1型，主乳頭位于憩室之內(nèi)；2型，主乳頭位于憩室邊緣；3型，主乳頭位于憩室之外。壺腹周圍憩室尤其是1型和2型憩室，可因機(jī)械壓迫和引起Oddi括約肌運(yùn)動(dòng)混亂而造成膽汁淤積[11]，最終可導(dǎo)致Oddi括約肌功能障礙，引起胃腸液返流和繼發(fā)細(xì)菌感染，導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)[24]。壺腹周圍憩室的存在與膽總管大結(jié)石、嚴(yán)重膽管炎有關(guān)，憩室大小與膽總管擴(kuò)張程度有關(guān)[25]。食糜殘留于憩室內(nèi)對(duì)于細(xì)菌而言是一個(gè)良好的培養(yǎng)基，憩室內(nèi)細(xì)菌過(guò)度繁殖可波及膽管系統(tǒng)，導(dǎo)致膽道細(xì)菌感染，已有研究[5]證實(shí)憩室內(nèi)細(xì)菌和膽管內(nèi)細(xì)菌屬同一來(lái)源。該研究[5]還發(fā)現(xiàn)原發(fā)性膽總管結(jié)石合并壺腹周圍憩室是無(wú)結(jié)石者的2.6倍。Sun等[24]研究表明壺腹周圍憩室是治療性ERCP術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，1型憩室使結(jié)石復(fù)發(fā)間隔時(shí)間更短。

7 既往手術(shù)史

7.1 膽囊切除術(shù) 膽囊結(jié)石可進(jìn)入膽總管形成繼發(fā)性膽總管結(jié)石，有前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[26]顯示膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石者內(nèi)鏡取石后行膽囊切除可減少?gòu)?fù)發(fā)性膽管疾患，但有學(xué)者[11]研究發(fā)現(xiàn)在清除膽總管結(jié)石后行膽囊切除并未降低結(jié)石復(fù)發(fā)率，尤其是膽總管結(jié)石以棕色素結(jié)石為主的東方人，盡管其可減少西方人膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)，因?yàn)楹笳咭岳^發(fā)性膽固醇結(jié)石為多見(jiàn)[1]。正常膽囊收縮可沖洗掉膽總管早期的沉淀物，從而防止新的結(jié)石形成[1]。膽囊切除后由于膽囊收縮沖洗作用的缺失可使膽汁淤積的風(fēng)險(xiǎn)增加[6]。Sun等[24]研究表明，既往膽囊切除是治療性ERCP術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，膽囊切除和壺腹周圍憩室可產(chǎn)生協(xié)同作用而影響膽汁排泄；膽囊切除后可能導(dǎo)致一些繼發(fā)性改變，如Oddi括約肌功能障礙[27]、膽總管擴(kuò)張、殘余膽囊管過(guò)長(zhǎng)、膽管角度改變等，這些都是引起結(jié)石復(fù)發(fā)的重要因素。保膽微創(chuàng)手術(shù)可以有效保留膽囊收縮功能，但對(duì)于膽囊泥沙樣結(jié)石行保膽手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，因此一般建議行膽囊切除術(shù)[28]。

7.2 胃部手術(shù) 胃部手術(shù)后并發(fā)膽道結(jié)石原因可能是[29]：(1)術(shù)中切斷了迷走神經(jīng)，使其不能調(diào)控膽囊的收縮，延遲膽汁流通，還可使Oddi括約肌功能受損；(2)非生理性胃腸道重建后食物不再經(jīng)過(guò)十二指腸，使CCK等激素分泌減少，為并發(fā)膽道結(jié)石的潛在危險(xiǎn)因素；(3)手術(shù)本身造成十二指腸殘端和周圍組織廣泛黏連，Oddi括約肌慢性炎癥、瘢痕狹窄，可能引起膽汁淤積。

8 前次結(jié)石大小、數(shù)目及應(yīng)用碎石術(shù)

Mu等[18]研究顯示，結(jié)石大小及多發(fā)結(jié)石與內(nèi)鏡取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)顯著相關(guān)。大的結(jié)石往往需要行碎石術(shù)，可能增加術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，且結(jié)石越大，膽管擴(kuò)張?jiān)矫黠@，容易造成膽汁淤積和細(xì)菌感染。結(jié)石數(shù)目與結(jié)石復(fù)發(fā)相關(guān)的原因可能是結(jié)石數(shù)量多的患者膽囊膽汁中的膽固醇容易析出結(jié)晶和成核，從而導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)率較高[30]。一些報(bào)道[13,18,31]顯示既往行碎石術(shù)是膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，因?yàn)樗槭g(shù)延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，還可能損傷膽管上皮，容易遺留微小碎石，可作為新的結(jié)石形成的核心[13]。

9 合并其他疾病

原發(fā)性硬化性膽管炎、獲得性免疫缺陷綜合征、寄生蟲(chóng)感染等導(dǎo)致的慢性炎癥狀態(tài)可致結(jié)石形成[32]。鐮刀型細(xì)胞貧血和其他溶血性疾病為膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的又一風(fēng)險(xiǎn)，因此在術(shù)后隨訪期間需積極治療此類疾病[1]。一部分合并肝內(nèi)膽管結(jié)石的患者在清除膽總管結(jié)石后沒(méi)再處理肝內(nèi)膽管結(jié)石，可能由于肝內(nèi)膽管結(jié)石處理起來(lái)較困難，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，這就為日后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)埋下了隱患。肝硬化患者約有29.5%合并膽囊結(jié)石，此類患者膽結(jié)石形成的幾率增加可由數(shù)種原因?qū)е拢焊闻K合成和轉(zhuǎn)運(yùn)膽鹽的減少、非結(jié)合膽紅素的增加、高雌激素水平、餐后膽囊收縮功能受損等[33]。硬化性膽管炎、先天性膽管囊狀擴(kuò)張等可致膽道梗阻、膽汁引流不暢，使結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加。糖尿病患者膽石病患病率高于正常人群，其膽囊排空功能減弱，可能增加膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，Zhang等[34]研究發(fā)現(xiàn)在膽石病合并糖尿病患者中，CCK受體和三磷酸肌醇受體的表達(dá)降低，導(dǎo)致膽囊排空功能減弱和結(jié)石形成。

10 基因、遺傳因素

早有研究證明膽石病有家族聚集性特點(diǎn)，且在同卵雙胞胎中往往同時(shí)患有此病。近年來(lái)，全基因組關(guān)聯(lián)研究確立了肝小管膽固醇運(yùn)載體ABCG5/ABCG8等位基因和結(jié)石形成有關(guān)，其變異基因ABCG8-D19H是結(jié)石復(fù)發(fā)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素，ABCG8-D19H與術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的關(guān)聯(lián)也再度強(qiáng)調(diào)了固醇素轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白在膽結(jié)石發(fā)病機(jī)制中的核心作用[2]。

11 年齡、性別、生活習(xí)慣

Keizman等[35]認(rèn)為老年患者膽總管結(jié)石術(shù)后更容易復(fù)發(fā)，可能因年齡越大合并的諸如膽總管擴(kuò)張、膽總管成角、壺腹周圍憩室等引起結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素越多的緣故，其建議隨著老年人預(yù)期壽命的增加，此類患者需要特別加強(qiáng)術(shù)后隨訪來(lái)有效防治結(jié)石復(fù)發(fā)。一般認(rèn)為女性膽石病發(fā)病率比男性高，但有學(xué)者[15]研究表明性別與膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)無(wú)顯著關(guān)聯(lián)。Mu等[18]研究表明EST術(shù)后BMI大于正常范圍和高血清膽固醇水平是膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，他們認(rèn)為控制體質(zhì)量和減少膽固醇的攝入有助于預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。但Jakobs等[12]研究顯示內(nèi)鏡下激光碎石術(shù)后BMI<25 kg/m2相對(duì)于BMI>25 kg/m2者膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)更大，其原因有待進(jìn)一步研究。Fan等[36]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明高膽固醇喂食的豚鼠小腸Cajal細(xì)胞減少，末端回腸c-kit和scf mRNA表達(dá)減少，在膽固醇結(jié)石形成的過(guò)程中c-kit/scf通路的抑制導(dǎo)致的Cajal細(xì)胞數(shù)目減少和功能降低與小腸轉(zhuǎn)運(yùn)功能下降有關(guān)，而后者可影響膽鹽在回腸末端的重吸收，因此在膽固醇結(jié)石的預(yù)防中，Cajal細(xì)胞可能會(huì)是一個(gè)治療的靶點(diǎn)。

12 結(jié)語(yǔ)

在臨床實(shí)踐中，相當(dāng)一部分人因有癥狀的復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石而住院治療，因此積極干預(yù)引起結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素是有必要的。筆者認(rèn)為需要注意以下幾點(diǎn)：(1)膽道術(shù)中需取凈結(jié)石、解除狹窄和梗阻、通暢引流，注意保護(hù)膽管黏膜，減少醫(yī)源性損傷，嚴(yán)格抗炎治療，加強(qiáng)術(shù)后膽管炎的防治。(2)膽道手術(shù)中注意對(duì)Oddi括約肌的保護(hù)；術(shù)中盡量將結(jié)石完整取出，不做碎石，必須碎石時(shí)盡量取凈小碎石；有膽總管一期縫合指征時(shí)盡量作一期縫合。(3)胃大部切除時(shí)注意保護(hù)迷走神經(jīng)的肝膽支，采用畢Ⅰ式切除、幽門(mén)前切除術(shù)、全胃切除空腸間置的重建方式，均可減少術(shù)后膽石病的發(fā)生。(4)術(shù)后針對(duì)性服用熊去氧膽酸等藥物對(duì)某些患者可能有預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的作用。(5)存在膽管擴(kuò)張≥15 mm、膽總管成角、有家族性膽石病史等情況者，密切隨訪實(shí)屬必要。(6)壺腹周圍憩室若反復(fù)發(fā)作膽管炎、胰腺炎，可行外科手術(shù)治療。(7)積極治療合并的疾病如寄生蟲(chóng)感染、乙型肝炎、肝內(nèi)膽管結(jié)石、血液病等，HP感染者行HP根除治療或許有助于預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。(8)日常飲食注意不要過(guò)量攝入膽固醇。膽總管結(jié)石強(qiáng)調(diào)個(gè)體化、綜合性治療，積極行病因治療，去除引起結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，方能有效降低膽總管結(jié)石的術(shù)后復(fù)發(fā)率。

[1] CHEON YK,LEHMAN GA.Identification of risk factors for stone recurrence after endoscopic treatment of bile duct stones[J].Eur J Gastroenterol Hepatol,2006,18(18):461-464.

[2] SCHONFELS W,BUCH S,WOLK M,et al.Recurrence of gallstones after cholecystectomy is associated with ABCG5/8 genotype[J].J Gastroenterol,2013,48(3):391-396.

[3] KEIZMAN D,ISH-SHALOM M,KONIKOFF FM.The clinical significance of bile duct sludge:is it different from bile duct stones?[J].Surg Endosc,2007,21(5):769-773.

[4] SEO DB,BANG BW,JEONG S,et al.Does the bile duct angulation affect recurrence of choledocholithiasis？[J].World J Gastroenterol,2011,17(36):4118-4123.

[5] LI X,ZHU KX,ZHANG L,et al.Periampullary diverticulum may be an important factor for the occurrence and recurrence of bile duct stones[J].World J Surg,2012,36(11):2666-2669.

[6] YAMAMOTO R,TAZUMA S,KANNO K,et al.Ursodeoxycholic acid after bile duct stone removal and risk factors for recurrence:a randomized trial[J].J Hepatobiliary Pancreat Sci,2016,23(2):132-136.

[7] TAO YT,MENG XL,XU AM,et al.Study on the role of the activities of β-glucuronidase in the two type of primary cholelithiasis in the common bile duct[J].J Hepatobiliary Surg,2012,20(2):122-126.(in Chinese) 陶應(yīng)田,孟翔凌,徐阿曼,等.β-葡萄糖醛酸酶與兩類原發(fā)性膽總管結(jié)石形成關(guān)系的研究[J].肝膽外科雜志,2012,20(2):122-126.

[8] TAKAHASHI Y,YAMAMICHI N,SHIMAMOTO T,et al.Helicobacter pylori infection is positively associated with gallstones:a large-scale cross-sectional study in Japan[J].J Gastroenterol,2014,49(5):882-889.

[9] YANG LC,HUANG BY,XUE GF,et al.Relationship between infection of clonorchis sinensis and hepatobiliary and pancreatic diseases[J].Chin J Hepatobiliary Surg,2004,10(3):165-166.(in Chinese) 楊六成,黃寶裕,薛桂芳,等.華支睪吸蟲(chóng)感染與肝膽胰外科疾病的關(guān)系[J].中華肝膽外科雜志,2004,10(3):165-166.

[10] LIU XF,GUO RX,TIAN YL,et al.The relationship between HBV infection and the formation of biliary sludge and its significance[J].Chin J Gen Surg,1999,14(5):329-331.(in Chinese) 劉小方,郭仁宣,田雨霖,等.乙肝病毒感染與膽泥形成的關(guān)系及其意義[J].中華普通外科雜志,1999,14(5):329-331.

[11] SONG ME,CHUNG MJ,LEE DJ,et al.Cholecystectomy for prevention of recurrence after endoscopic clearance of bile duct stones in Korea[J].Yonsei Med J,2016,57(1):132-137.

[12] JAKOBS R,HARTMANN D,KUDIS V,et al.Risk factors for symptomatic stone recurrence after transpapillary laser lithotripsy for difficult bile duct stones using a laser with a stone recognition system[J].Eur J Gastroenterol Hepatol,2006,18(18):469-473.

[13] WU LY,WANG SH,JIA GF,et al.Risk factors for recurrent common bile duct stones after endoscopic sphincterotomy[J/CD].Chin J Digest Med Imageol:Electronic Edition,2015,5(1):5-9.(in Chinese) 吳麗穎,王書(shū)海,賈國(guó)法,等.經(jīng)十二指腸鏡乳頭括約肌切開(kāi)取石術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素分析[J/CD].中華消化病與影像雜志:電子版,2015,5(1):5-9.

[14] STRNAD P,FIGURA G,GRUSS R,et al.Oblique bile duct predisposes to the recurrence of bile duct stones[J].PLoS One,2013,8(1):e54601.

[15] KIM JH,KIM YS,KIM DK,et al.Short-term clinical outcomes based on risk factors of recurrence after removing common bile duct stones with endoscopic papillary large balloon dilatation[J].Clin Endosc,2011,44(2):123-128.

[16] HU B,TANG CB,SHI LH,et al.Study on relationship of cholelithiasis with Oddi sphincter peristalsis direction and physiological narrow distal segment length of choledochus[J].J North China Coal Medical College,2006,8(6):745-746.(in Chinese) 胡兵,唐采白,石麗紅,等.Oddi括約肌蠕動(dòng)方向及膽總管遠(yuǎn)端生理狹窄段長(zhǎng)度與膽石病成因的相關(guān)性研究[J].華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2006,8(6):745-746.

[17] PASPATIS GA,PARASKEVA K,VARDAS E,et al.Long-term recurrence of bile duct stones after endoscopic papillary large balloon dilation with sphincterotomy:4-year extended follow-up of a randomized trial[J].Surg Endosc,2016.[Epub ahead of print]

[18] MU HL,GAO JF,KONG QY,et al.Prognostic factors and postoperative recurrence of calculus following small-incision sphincterotomy with papillary balloon dilation for the treatment of intractable choledocholithiasis:a 72-month follow-up study[J].Dig Dis Sci,2015,60(7):2144-2149.

[19] ADMIRAND WH,SMALL DM.The physicochemical basis of cholesterol gallstone formation in man[J].J Clin Invest,1968,47(47):1043-1052.

[20] XIE M,KOTECHA VR,ANDRADE JD,et al.Augmented cholesterol absorption and sarcolemmal sterol enrichment slow small intestinal transit in mice,contributing to cholesterol cholelithogenesis[J].J Physiol,2012,590(8):1811-1824.

[21] YANG Y,QU Q,LIU W,et al.Increased bile cholesterol content inhibits gallbladder contraction by affecting the re-distribution of CCK-1R[J].Basic Clin Med,2014,34(7):984-989.(in Chinese) 楊陽(yáng),曲強(qiáng),劉衛(wèi),等.膽汁中膽固醇升高通過(guò)影響CCK-1R再分布抑制膽囊收縮[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床,2014,34(7):984-989.

[22] WANG HH,PORTINCASA P,WANG DQ.Molecular pathophysiology and physical chemistry of cholesterol gallstones[J].Front Biosci,2008,13(2):401-423.

[23] LI L,LI B,DING HG.Effect of ursodeoxycholic acid on bile secretion after endoscopic nanobiliary drainage in patients with cholestatic liver disease of various causes[J].J Clin Hepatol,2016,32(3):522-525.(in Chinese) 李磊,李冰,丁惠國(guó).熊去氧膽酸對(duì)不同原因膽汁淤積性肝病患者鼻膽管引流術(shù)后膽汁排泌的影響[J].臨床肝膽病雜志,2016,32(3):522-525.

[24] SUN Z,BO WH,JIANG P,et al.Different types of periampullary duodenal diverticula are associated with occurrence and recurrence of bile duct stones:a case-control study from a Chinese center[J].Gastroenterol Res Pract,2016,2016:9381759.

[25] KIM CW,CHANG JH,KIM JH,et al.Size and type of periampullary duodenal diverticula are associated with bile duct diameter and recurrence of bile duct stones[J].J Gastroenterol Hepatol,2013,28(5):893-898.

[26] LAU JY,LEOW CK,FUNG TM,et al.Cholecystectomy or gallbladder in situ after endoscopic sphincterotomy and bile duct stone removal in chinese patients[J].Gastroenterology,2006,130(1):96-103.

[27] LI JS,ZHANG GN,ZHONG Y.Clinical efficacy of laparoscope combined with choledochoscope in treatment of choledocholithiasis after cholesystectomy[J].Chin J Dig Surg,2015,14(2):155-156.(in Chinese) 李建水,張光年,鐘揚(yáng).腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊切除術(shù)后膽總管結(jié)石的臨床療效[J].中華消化外科雜志,2015,14(2):155-156.

[28] CHEN Z,ZHANG HY,XU XB,et al.Recurrence after gallbladder-preserving cholecystolithotomy for sand-like and non-sand-like gallstones:a comparative analysis[J].J Clin Hepatol,2016,32(7):1351-1353.(in Chinese) 陳智,張洪義,徐新保,等.膽囊泥沙樣與非泥沙樣結(jié)石保膽取石術(shù)后復(fù)發(fā)情況的比較[J].臨床肝膽病雜志,2016,32(7):1351-1353.

[29] YOON H,KWON C,JEONG S,et al.Clinical significance of biliary dilatation and cholelithiasis after subtotal gastrectomy[J].Korean J Gastroenterol,2015,66(1):33-40.

[30] LIU YG.Study on risk factors for the recurrence of cholecystolithiasis after surger[J].Hainan Med J,2012,23(8):57-58.(in Chinese) 劉永國(guó).膽總管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素分析[J].海南醫(yī)學(xué),2012,23(8):57-58.

[31] HARADA R,MAGUCHI H,TAKAHASHI K,et al.Large balloon dilation for the treatment of recurrent bile duct stones prevents short-term recurrence in patients with previous endoscopic sphincterotomy[J].J Hepatobiliary Pancreat Sci,2013,20(5):498-503.

[32] TAZUMA S.Epidemiology,pathogenesis,and classification of biliary stones(common bile duct and intrahepatic)[J].Best Pract Res Clin Gastroenterol,2006,20(6):1075-1083.

[33] TSAI TJ,LAI KH,LIN CK,et al.The relationship between gallbladder status and recurrent biliary complications in patients with choledocholithiasis following endoscopic treatment[J].J Chin Med Assoc,2012,75(11):560-566.

[34] ZHANG Z,TIAN J,LIAO Q,et al.The analysis of expression of CCK and IP3 receptors in gallstones patients with type 2 diabetes mellitus[J].Hepatogastroenterology,2014,61(136):2173-2176.

[35] KEIZMAN D,SHALOM MI,KONIKOFF FM.Recurrent symptomatic common bile duct stones after endoscopic stone extraction in elderly patients[J].Gastrointest Endosc,2006,64(1):60-65.

[36] FAN Y,WU SD,FU BB,et al.Decreased number of interstitial cells of Cajal play an important role in the declined intestinal transit during cholesterol gallstone formation in guinea pigs fed on high cholesterol diet[J].Int J Clin Exp Med,2014,7(5):1262-1268.

引證本文：QIAN R,CHEN XP.Risk factors for recurrence after surgery for common bile duct stones[J].J Clin Hepatol,2017,33(2):394-399.(in Chinese)

錢(qián)銳，陳曉鵬.膽總管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素[J].臨床肝膽病雜志,2017,33(2):394-399.

(本文編輯：朱 晶)

Risk factors for recurrence after surgery for common bile duct stones

QIANRui,CHENXiaopeng.

(FirstDepartmentofHepatobiliarySurgery,YijishanHospital,WannanMedicalCollege,Wuhu,Anhui241001,China)

Recurrence after surgery for common bile duct stones has not been solved properly,and recurrence of calculi often requires reoperation,which brings patients great pain and economic burden.Various risk factors may mediate the recurrence of common bile duct stones,including biliary tract infection,bile duct stenosis,cholangiectasis,cholestasis,Oddi sphincter dysfunction,abnormal bile composition,and surgical procedure.These risk factors are analyzed and related preventive measures are summarized.Current research findings show that prevention and treatment of risk factors for recurrence of calculi can reduce the recurrence rate of calculi and play an important role in preventing the recurrence of common bile duct stones.

choledocholithiasis; recurrence; risk factors; review

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.02.042

2016-08-22；

2016-09-19。

錢(qián)銳(1991-)，男，主要從事肝膽微創(chuàng)外科方面的研究。

陳曉鵬，電子信箱：drcxp@sohu.com。

R657.42

A

1001-5256(2017)02-0394-06