基于CRAMS評(píng)分的分組護(hù)理在急性顱腦損傷患者人工氣道管理中的應(yīng)用

(光山縣人民醫(yī)院 河南光山 465450)

腦組織重量?jī)H占全身的2%，但其耗氧量占20%～30%，在發(fā)生急性顱腦損傷后局部腦組織缺血缺氧，導(dǎo)致短時(shí)間內(nèi)神經(jīng)元死亡[1]。機(jī)械通氣作為臨床危重癥患者較為常見的治療方案之一，是一種呼吸支持技術(shù)，主要適用于正常通氣及換氣功能障礙的患者，可通過機(jī)械裝置達(dá)到有效恢復(fù)通氣、改善氧合的目的，改善腦缺氧，并保證其他重要臟器對(duì)氧的需求[2]。目前，該技術(shù)已廣泛應(yīng)用于危重癥疾病的治療與搶救中，但因其專業(yè)技術(shù)要求較高，屬于臨床風(fēng)險(xiǎn)操作，且考慮到重癥患者病情發(fā)展快、免疫功能下降等，更易發(fā)生感染事件，因此,如何有效保證機(jī)械通氣治療中人工氣道建立的有效性及安全性已成為臨床研究的熱點(diǎn)。CRAMS評(píng)分常用于急診創(chuàng)傷評(píng)估，包括循環(huán)(circulation)、呼吸(respiration)、胸腹部(abdomen)、運(yùn)動(dòng)(motion)、語(yǔ)言(speech)5個(gè)維度，綜合評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度，進(jìn)而制定針對(duì)性的分組護(hù)理計(jì)劃，保證護(hù)理工作有條不紊地進(jìn)行。本研究探討基于CRAMS評(píng)分的分組護(hù)理在急性顱腦損傷患者人工氣道管理中的應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年6月1日～2018年6月30日我院急診科收治的60例急性顱腦損傷患者作為對(duì)照組；選取2018年7月1日～2019年12月31日60例急性顱腦損傷患者作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②患者家屬知情同意，自愿參與本研究并簽訂知情同意書；③受傷至入院時(shí)間≤6 h；④格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale,GCS)[3]評(píng)分3～8分；⑤ICU意識(shí)模糊評(píng)估方法(CAM-ICU)[4]陰性；⑥臨床檢查資料完整，不影響護(hù)理效果判斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不具備建立緊急人工氣道的適應(yīng)證者；②氣管解剖結(jié)構(gòu)異常者；③創(chuàng)傷性休克者；④人工氣道建立48 h內(nèi)發(fā)生肺部感染者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：患者及家屬在研究期間要求退出本研究。觀察組男34例(56.67%)、女26例(43.33%)，年齡(52.52±5.73)歲；體重(65.26±12.34)kg；人工氣道維持時(shí)間(193.42±15.25)h；APACHE-II評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分(17.15±3.25)分；損傷類型：顱內(nèi)血腫24例(40.00%)，硬膜血腫12例(20.00%)，顱骨骨折7例(11.67%)，腦挫裂傷6例(10.00%)，其他11例(18.33%)。對(duì)照組男31例(51.67%)、女29例(48.33%)，年齡(53.16±6.34)歲；體重(66.34±13.24)kg；人工氣道維持時(shí)間(192.46±16.34)h；APACHE-II評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分(17.10±3.34)分；損傷類型：顱內(nèi)血腫27例(45.00%)，硬膜血腫14例(23.33%)，顱骨骨折5例(8.33%)，腦挫裂傷4例(6.67%)，其他10例(16.67%)。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)。經(jīng)家屬及目擊者電話求救，急救人員接診后出診，于15 min內(nèi)趕往現(xiàn)場(chǎng)，到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后對(duì)患者進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，立即將患者移至救護(hù)車，給予心肺復(fù)蘇術(shù)、心電監(jiān)護(hù)等措施，迅速轉(zhuǎn)送至院內(nèi)急診科就診。入院后由主治醫(yī)生根據(jù)患者癥狀、呼吸、病史等迅速判斷病情，保持室內(nèi)溫度20～22 ℃，濕度60%～70%，給予抗感染、脫水利尿、止血及營(yíng)養(yǎng)支持等常規(guī)治療，密切關(guān)注患者生命體征變化，迅速建立人工氣道，保證氣道通暢，及時(shí)清除分泌物。

1.2.2 觀察組 采用基于CRAMS評(píng)分的分組護(hù)理。①CRAMS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見表1。②分組管理：待患者入院后采用CRAMS評(píng)分評(píng)估創(chuàng)傷級(jí)別，并根據(jù)最終得分分為重度和輕度創(chuàng)傷。得分<9分為重度創(chuàng)傷；得分≥9分為輕度創(chuàng)傷，本研究中觀察組患者經(jīng)評(píng)估后輕度創(chuàng)傷25例，重度創(chuàng)傷35例。通過護(hù)理人員的工作年限及職稱進(jìn)行分組，重度創(chuàng)傷的患者對(duì)應(yīng)一級(jí)護(hù)理小組，小組內(nèi)護(hù)理人員包括1名副主任護(hù)師作為小組長(zhǎng)，3名工作年限>5年主管護(hù)師；輕度創(chuàng)傷患者對(duì)應(yīng)二級(jí)護(hù)理，護(hù)理成員包括1名工作年限>5年護(hù)士或工作年限>3年護(hù)師，3名工作年限<5年護(hù)士或工作年限<3年護(hù)師。兩組均由小組長(zhǎng)帶領(lǐng)，采用頭腦風(fēng)暴、查閱文獻(xiàn)、分析以往成功案例等方式，制定急救及人工氣道護(hù)理流程計(jì)劃，并通過科室內(nèi)各學(xué)科專家審核完善后定稿。③一級(jí)護(hù)理：責(zé)任護(hù)士需嚴(yán)格按科室內(nèi)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行呼吸機(jī)操作及治療，保證管道通暢，詳細(xì)記錄患者氣道建立時(shí)間、插管型號(hào)、氣囊狀態(tài)等，呼吸機(jī)螺紋管需每天檢查1次，每周更換1次，以保證呼吸機(jī)正常使用，若出現(xiàn)明顯污染需及時(shí)更換，避免肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)機(jī)械通氣治療時(shí)間較長(zhǎng)的患者則每4 h放氣1次，以確保氣囊內(nèi)的壓力合適，避免內(nèi)壁壞死。密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)，若障礙加深則考慮是否出現(xiàn)顱內(nèi)血腫，需及時(shí)告知主治醫(yī)生，予氧氣吸入>2 L/min， 每隔15～30 min觀察1次患者瞳孔變化，若瞳孔明顯擴(kuò)大則考慮腦疝形成，針對(duì)GCS評(píng)分<8分的患者需給予持續(xù)性多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)儀動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，間隔10～30 min，若血壓、心率、呼吸頻率等指標(biāo)變化不穩(wěn)定則考慮病情可能存在加重，再者需檢測(cè)患者顱內(nèi)壓及骨窗壓力，觀察腦室置管固定情況，間隔30 min，預(yù)防顱內(nèi)激發(fā)性出血或腦水腫發(fā)生，最后針對(duì)合并其他基礎(chǔ)疾病的患者需做好對(duì)癥治療，以免加重顱腦損傷。建立2條以上靜脈通路輸液，必要時(shí)請(qǐng)麻醉科行鎖骨下靜脈穿刺，每間隔1 h統(tǒng)計(jì)1次體液監(jiān)測(cè)變化，使用海綿或氣墊床，并為患者建立壓力性損傷評(píng)分，術(shù)后可進(jìn)行被動(dòng)鍛煉，每間隔2 h進(jìn)行1次序貫器官衰竭(SOFA)評(píng)分，并根據(jù)評(píng)分情況調(diào)整護(hù)理方案。④二級(jí)護(hù)理：對(duì)機(jī)械通氣治療時(shí)間較長(zhǎng)的患者需每6 h放氣1次，每日清潔口腔2次，并采用多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)儀動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者生命體征變化，隨時(shí)監(jiān)測(cè)其神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)情況，給予1～2 L/min氧氣吸入，可建立1條靜脈通路輸液，每間隔12 h統(tǒng)計(jì)1次體液指標(biāo)變化，定時(shí)輔助患者翻身，有需要的患者可建立壓力性損傷評(píng)分，術(shù)后可進(jìn)行被動(dòng)或主動(dòng)訓(xùn)練，每間隔8～12 h評(píng)估1次SOFA得分，調(diào)整護(hù)理方案。

1.3 觀察指標(biāo) ①人工氣道管理質(zhì)量：比較兩組建立人工氣道時(shí)間、平均插管次數(shù)、一次插管成功率、復(fù)蘇成功率等指標(biāo)，其中插管成功以確定導(dǎo)管位置并給予人工通氣后，患者表現(xiàn)出胸部起伏、雙肺對(duì)稱呼吸等體征為標(biāo)準(zhǔn)，復(fù)蘇成功則以患者經(jīng)過搶救后其自主心率及血壓水平恢復(fù)正常，平均動(dòng)脈壓(MAP)65～90 mm Hg，中心靜脈壓(CVP)12～15 mm Hg，中心靜脈血氧飽和度≥70%為標(biāo)準(zhǔn)。②圍治療期指標(biāo)：比較兩組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU入住時(shí)間、總住院時(shí)間。③循環(huán)功能及氧合功能：通過EGC2011型心電監(jiān)護(hù)儀檢測(cè)患者收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、MAP、心率(HR)、體溫、CVP，其中MAP=(DBP+1/3脈壓差)；取橈動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治?，通過ST2000血?dú)夥治鰞x測(cè)定其動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)水平，計(jì)算氧合指數(shù)(OI)=PaO2/吸入氧濃度(FiO2)。④并發(fā)癥及28 d生存率情況：并發(fā)癥包括急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、氣胸、意外拔管、譫妄、氣管切開、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。其中譫妄采用CAM-ICU評(píng)估，包含意識(shí)狀態(tài)急性改變、注意力障礙、意識(shí)水平波動(dòng)、思維混亂4個(gè)特征，符合其中3個(gè)及以上特征的可確診為譫妄。肺部感染標(biāo)準(zhǔn)以出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱(≥38.5 ℃)、面色蒼白等癥狀；痰液顏色、形態(tài)、氣味出現(xiàn)異常，痰培養(yǎng)出現(xiàn)致病菌；白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥10×109/L；CT檢查顯示肺紋理紊亂，肺部呈現(xiàn)干、濕性啰音，X線片提示有肺部感染。符合3項(xiàng)及以上者則確定感染。

2 結(jié)果

2.1 兩組人工氣道管理質(zhì)量比較 見表2。

表2 兩組人工氣道管理質(zhì)量比較

2.2 兩組圍治療期指標(biāo)比較 見表3。

表3 兩組圍治療期指標(biāo)比較

2.3 兩組循環(huán)功能及氧合功能指標(biāo)比較 見表4。

2.4 兩組不良事件發(fā)生情況比較 見表5。

表4 兩組循環(huán)功能及氧合功能指標(biāo)比較

表5 兩組不良事件發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

顱腦損傷是臨床常見的神經(jīng)外傷，分為頭皮損傷、顱骨損傷和腦損傷3類，患者可患其中一種或合并多種，臨床表現(xiàn)為認(rèn)知障礙、頭痛惡心、瞳孔散大等，該病根據(jù)癥狀及影像學(xué)確診，若及時(shí)積極治療，可降低腦水腫、腦梗死等并發(fā)癥發(fā)生率[5]。機(jī)械通氣作為ICU重癥患者的重要治療措施，可通過呼吸機(jī)有效緩解嚴(yán)重缺氧及二氧化碳潴留，延緩基礎(chǔ)疾病的發(fā)展，并為患者爭(zhēng)取寶貴的搶救時(shí)間及條件[6]。急性顱腦損傷可分為原發(fā)性損傷和繼發(fā)性損傷，其中原發(fā)性損傷指外界力量直接作用導(dǎo)致，而繼發(fā)性損傷則指腦損傷后出現(xiàn)的缺血再灌注損傷、感染等引起的再次損傷，機(jī)體免疫功能紊亂，而引發(fā)全身性炎性反應(yīng)綜合征或ARDS等并發(fā)癥的發(fā)生，是導(dǎo)致患者死亡的關(guān)鍵因素，因此，在對(duì)患者進(jìn)行緊急搶救過程中迅速建立人工氣道并保證其通暢是后續(xù)治療的基礎(chǔ)，亦是降低病死率的關(guān)鍵所在[7-8]。

近年來(lái)，隨著研究的不斷深入，諸多學(xué)者認(rèn)為急救過程中根據(jù)患者生命體征等綜合評(píng)估其病情嚴(yán)重程度較抽象、準(zhǔn)確率較低，而早在1972年Baker首次提出損傷嚴(yán)重評(píng)分，可在一定程度上幫助醫(yī)護(hù)人員提前預(yù)判，進(jìn)而采取針對(duì)性處理措施，提高救治率[9]。經(jīng)過40多年的救治技術(shù)發(fā)展，傷情評(píng)估的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)危重癥患者的重要性亦得到普遍認(rèn)可[10]。CRAMS評(píng)分具有可操作性強(qiáng)、靈敏度高等優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)已在國(guó)外急救中得到廣泛應(yīng)用[11]。張莉[12]通過研究發(fā)現(xiàn)，CRAMS評(píng)分法評(píng)估急診創(chuàng)傷患者死亡的靈敏度可達(dá)83.9%，高于損傷嚴(yán)重評(píng)分(58.4%)，具有更好的預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究實(shí)施基于CRAMS評(píng)分的分組護(hù)理，以通過準(zhǔn)確的評(píng)估數(shù)據(jù)進(jìn)行病情嚴(yán)重程度分組，進(jìn)而給予針對(duì)性護(hù)理。結(jié)果顯示，觀察組建立人工氣道時(shí)間、平均插管次數(shù)均明顯低于對(duì)照組(P<0.01)，而一次插管成功率高于對(duì)照組(P<0.05)，且有效改善患者氧合功能及循環(huán)功能，根據(jù)其評(píng)分結(jié)果分為不同病情小組，給予不同專業(yè)水平的護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，不僅可有效避免醫(yī)療資源浪費(fèi)的情況，且可著重關(guān)注病情嚴(yán)重的患者，有利于全方位提高護(hù)理質(zhì)量，縮短人工氣道建立時(shí)間，促進(jìn)氧合、循環(huán)的恢復(fù)。石慶強(qiáng)等[13]采用CRAMS評(píng)分評(píng)估車禍傷員救治的病情嚴(yán)重程度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其可對(duì)患者早期救治起指導(dǎo)性作用，有利于判斷患者預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU入住時(shí)間、總住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.01)。分析原因可能為：目前臨床針對(duì)顱腦損傷患者護(hù)理措施尚不夠規(guī)范，對(duì)其入院后的病情評(píng)估、急救準(zhǔn)備、病情監(jiān)護(hù)等缺乏系統(tǒng)性的護(hù)理流程安排，無(wú)法滿足臨床日益提升的護(hù)理要求，且護(hù)理過程中護(hù)理人員較為被動(dòng)，面對(duì)重型患者迅速變化的病情手足無(wú)措，不利于預(yù)后。而基于CRAMS評(píng)分的分組護(hù)理不僅考慮到顱腦損傷患者個(gè)體化病情，給予針對(duì)性分級(jí)護(hù)理，還通過提高巡視強(qiáng)度、監(jiān)測(cè)頻率等，為其提供安全高效的治療環(huán)境，該模式較常規(guī)護(hù)理在對(duì)重癥患者的護(hù)理要求上更高，通過對(duì)患者病情的評(píng)估給予不同專業(yè)水平的護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理，不僅有利于其專業(yè)知識(shí)的發(fā)揮，提高其護(hù)理信心，還有利于患者病情的恢復(fù)。觀察組譫妄、氣管切開、肺部感染發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，表明基于CRAMS評(píng)分的分組護(hù)理可在一定程度上降低患者不良事件發(fā)生率，考慮可能與護(hù)理人員專業(yè)水平不同、護(hù)理措施執(zhí)行度高、鎮(zhèn)靜評(píng)估頻次高等有關(guān)。

綜上所述，基于CRAMS評(píng)分的分組護(hù)理對(duì)急性顱腦損傷患者護(hù)理效果理想，不僅可改善其循環(huán)功能及氧合功能，提高人工氣道建立質(zhì)量，促進(jìn)患者康復(fù)，還有利于縮短患者住院時(shí)間，降低部分不良事件發(fā)生率，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。