LK程式按摩對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩產(chǎn)婦的影響

(東莞市第八人民醫(yī)院 東莞市兒童醫(yī)院 廣東東莞523325)

分娩是胎兒自母體娩出的自然生理過(guò)程，隨著二孩政策全面開(kāi)放，剖宮產(chǎn)后再次妊娠的產(chǎn)婦數(shù)量明顯增多，如何正確選擇分娩方式已成為現(xiàn)階段臨床關(guān)注重點(diǎn)[1]。研究表明，選擇性再次剖宮產(chǎn)(ERCS)雖然可有效降低子宮破裂或新生兒窒息發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但同時(shí)也存在術(shù)中大量出血或器官損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦生命安全和遠(yuǎn)期健康[2]。近年來(lái)，隨著圍生醫(yī)學(xué)發(fā)展和圍生期管理水平提升，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩(VBAC)逐漸引起廣泛關(guān)注，文獻(xiàn)報(bào)道無(wú)嚴(yán)重妊娠合并癥的瘢痕子宮產(chǎn)婦自然分娩成功率為60%～85%，但自然分娩過(guò)程中劇烈疼痛和緊張、焦慮等不良情緒均可能對(duì)分娩過(guò)程造成不利影響，甚至威脅母嬰安全[3-4]?，F(xiàn)階段臨床常采用按摩等手段輔助分娩，緩解產(chǎn)婦疼痛并縮短產(chǎn)程，從而改善分娩結(jié)局。LK程式按摩又稱為英LK妊娠，是輔助妊娠超過(guò)36周產(chǎn)婦放松鎮(zhèn)痛的按摩方法，對(duì)提升初產(chǎn)婦分娩質(zhì)量有積極作用。本研究探討LK程式按摩對(duì)VBAC的影響，為臨床推廣應(yīng)用提供更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年11月1日～2020年8月31日我院選擇剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)(TOLAC)的產(chǎn)婦106例為樣本進(jìn)行前瞻性研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠37～42周單胎；②產(chǎn)婦骨盆解剖形態(tài)正常；③合并至少1次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史；④胎兒頭先露；⑤與上次剖宮產(chǎn)相距時(shí)間>2年；⑥產(chǎn)婦和家屬均詳細(xì)了解本研究?jī)?nèi)容及TOLAC相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)婦伴嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或妊娠合并癥；②B超檢查顯示子宮切口愈合不良或子宮瘢痕≥2級(jí)；③既往行子宮體部剖宮產(chǎn)手術(shù)；④既往剖宮產(chǎn)指征持續(xù)存在；⑤伴陰道分娩禁忌證。按入院順序編號(hào)并采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各53例。觀察組產(chǎn)婦年齡20～38(29.04±4.17)歲，孕周37～41(38.61±1.93)周，孕前體質(zhì)指數(shù)(BMI)19.8～35.6(24.76±3.82)；預(yù)估胎兒體重2.7～3.9(3.15±0.49)kg。對(duì)照組產(chǎn)婦年齡21～40(28.73±4.05)歲，孕周37～41(38.47±1.86)周，孕前BMI 20.3～35.1(24.91±3.68)；預(yù)估胎兒體重2.5～4.1(3.09±0.42)kg。兩組產(chǎn)婦和胎兒一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)產(chǎn)科監(jiān)護(hù)，內(nèi)容包括產(chǎn)前檢查、健康教育、清潔護(hù)理等，宮口開(kāi)大3 cm后轉(zhuǎn)入待產(chǎn)室并以半坐臥位或左右交替臥位為待產(chǎn)體位，間隔15～30 min調(diào)整1次，以產(chǎn)婦自覺(jué)舒適為宜，期間可酌情應(yīng)用瑜伽球等輔助工具，全程給予溝通交流和心理支持，密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展，宮口全開(kāi)后扶上產(chǎn)床。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用LK程式按摩輔助分娩，具體方法如下：①分娩初期進(jìn)行全面背部按摩，雙手分別置于產(chǎn)婦骶椎兩側(cè)并保持指端朝向產(chǎn)婦頭部，沿脊柱兩邊上移，同時(shí)指導(dǎo)產(chǎn)婦緩慢吸氣，到達(dá)肩部后轉(zhuǎn)向背部外側(cè)，然后下移至起點(diǎn)并囑產(chǎn)婦保持緩慢呼氣。②活躍期采用腰臀部側(cè)面T按摩或B按摩。T按摩操作方法：囑產(chǎn)婦吸氣時(shí)雙手自臀部緩慢上移至腰部，呼氣時(shí)則沿相反方向移至臀部起點(diǎn)位置。B按摩方法：當(dāng)產(chǎn)婦感受到宮縮開(kāi)始吸氣時(shí)右手自腰部開(kāi)始移動(dòng)，產(chǎn)婦呼氣是張開(kāi)手指包繞臀部，保持手腕不動(dòng)向左移動(dòng)至臀裂位置，然后向右移動(dòng)至比起點(diǎn)稍低的位置，最后回到臀部起始點(diǎn)。按摩期間與產(chǎn)婦進(jìn)行充分溝通，力度大小適宜并保持穩(wěn)定，動(dòng)作要連貫和流暢，同時(shí)注意保暖，最終使產(chǎn)婦感到舒適和放松。

1.3 觀察指標(biāo) 詳細(xì)采集產(chǎn)婦年齡、孕前BMI、生育史等基本資料，同時(shí)完善胎位、宮頸Bishop評(píng)分及胎兒健康狀態(tài)等產(chǎn)前檢查。觀察并記錄產(chǎn)婦產(chǎn)程、分娩方式、疼痛程度、產(chǎn)時(shí)出血、產(chǎn)后2 h出血、住院時(shí)間、產(chǎn)褥期感染發(fā)生率及新生兒體重、1 min Apgar 評(píng)分及窒息率。采用WHO疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)判斷產(chǎn)婦疼痛程度[5]，其中0級(jí)為無(wú)痛或輕微酸痛；1級(jí)為腰或腹部酸痛，伴呼吸急促或出汗，但在可以忍受范圍內(nèi)；2級(jí)為明顯腰腹疼痛，伴大汗和呼吸急促，但仍勉強(qiáng)可以承受；3級(jí)為腰腹部劇烈疼痛，產(chǎn)婦大汗淋漓無(wú)法忍受，需應(yīng)用藥物鎮(zhèn)痛。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)程及VBAC率比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)程及VBAC率比較

2.2 兩組產(chǎn)婦疼痛程度比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組產(chǎn)婦疼痛程度比較(例)

2.3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)出血、產(chǎn)后2 h出血、住院時(shí)間及產(chǎn)褥期感染發(fā)生率比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)出血、產(chǎn)后2 h出血、住院時(shí)間及產(chǎn)褥期感染發(fā)生率比較

2.4 兩組新生兒體重、1 min Apgar評(píng)分及窒息率比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組新生兒體重、1 min Apgar評(píng)分及穿窒息率比較

2.5 VBAC相關(guān)因素單因素分析 VBAC和剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦年齡、Bishop評(píng)分、第一產(chǎn)程時(shí)間、剖宮產(chǎn)次數(shù)和護(hù)理方法比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 影響VBAC的單因素分析

2.6 VBAC相關(guān)因素多因素Logistics回歸分析 多因素Logistics回歸分析顯示，Bishop評(píng)分>6分、第一產(chǎn)程時(shí)間、剖宮產(chǎn)次數(shù)≥2次、LK程式按摩是影響VBAC的重要因素(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 VBAC相關(guān)因素多因素Logistics回歸分析

3 討論

自然分娩全程包括三個(gè)階段，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)且常伴隨陣痛生理不適和焦慮、恐懼等負(fù)性情緒，尤其對(duì)于剖宮產(chǎn)后再次妊娠的產(chǎn)婦還存在較高子宮破裂等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，因此ERCS仍是現(xiàn)階段主要選擇。文獻(xiàn)報(bào)道，國(guó)外VBAC成功率為60%～85%，且對(duì)部分高危妊娠產(chǎn)婦也具有一定可行性。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)對(duì)無(wú)絕對(duì)剖宮產(chǎn)指征的產(chǎn)婦也更傾向于推薦選擇TOLAC，但整體效果還有待提升，如何降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)并改善分娩結(jié)局是急需解決的重要難題[6]。

LK程式按摩是由英國(guó)護(hù)士Linda Kinber創(chuàng)立的轉(zhuǎn)移按摩技術(shù)，有利于協(xié)助妊娠>36周孕婦放松和鎮(zhèn)痛，對(duì)促進(jìn)宮口擴(kuò)張，產(chǎn)程進(jìn)展和產(chǎn)后恢復(fù)具有積極作用，可為順利完成分娩和產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)創(chuàng)造有利條件[7]。LK程式按摩有利于緩解產(chǎn)婦不良情緒，減輕分娩疼痛并縮短第一產(chǎn)程和第二產(chǎn)程，且對(duì)母嬰健康未造成明顯影響，因此具有較高的臨床實(shí)用價(jià)值。本研究對(duì)剖宮產(chǎn)后再次妊娠超過(guò)37周的孕婦采用LK程式按摩進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示第一產(chǎn)程和第二產(chǎn)程時(shí)間明顯縮短，且VBAC成功率達(dá)73.58%，而接受常規(guī)護(hù)理的產(chǎn)婦VBAC率為50.94%，可見(jiàn)LK程式按摩對(duì)促進(jìn)VBAC具有明顯優(yōu)勢(shì)。雖然近年來(lái)臨床對(duì)經(jīng)陰道分娩的重視程度逐漸增加，但關(guān)于圍生期護(hù)理和助產(chǎn)的研究仍然較少，多數(shù)情況下產(chǎn)婦均按照醫(yī)護(hù)人員要求采取相應(yīng)體位和方法進(jìn)行分娩，對(duì)產(chǎn)婦自身健康狀態(tài)和心理需求重視程度相對(duì)較低，導(dǎo)致產(chǎn)婦選擇經(jīng)陰道分娩的主觀能動(dòng)性偏低，對(duì)分娩過(guò)程和母嬰結(jié)局均可能造成不利影響[8]。本研究結(jié)果顯示，LK程式按摩通過(guò)幫助產(chǎn)婦放松盆底肌張力并改善血液循環(huán)，同時(shí)分散產(chǎn)婦注意力，可緩解腰腹部疼痛，誘導(dǎo)規(guī)律宮縮，促使產(chǎn)婦順利完成自然分娩。疼痛是經(jīng)陰道分娩過(guò)程中最主要的不良體驗(yàn)和應(yīng)激因素，既往研究認(rèn)為劇烈疼痛可引起產(chǎn)婦生理和心理應(yīng)激，導(dǎo)致宮縮不規(guī)律和產(chǎn)程進(jìn)展困難，分娩過(guò)程難以順利進(jìn)行，因此緩解分娩疼痛是圍生期護(hù)理重要內(nèi)容[9]。LK程式按摩是一種安全有效的非藥物性鎮(zhèn)痛方法，本研究顯示觀察組產(chǎn)婦疼痛程度分級(jí)低于對(duì)照組(P<0.05)，有利于提升VBAC成功率。同時(shí)本研究觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h出血量低于對(duì)照組(P<0.05)，且新生兒1 min Apgar 評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，表明LK程式按摩對(duì)保障分娩后母嬰健康也有積極作用，其原因可能與第一產(chǎn)程和第二產(chǎn)程明顯縮短相關(guān)，有利于胎兒順利娩出，降低產(chǎn)婦產(chǎn)后出血和新生兒缺氧風(fēng)險(xiǎn)。

剖宮產(chǎn)再次妊娠產(chǎn)婦因瘢痕子宮影響，選擇經(jīng)陰道分娩的風(fēng)險(xiǎn)較普通產(chǎn)婦明顯升高，雖然VBAC具有良好安全性，但產(chǎn)婦盆底結(jié)構(gòu)、功能改變與初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦均存在一定差異，是否會(huì)對(duì)分娩過(guò)程和母嬰健康造成不利影響還有待證實(shí)[10]?，F(xiàn)階段產(chǎn)前咨詢中通常推薦剖宮產(chǎn)再次妊娠產(chǎn)婦選擇TOLAC，以提升VBAC安全性，但TOLAC失敗轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)導(dǎo)致的母嬰風(fēng)險(xiǎn)較高，故期間需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)產(chǎn)程進(jìn)展并采取按摩、產(chǎn)鉗助產(chǎn)或抬頭吸引等合理措施促進(jìn)分娩順利進(jìn)行[6]。研究表明，TOLAC中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的常見(jiàn)指征則包括產(chǎn)程異常、引產(chǎn)失敗以及胎兒窘迫等因素，其中產(chǎn)程停滯占比達(dá)38.1%[11]。Landon等[12]報(bào)道顯示，產(chǎn)程停滯超過(guò)2 h是導(dǎo)致TOLAC產(chǎn)婦子宮破裂的重要危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示，第一產(chǎn)程時(shí)間延長(zhǎng)和剖宮產(chǎn)次數(shù)≥2次可能對(duì)VBAC造成不利影響，而Bishop評(píng)分>6分和LK程式按摩可提升VBAC成功率，分析認(rèn)為第一產(chǎn)程延長(zhǎng)和剖宮產(chǎn)次數(shù)≥2次均可增加子宮破裂等嚴(yán)重不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從而威脅母嬰生命安全，因此需要及時(shí)識(shí)別并轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)以順利完成分娩，而Bishop評(píng)分是判斷宮頸成熟度的重要標(biāo)志，得分越高表示宮頸成熟度和分娩成功率越高[13]。Bishop評(píng)分>6分和LK程式按摩均有利于縮短產(chǎn)程并減輕產(chǎn)婦疼痛，促進(jìn)分娩順利完成，對(duì)提升VBAC成功率具有積極作用。

綜上所述，LK程式按摩有利于縮短產(chǎn)程，緩解產(chǎn)婦疼痛，提升VBAC成功率并保障母嬰健康，值得臨床推廣。