團(tuán)隊(duì)隨訪在帶T管出院患者隨訪護(hù)理中的應(yīng)用

(濱州市中心醫(yī)院 山東濱州251700)

從肝細(xì)胞生成膽汁到膽囊中貯存，之后膽汁繼續(xù)分泌到腸道，膽道是膽汁運(yùn)輸?shù)谋貍錀l件，膽道異常會(huì)極大影響人的正常生活和飲食[1]。對于膽道障礙，T管引流常作為膽道切開后的常見后續(xù)措施，一般患者在接受置管后2周后可將T管拔除。隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展，患者可以攜帶T管出院，并遵醫(yī)囑返院拔管，這逐漸成為當(dāng)下主流趨勢[2]；但是留置T管仍可能發(fā)生并發(fā)癥，如感染、T管脫落、膽汁外漏等。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)給予帶T管出院患者有效隨訪。2017年3月1日～2020年1月1日，我們對93例在濱州市中心醫(yī)院治療的膽道相關(guān)探查手術(shù)后帶T管出院患者實(shí)施團(tuán)隊(duì)隨訪，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年3月1日～ 2020年1月1日于濱州市中心醫(yī)院接受膽道相關(guān)探查手術(shù)后帶T管出院患者186例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：①患者能滿足醫(yī)務(wù)工作者實(shí)施電話或網(wǎng)上在線隨訪和上門隨訪護(hù)理，以便醫(yī)生能夠及時(shí)查看患者的身體情況；②首次進(jìn)行膽道探查術(shù)并在術(shù)后帶T管出院患者；③患者留置T管時(shí)間2～8周；④患者神智正常，可以接受團(tuán)隊(duì)隨訪工作的進(jìn)行。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：①患者除自身膽道疾病外，合并有心、肝、腎等重要臟器的功能障礙或合并精神障礙；②患者的預(yù)期生存時(shí)間<1年。利用隨機(jī)法將患者分為觀察組和對照組各93例。對照組男63例、女30例，年齡25～69(42.28±4.83)歲；受教育程度：小學(xué)及小學(xué)以下18例，初高中50例，專科及以上25例；術(shù)后留置T管時(shí)間：<3周16例，3～6周56例，>6周有21例；對患者日常生活能力進(jìn)行評估[采用評定指標(biāo)(Barthel 指數(shù))]：輕度依賴38例，中度依賴40例，重度依賴15例。觀察組男65例、女28例，年齡23～70(41.89±3.69)歲；受教育程度：小學(xué)及以下20例，初高中48例，?？萍耙陨?5例；留置T管時(shí)間：<3周19例，3～6周59例，>6周15例；Barthel指數(shù)評估：輕度依賴46例，中度依賴36例，重度依賴11例。兩組性別、年齡、受教育程度、留置T管時(shí)間、Barthel指數(shù)等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。

1.2 方法 兩組在院就診期間采用相同治療方式，同時(shí)在院治療期間護(hù)理方式和程度保持一致。

1.2.1 對照組 實(shí)行常規(guī)護(hù)理?；颊叱鲈呵? d，醫(yī)護(hù)人員為患者講解相關(guān)知識(shí)，包括T管正常通暢引流、固定、引流液觀察、引流袋更換及夾閉T管的觀察要點(diǎn)、需要拔管時(shí)的指征及出現(xiàn)各種并發(fā)癥的觀察要點(diǎn)。醫(yī)護(hù)人員保留患者聯(lián)系資料，同時(shí)接受患者主動(dòng)電話詢問并給予指導(dǎo)。給予患者出院后活動(dòng)、飲食指導(dǎo)及常見并發(fā)癥的觀察和處理等。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上實(shí)行團(tuán)隊(duì)隨訪。醫(yī)護(hù)人員需要在患者出院前，向觀察組講述團(tuán)隊(duì)隨訪的重要性，記錄觀察組家庭住址，與家屬商討團(tuán)隊(duì)隨訪的內(nèi)容和時(shí)間。醫(yī)護(hù)人員需要根據(jù)觀察組具體情況制定團(tuán)隊(duì)隨訪計(jì)劃，擬定康復(fù)方案，并將可能在隨訪期間出現(xiàn)的問題告知患者和家屬，以充分得到患者配合和理解?；颊叱鲈汉笾饕膱F(tuán)隊(duì)隨訪方案包括：①組建普外科T管隨訪團(tuán)隊(duì)。成員包括普外科醫(yī)生2名、心理醫(yī)生及藥師各1名、護(hù)士3名。在進(jìn)行團(tuán)隊(duì)隨訪前對團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，內(nèi)容包括患者攜帶T管出院后可能出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥的處理的標(biāo)準(zhǔn)及流程、T管維護(hù)要點(diǎn)，如何自我判斷管道是否通暢以及引流管道有無扭曲、脫落、感染、堵塞，醫(yī)院團(tuán)隊(duì)需要定時(shí)強(qiáng)調(diào)和培訓(xùn)患者對于更換T管引流袋的操作。②團(tuán)隊(duì)定時(shí)提供正常范圍指標(biāo)，以供患者和家屬參考，發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)異常癥狀，應(yīng)指導(dǎo)患者及時(shí)前往醫(yī)院就診。如膽汁顏色正常應(yīng)為金黃色或黃綠色，清亮無雜質(zhì)，如出現(xiàn)草綠色、白色、紅色等異常情況，應(yīng)及時(shí)記錄并通知醫(yī)生[5-7]。同時(shí)注意成年人膽汁分泌量約1200 ml/d，患者術(shù)后膽汁的量理論上應(yīng)由少到多，術(shù)后一般700 ml/d，隨著患者恢復(fù)正常，膽汁量逐漸恢復(fù)正常，因此出院后如果發(fā)現(xiàn)膽汁突然增多或減少情況，應(yīng)引起關(guān)注[8-9]。③結(jié)合現(xiàn)代科技發(fā)展，實(shí)行線上線下聯(lián)合隨訪，醫(yī)護(hù)人員利用QQ、微信等方式了解患者狀態(tài)，從而更好地指導(dǎo)患者合理飲食、均衡營養(yǎng)需求，并指導(dǎo)患者判斷預(yù)后狀況。對情緒不穩(wěn)定的患者還應(yīng)給予心理支持和情緒疏導(dǎo)，從而有效緩解患者及家屬焦慮和緊張心理。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組自我護(hù)理能力，使用自我護(hù)理能力實(shí)施量表(ESCA)評估[10]。比較兩組護(hù)理不良事件發(fā)生情況，包括管道脫落、膽汁外漏、感染、帶管時(shí)間預(yù)估錯(cuò)誤等。比較兩組自我護(hù)理能力具體項(xiàng)目掌握情況，包含膽汁量和顏色的觀察、正確使用和更換引流袋、合理飲食和運(yùn)動(dòng)等。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后ESCA評分比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后ESCA評分比較(分，

2.2 兩組護(hù)理不良事件發(fā)生情況比較 觀察組發(fā)生不良事件5例，未發(fā)生88例；對照組發(fā)生不良事件13例，未發(fā)生80例；觀察組不良事件發(fā)生率低于對照組(χ2=4.001，P=0.039)。

2.3 兩組自我護(hù)理項(xiàng)目掌握情況比較 見表2。

表2 兩組自我護(hù)理項(xiàng)目掌握情況比較[例(%)]

3 討論

膽道術(shù)后帶T管出院患者常因自身護(hù)理意識(shí)不夠繼發(fā)感染、T管脫落等不良事件，影響患者預(yù)后。團(tuán)隊(duì)隨訪作為新型護(hù)理方式，可以最大可能地為出院后患者提供護(hù)理和日常生活指導(dǎo)，增加患者對自身膽道疾病及術(shù)后注意事項(xiàng)等相關(guān)知識(shí)的了解。由于病情變化，僅實(shí)施院內(nèi)指導(dǎo)不能滿足患者預(yù)后需求。團(tuán)隊(duì)隨訪為患者提供了專業(yè)護(hù)理團(tuán)隊(duì)，提出合理個(gè)性化護(hù)理措施，使患者能夠得到連續(xù)、完整的生理和心理教育，增強(qiáng)和鞏固患者對自身疾病的了解，讓患者在出院后能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決自身問題[11]。

傳統(tǒng)護(hù)理模式下，患者只有在住院期間和出院后返院復(fù)診時(shí)能得到相關(guān)指導(dǎo)，院外宣傳和指導(dǎo)不夠重視。本研究中，醫(yī)護(hù)人員通過電話、微信、QQ及家訪等隨訪方式了解患者管道自理情況，指導(dǎo)患者觀察膽汁引流液的性質(zhì)和量，使其及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽漏、膽道堵塞、感染等并發(fā)癥。結(jié)果顯示，兩組返院拔管時(shí)ESCA評分均高于出院時(shí)(P<0.01)，且觀察組高于對照組(P<0.01)；觀察組不良事件發(fā)生率低于對照組(P<0.05)；觀察組自我護(hù)理各項(xiàng)目掌握率高于對照組(P<0.05)。這與相關(guān)研究[12]結(jié)果一致。此外，我們了解到患者出院后會(huì)逐漸淡忘健康教育的相關(guān)知識(shí)，患者自我護(hù)理能力降低，進(jìn)而影響患者治療效果和臨床康復(fù)進(jìn)程。同時(shí)，相關(guān)調(diào)查顯示，患者出院后渴望得到醫(yī)護(hù)人員回訪、詢問和關(guān)注，隨訪遵從性提高，并且樂意在日常生活中實(shí)踐[13]。團(tuán)隊(duì)隨訪方式加強(qiáng)了對患者的院外護(hù)理，不僅體現(xiàn)了嚴(yán)謹(jǐn)負(fù)責(zé)的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，更重要的是加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員與患者間的聯(lián)系，讓患者感受到醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任心。相關(guān)調(diào)查表示，醫(yī)護(hù)人員在患者出院后仍進(jìn)行相關(guān)生活和疾病上的指導(dǎo)，患者大多會(huì)感覺在生理上機(jī)體功能更容易康復(fù)，在心理上更加有安全感，提高了對醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)院的滿意程度，更加信任醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)[14]。

雖然團(tuán)隊(duì)隨訪方式可有效提高攜帶T管出院患者的自我護(hù)理能力，但我們不能忽略的是團(tuán)隊(duì)隨訪在實(shí)施過程中仍然存在一定不足，如團(tuán)隊(duì)隨訪人員不足、醫(yī)生參與度不高、對隨訪不夠重視、出院后服務(wù)質(zhì)量降低且缺乏監(jiān)管、團(tuán)隊(duì)隨訪成本較高等。因此，醫(yī)院在傳統(tǒng)團(tuán)隊(duì)隨訪的基礎(chǔ)上，應(yīng)重視發(fā)展線上隨訪方式，如微信、QQ等，不但能夠發(fā)揮現(xiàn)代科技的優(yōu)勢，跨越時(shí)間、地點(diǎn)和人群的局限，還可以節(jié)省隨訪成本，讓更多患者受益[12]。但對于一些復(fù)雜的情況，仍然需要醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)線下隨訪，確保治療和護(hù)理的專業(yè)性、準(zhǔn)確性。綜上所述，對帶T管出院患者采用團(tuán)隊(duì)隨訪方式，可提高患者自我護(hù)理能力，減少不良事件的發(fā)生。