基于ERAS理念的延續(xù)性管理對腰椎間盤突出癥患者的影響

(南通市第三人民醫(yī)院 江蘇南通226006)

腰椎間盤突出癥是臨床常見骨科疾病，能導(dǎo)致腰部疼痛、四肢麻木或運(yùn)動(dòng)障礙，多發(fā)于中老年人群[1]。微創(chuàng)手術(shù)是臨床主要治療手段，療效顯著，但是僅通過手術(shù)治療并不能保證患者完全康復(fù)，科學(xué)護(hù)理、功能鍛煉對術(shù)后康復(fù)十分關(guān)鍵[2]；而家屬及社區(qū)在患者術(shù)后康復(fù)中擔(dān)任重要角色。延續(xù)性管理是指患者在出院后依然可以受到專業(yè)的護(hù)理指導(dǎo)，由專業(yè)的護(hù)理人員通過電話、微信、隨訪等方式實(shí)現(xiàn)與患者及家屬繼續(xù)溝通，以促進(jìn)患者恢復(fù)[3]。加速康復(fù)外科(ERAS)是外科興起的一種新型康復(fù)理念，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)及多模式策略，能減少機(jī)體應(yīng)激創(chuàng)傷、加速功能恢復(fù)、縮短康復(fù)時(shí)間、降低術(shù)后并發(fā)癥，從而有效提高生活質(zhì)量[4]。ERAS理念已逐步運(yùn)用于骨科手術(shù)中，既往相關(guān)研究表明，ERAS可縮短骨科手術(shù)患者住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，縮短康復(fù)進(jìn)程[5-6]?；谏鲜隼碚摶A(chǔ)，本研究將基于ERAS理念的延續(xù)性管理應(yīng)用于腰椎間盤突出癥患者中，效果滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將我院2019年1月1日～12月31日期間收治的700例腰椎間盤突出癥患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT、MRI等影像學(xué)檢查證實(shí)為腰椎間盤突出癥患者；②行椎間盤突出髓核摘除術(shù)患者；③認(rèn)知功能正常，語言表達(dá)能力正?；颊?；④自愿參與本研究并簽署知情協(xié)議書，經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過。排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤患者；②脊椎炎性病變患者；③脊椎骨折患者；④風(fēng)濕患者；⑤伴有腰椎畸形、椎管狹窄、峽部不連、脊椎滑脫等疾病患者；⑥纖維變性椎間盤急性紊亂患者；⑦骨結(jié)核患者；⑧有凝血功能障礙患者；⑨合并患有嚴(yán)重心腦血管疾病，肝腎和造血體系有嚴(yán)重病變患者；⑩機(jī)體狀況較差，無法耐受手術(shù)患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各350例。觀察組男129例、女221例，年齡38～69(57.42±8.61)歲；病程1～4(2.65±1.73)歲；L5～S1椎間盤突出癥192例，L4～5椎間盤突出癥158例。對照組男134例、女216例，年齡36～70(58.11±8.57)歲；病程1～4(2.72±1.83)歲；L5～S1椎間盤突出癥188例，L4～5椎間盤突出癥162例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 對照組行常規(guī)干預(yù)，包括用藥、復(fù)查、飲食、健康教育、康復(fù)訓(xùn)練。觀察組在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施基于ERAS理念的延續(xù)性護(hù)理措施，具體方法如下。組織建立干預(yù)小組：成員包括2名骨科醫(yī)生、1名護(hù)士長、1名主管護(hù)師、1名康復(fù)科醫(yī)生、2名責(zé)任護(hù)士，由主管護(hù)師擔(dān)任組長，所有小組成員均接受培訓(xùn)考核，具體包括ERAS理念概念、流程、特點(diǎn)及護(hù)理各階段配合要點(diǎn)等，小組成員考核通過后方可上崗。干預(yù)措施：①一級康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后1～7 d內(nèi)，患者在骨科病房內(nèi)進(jìn)行低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，具體包括腿部主動(dòng)及被動(dòng)訓(xùn)練，患者在小組成員指導(dǎo)下進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸及股四頭肌收縮訓(xùn)練，同時(shí)在醫(yī)護(hù)人員協(xié)助下聯(lián)系被動(dòng)直腿抬高動(dòng)作，10～30次/d，避免深靜脈血栓形成；術(shù)后3 d增加腰背部柔韌性訓(xùn)練，如俯臥抬頭20次/d；指導(dǎo)肺部拍打及咳嗽咳痰，防止肺部感染。②二級康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后8～30 d內(nèi)，患者在康復(fù)中心進(jìn)行康復(fù)治療，在原有一級康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，采用循序漸進(jìn)的原則制定二級康復(fù)訓(xùn)練方案，由康復(fù)科醫(yī)生及主管護(hù)師共同制定，具體包括體位轉(zhuǎn)換、步態(tài)調(diào)整、坐姿訓(xùn)練等，同時(shí)加強(qiáng)蹲坐訓(xùn)練，慢走10 min/d，行走時(shí)間可隨著病情好轉(zhuǎn)而延長。③出院后延續(xù)性康復(fù)管理。a.制作康復(fù)訓(xùn)練視頻。小組成員在查閱骨科術(shù)后功能鍛煉的國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)后，共同組織討論，確定術(shù)后功能鍛煉方法，由其中1名小組成員擔(dān)任操作示范員配合錄制視頻，視頻主要演示為主，講解為輔，錄制完畢后審核。b.視頻使用。小組成員與所有患者共同建立微信群，由主管護(hù)師擔(dān)任群主，將錄制的視頻上傳至微信群。對患者及家屬在床邊進(jìn)行專門一對一的健康教育指導(dǎo)，讓患者邊看邊模仿視頻中功能鍛煉的動(dòng)作，每天15 min。c.電話隨訪。小組成員自制電話隨訪模板內(nèi)容，具體包括開場問候、功能鍛煉方式、提醒復(fù)查、預(yù)約隨訪、告別等。開場問候包括簡單向患者及家屬進(jìn)行自我介紹，詢問患者目前恢復(fù)情況；功能鍛煉指導(dǎo)包括詢問患者是否明白視頻中康復(fù)訓(xùn)練方式、訓(xùn)練時(shí)間、訓(xùn)練效果等，依據(jù)患者回答進(jìn)行糾正并強(qiáng)調(diào)；提醒復(fù)查包括詢問患者及家屬是否知曉復(fù)查時(shí)間，并通過主治醫(yī)生進(jìn)行核對提醒；預(yù)約隨訪包括協(xié)助患者預(yù)約下次隨訪時(shí)間并告知患者及時(shí)就診。電話隨訪后建立隨訪檔案，并記錄隨訪中重點(diǎn)問題，針對患者不明確的位置重點(diǎn)標(biāo)記，下次隨訪繼續(xù)跟進(jìn)，每2周1次，連續(xù)隨訪3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①心理健康：采用焦慮自評量表(SAS)評估焦慮程度，采用抑郁自評量表(SDS)評估抑郁程度[7]。SAS評分判定標(biāo)準(zhǔn)：<50分(正常)、50～59分(輕度焦慮)、60～69分(中度焦慮)、≥70分(重度焦慮)；SDS評分判定標(biāo)準(zhǔn)：<53分(正常)、53～62分(輕度抑郁)、63～72分(中度抑郁)、≥73分(重度抑郁)。②依從性：由本院依據(jù)腰椎間盤突出癥患者特點(diǎn)及臨床實(shí)際情況自擬依從性量表問卷，具體包括服藥依從性、康復(fù)訓(xùn)練依從性及門診隨訪依從性3個(gè)維度，每個(gè)維度包括20個(gè)條目，采用1～5級計(jì)分法，分值越高表明依從性越好。③功能恢復(fù)：采用日本骨科協(xié)會(huì)下腰痛功能評價(jià)表(JOA)[8]評價(jià)腰椎功能，分值范圍0～29分，分值越高表明患者的腰椎功能越好；采用功能障礙指數(shù)(ODI)[9]評價(jià)功能恢復(fù)情況，分值范圍0～45分，分值越高代表腰椎功能恢復(fù)情況越差。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后心理健康評分比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后心理健康評分比較(分，

2.2 兩組干預(yù)前后依從性評分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后依從性評分比較(分，

2.3 兩組干預(yù)前后功能恢復(fù)情況評分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后功能恢復(fù)情況評分比較(分，

3 討論

腰椎間盤突出癥是骨科常見病與多發(fā)病，患者主要表現(xiàn)為腰腿疼痛、下肢麻木等運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)障礙，目前臨床認(rèn)為該病是由于腰椎纖維環(huán)破裂造成髓核突出，進(jìn)而壓迫神經(jīng)引發(fā)了一系列運(yùn)動(dòng)功能障礙癥狀[10]；保守治療與手術(shù)治療是臨床常用方式，而術(shù)后康復(fù)護(hù)理對于臨床療效及恢復(fù)效果具有關(guān)鍵作用。ERAS理念是以減少外科應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥、促進(jìn)術(shù)后康復(fù)為主要目的的護(hù)理理念，并基于一系列循證醫(yī)學(xué)實(shí)施干預(yù)[11]。延續(xù)性管理則是將醫(yī)院管理延伸至院外，由專業(yè)護(hù)理人員通過電話、隨訪、網(wǎng)絡(luò)等多種形式，實(shí)現(xiàn)出院后與患者繼續(xù)保持溝通交流，促進(jìn)患者預(yù)后恢復(fù)[12]。我院依據(jù)ERAS理念相關(guān)指南制定腰椎手術(shù)患者快速康復(fù)的臨實(shí)踐方案，并基于此開展延續(xù)性管理，動(dòng)態(tài)關(guān)注患者術(shù)后恢復(fù)情況，并改進(jìn)延續(xù)性管理方案，彌補(bǔ)原有方案的不足，促進(jìn)患者腰椎功能恢復(fù)。腰椎間盤突出癥患者病程較長、復(fù)發(fā)率高，不僅對患者生理功能造成重大影響，還會(huì)使患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，影響患者依從性，不利于術(shù)后功能恢復(fù)。有研究證實(shí)，不良情緒狀態(tài)能夠影響骨科手術(shù)患者康復(fù)[13]。

腰椎間盤突出癥患者機(jī)體受到創(chuàng)傷影響，出現(xiàn)疼痛影響功能，活動(dòng)范圍受限，社交接觸降低，因此容易出現(xiàn)孤獨(dú)、焦慮等情緒；同時(shí)，患者術(shù)后康復(fù)過程中會(huì)將注意力集中在病情上，若病情加重或出現(xiàn)不適，會(huì)懷疑臨床療效，產(chǎn)生負(fù)性心理；患者對于腰椎間盤突出癥疾病知識(shí)的了解有限，疼痛、生活自理方面的影響會(huì)對患者心理造成一定打擊，出現(xiàn)不良心理狀態(tài)。本研究中，兩組干預(yù)后SAS、SDS評分均低于干預(yù)前(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)，說明基于ERAS理念的延續(xù)性管理能夠改善患者不良情緒，調(diào)節(jié)心理狀態(tài)，有助于提高患者康復(fù)依從性。腰椎間盤突出癥術(shù)后康復(fù)過程中，患者依從性發(fā)揮重要作用，該病病程較長，需要長時(shí)間治療，依從性較差則會(huì)影響臨床治療效果，無法達(dá)到根治目的，甚者還會(huì)導(dǎo)致病情反復(fù)，威脅生命安全。本研究結(jié)果顯示，兩組干預(yù)后服藥、康復(fù)訓(xùn)練、門診隨訪依從性均高于干預(yù)前(P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.05)，提示基于ERAS理念的延續(xù)性管理能夠提高患者依從性，患者出院后，干預(yù)小組成員通過制作康復(fù)訓(xùn)練視頻、微信群指導(dǎo)、電話隨訪等方式進(jìn)行健康教育，提高患者對疾病的認(rèn)知度，樹立正確的康復(fù)觀念，養(yǎng)成良好的康復(fù)習(xí)慣；同時(shí)，小組成員定期電話隨訪督促患者康復(fù)訓(xùn)練情況，有效提高其依從性。本研究中，干預(yù)后，觀察組JOA評分高于對照組(P<0.05)，ODI評分低于對照組(P<0.05)，提示基于ERAS理念的延續(xù)性管理能夠促進(jìn)腰椎間盤突出癥患者術(shù)后功能恢復(fù)，本研究所采用的延續(xù)性管理通過小組成員錄制康復(fù)訓(xùn)練視頻指導(dǎo)患者鍛煉方式、時(shí)間及頻率等，使得患者有據(jù)可循，且視頻方式新穎、有趣，更加直觀，相較于常規(guī)口頭指導(dǎo)示范更容易理解學(xué)習(xí)，同時(shí)視頻能夠反復(fù)觀看學(xué)習(xí)，避免常規(guī)口頭教育的差異性，更利于患者掌握術(shù)后功能鍛煉方式[14-15]；而基于ERAS理念的干預(yù)方案改進(jìn)彌補(bǔ)原有方案的不足，強(qiáng)調(diào)快速康復(fù)，促進(jìn)腰椎間盤突出癥患者術(shù)后3個(gè)月功能恢復(fù)。

綜上所述，基于ERAS理念的延續(xù)性管理可幫助患者減輕焦慮、抑郁情緒，改善心理健康情況，提高依從性，促進(jìn)術(shù)后功能恢復(fù)。