敘事療法對中青年永久性造口患者創(chuàng)傷后應激、社交回避和自我管理水平的影響

(湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 湖南長沙410007)

結直腸癌是我國常見的癌癥之一，其患病群體逐漸由老年趨向中青年人群[1]。為了徹底根除癌癥細胞和降低結直腸癌復發(fā)率，50%～60%的患者會進行永久性造口[2]。永久性造口由于改變排便方式，會給患者帶來社會認知、生活自理、工作能力等顛覆性改變[2]。中青年永久性造口患者是社會和家庭的中堅支柱，擔心軀體形象變化引起他人異樣的目光和評論，造成中青年患者心理困擾和術后創(chuàng)傷應激，無法融入原本的社交、工作，最終影響其生活質(zhì)量和造口的自我管理能力[3]。敘事療法的核心是通過個案敘述生活的事情，找到故事中被遺漏的片段，將個人與問題分開，幫助其重塑積極的故事，從而減輕其內(nèi)心痛苦[4]。敘事療法已經(jīng)廣泛應用于緩解臨床護士心理壓力、癌癥患者心理痛苦及冠心病患者生活方式改變等，以喚醒正面心理力量消除負性情緒，協(xié)助其重獲生活價值，找到真實自我[5-6]。本研究將敘事療法應用于中青年永久性造口患者中，探討對其創(chuàng)傷后應激、社交回避和自我管理的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用便利抽樣法選擇2018年2月1日～2019年12月31日我院行腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術的中青年永久性造口患者51例，男34例、女17例，年齡(38.67±7.83)歲；未婚12例，已婚29例，離異10例；受教育程度：初中3例，高中19例，本科及以上29例。納入標準：符合結直腸癌診斷標準和永久性造口的適應證；年齡18～55歲；病例資料完整，術后繼續(xù)在我院進行后期化療患者；同意參與本研究。排除標準：合并糖尿病、高血壓等其他慢性疾病；經(jīng)精神科專家診斷有其他心理障礙、精神障礙；聽、說、讀、寫障礙或認知功能低下，無法正常交談；患病前生活不能自理。

1.2 方法

1.2.1 構建敘事護理團隊 由本科室護士長組織，作為敘事療法的督導和質(zhì)量監(jiān)控者，本科室3名獲得心理咨詢師的護士作為敘事護理的實施者，4名研究者一起制定敘事療法計劃，見圖1。為避免偏倚，每例患者的敘事療法項目由同一位護士完成。由本科室護士長組織護士，將本科室的示教室安排為敘事療法治療室，準備水果、零食和茶水，在患者敘述時播放其喜歡的音樂，營造輕松、熟悉的環(huán)境。

圖1 敘事療法計劃

1.2.2 實施過程 ①外化對話：中青年永久性造口患者因為造口的存在易產(chǎn)生自卑、羞恥等負性情緒，此外部分患者害怕造口事件被周圍人知曉，受到歧視或失去工作等，因而發(fā)生創(chuàng)傷后應激障礙和社交回避。因此術后心理咨詢護士應結合患者的具體情況建立護患信任關系。待患者逐漸接受心理咨詢護士，并能親切呼喚護士名字，則開始第一次敘事療法，引導患者說出與永久性造口相關的經(jīng)歷和苦惱。如看您最近精神不太好，您有什么擔心或者煩心的事情嗎？您攜帶造口已經(jīng)幾天啦，您對造口的看法如何呀？您覺得永久性造口對您的家庭、工作和生活有改變嗎？誘導患者外化對話，講述永久性造口對自己的生理、心理產(chǎn)生的負面影響。②改寫對話：這是敘事療法的重點，將個人與問題分離，避免患者將自己視為問題的來源，或把問題的發(fā)生歸咎于自己。如患者在講述因永久性造口而帶來的社交歧視，因造口手術需要老人幫忙照顧等而自責時，可以詢問患者，您覺得不停地回避他人接觸，對嗎？您認為加強學習永久性造口護理的技能，有必要嗎？通過詢問，讓患者重新審視永久性造口帶來的消極行為和心理，從而減輕患者的自我逃避感和愧疚感。這個過程能讓患者充分理解永久性造口對其未來健康的意義，同時也認識到可以正常生活。③重塑對話：通過回顧患者的過去，發(fā)現(xiàn)其人生中的重大意義事件，挖掘患者內(nèi)在的積極力量。心理咨詢護士可以問詢：以前是否發(fā)生過讓你受挫、沮喪的事情，您如何克服的？如果您不開心或者生病，您的朋友和同事一般怎么照顧你、幫助你？聆聽患者對以往特殊事件的敘述，總結對患者的生活有積極意義的觀念、人際資源，從而幫助患者解除內(nèi)心的自我否定、重塑自己的價值觀。該過程的意義是讓患者以一種正面的生活態(tài)度看待永久性造口的發(fā)生。④界定儀式：為了固化患者的自我肯定，邀請患者的朋友或親人作為見證。在與見證人交流期間，可以詢問：在患者治療這段時間，您是否發(fā)現(xiàn)患者有想擺脫對永久性造口的消極看法？患者為了增強自我護理技能，做了哪些努力讓您印象深刻呢？聽完患者的敘述，您有哪些感悟呢？然后讓患者復述見證人的說法和未來的生活計劃、克服心理困擾的措施。這種雙方反復雙方復述，讓患者感受來自親友的支持和培養(yǎng)，從而激勵患者更加積極面對造口帶來的生理困難和心理障礙。

1.3 評價指標 本研究采用前后對照法，患者術后1周內(nèi)填寫創(chuàng)傷后應激量表、社交回避及苦惱量表和自我管理量表。術后10 d后開始敘事療法干預，每周2次，共6次為1個療程，并在最后一次敘事療法干預后再次填寫創(chuàng)傷后應激量表、社交回避及苦惱量表和自我管理量表。本研究所有調(diào)查者對患者使用統(tǒng)一指導語，面對面進行資料收集，針對患者疑惑的地方進行解答。填寫過程15～20 min，避開治療、就餐時間。①創(chuàng)傷后應激障礙自評量表：由姜潮教授2003年漢化，該量表總17個條目，包括重新體驗、回避/麻木維度、警覺性增高3個維度。每個條目采用Likert 5級評分法，從無～嚴重分別對應1～5分。得分越高表示其創(chuàng)傷后應激水平越高，總分>38分說明該患者創(chuàng)傷后應激反應呈陽性，需要進行心理干預。該量表廣泛適用于普通人群、各類疾病患者，Cronbachα系數(shù)為0.839，具有良好的信效度。②自我管理量表：由韓舒設計，主要用于造口患者造口護理、醫(yī)療信息管理、心理管理、日常生活管理、癥狀管理等5個方面的評估。此量表共30個條目，每個條目1～5分?？偡?70分為自我管理能力差、70～110分為自我管理良好、>110分為自我管理優(yōu)秀。③社交回避及苦惱量表：分為社交回避(14個條目)、社交苦惱(14個條目)，每個條目選項為“是”或“否，分別記為1分或0分。其中有14個條目為反向計分，得分越高表示其社交回避及苦惱程度越嚴重。本量表內(nèi)容效度為0.92,內(nèi)在一致性為0.85～0.90，被國內(nèi)外研究廣泛應用。

1.4 統(tǒng)計學方法 雙人核對錄入，采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。服從正態(tài)分布的計量資料采用t檢驗或F檢驗；非正態(tài)分布資料采用Mann-whitneyU檢驗或Kruskal-WallisH檢驗。檢驗水準α=0.005。

2 結果

2.1 敘事療法前后患者創(chuàng)傷后應激障礙自評量表評分比較 見表1。

表1 敘事療法前后患者創(chuàng)傷后應激障礙自評量表評分比較(分，

2.2 敘事療法前后中患者自我管理量表評分比較 見表2。

表2 敘事療法前后中患者自我管理量表評分比較(分，

2.3 敘事療法前后患者社交回避及苦惱量表評分比較 見表3。

表3 敘事療法前后患者社交回避及苦惱量表評分比較(分，

3 討論

3.1 敘事療法可減輕中青年永久性造口患者的創(chuàng)傷后應激水平 永久性造口通常被癌癥患者視為術后的自身污點，許多患者因終身攜帶造口而對“味道”“便秘”“惡心”等詞匯特別敏感，在與他人談話時表現(xiàn)出警覺和回避等創(chuàng)傷后應激障礙[3]。本研究結果顯示，敘事療法干預前中青年永久性造口患者的創(chuàng)傷后應激得分為(48.52±3.27)分，略高于乳腺癌患者、老年癌癥患者。中青年群體正處于廣泛接觸社交圈和各種信息源的時期，特別是網(wǎng)絡攻擊和不良社交用語的應用，可能會間接刺激中青年永久性造口患者對自身缺陷的自責，造成情緒波動、焦慮、抑郁等負性心理[7]。本研究對象在經(jīng)過6次敘事療法干預后，創(chuàng)傷后應激障礙水平明顯下降(P<0.05)，表明敘事療法可以緩解中青年癌癥患者對造口產(chǎn)生的回避、不安，從而避免患者身心的負面影響。高淑平等[5]對80名ICU護士進行敘事療法心理疏導，結果表明敘事療法可降低ICU護士工作壓力，幫助其有效宣泄工作帶來的消極情緒。曾倩姣等[8]發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過敘事療法干預的食管癌化療患者發(fā)生焦慮和心理痛苦的比例顯著降低(P<0.05)。敘事療法是一種讓經(jīng)歷者講述自身苦惱、痛苦經(jīng)歷，讓傾聽者產(chǎn)生共鳴的特殊心理干預方式[9]。傾聽的護士在了解患者心理問題后，結合患者受教育程度和生活能力，分析導致患者心理問題的來源，以制定接下來的心理干預措施[8]。此外，運用外化、結構、改寫、外部見證人、治療文件5個核心敘事護理核心要點，也能幫助患者重新客觀認識永久性造口對未來生活的影響，挖掘患者自身的積極能力和計劃適應永久性造口的生活，從而營造正面的人生態(tài)度。

3.2 敘事療法可提高中青年永久性造口患者自我管理能力 自我管理能力是中青年永久性造口患者改善生活質(zhì)量、融入社交群體的重要條件，造口管理和健康的生活方式有助于患者逐漸接受造口的存在，提高自我生活的能力[10]。本研究顯示，敘事療法可顯著提高中青年永久性造口患者的自我管理能力，特別是在造口護理、心理管理和癥狀管理方面有明顯改變。有研究對酒精成癮的患者采用敘事療法，觀察其戒酒的成功率，結果表明干預組對酒的依賴感明顯低于對照組，自我效能感明顯增高。證實敘事療法與自我重塑、自我效能和自我管理能力息息相關[11]。有專家分析，敘事療法是積極心理學的分支，在事件的討論和分享中，患者漸漸消除自我否定[12]。同時在回顧、發(fā)現(xiàn)事件的遺漏點中，患者通過敘事療法的引導挖掘自我的潛能，逐漸培養(yǎng)解決問題的能力[13]。此外，醫(yī)患的有效溝通能幫助患者全面了解永久性造口的維護和周圍皮膚的護理，增強患者護理造口的技能[2]。在“問題外化”的階段，護士根據(jù)造口的不便、異味等是中青年患者的主要憂慮，為患者提供飲食、鍛煉計劃，減少腹瀉、便秘等問題，改變患者對造口病恥感的看法，將造口護理作為生活的一部分[7]。

3.3 敘事療法可改善中青年永久造口患者社交回避及社交苦惱 中青年永久性造口患者的社交回避和社交苦惱的總分為(13.45±5.79)分,處于高應激水平。這與王艷等[14]的研究結果一致，其對228例永久性造口患者進行社交狀況調(diào)查，發(fā)現(xiàn)65.7%的患者有自尊低下、造口病恥感問題，患者擔心造口問題被人發(fā)現(xiàn)或引起他人同情、歧視的目光，因而盡量回避社交場所。通過敘事療法干預后，本研究中青年永久性造口患者的社交回避和社交苦惱問題有所改善，處于低水平。陳熔寧[15]對有社交焦慮的大學生進行團體敘事療法，結果表明大學生自我認同感增強，更愿意參與娛樂活動，分析敘事療法從反復分享自我故事中，促進個體萌生新的認知，更加清晰地認識自我，內(nèi)在固化了人際交往的信心。本研究患者接受敘事療法后，護士以溝通性、客觀性、行為導向性幫助患者將過去、現(xiàn)在和未來鏈接起來，讓患者充分表達自我的訴求[6]。一方面，護士在患者的敘事中總結發(fā)生社交苦惱和回避的原因，和患者一同尋找解決問題的辦法。另一方面，護士在傾聽患者的過往和造口手術的經(jīng)歷時，鼓勵患者將自我和未來可能面對的社交問題分開，著眼當下的治療；同時護士在交流患者過去發(fā)生的事件中，也能發(fā)掘患者自身的潛能和積極特質(zhì)，引導患者通過復述過去快樂、幸福的事件時，從另一個角度重新理解永久性造口生活，從而提高患者解決社交問題的能力[16]。

本研究表明，敘事療法通過重塑中青年永久性造口患者的自我認知，改變其對造口護理的消極看法，幫助患者術后盡快重歸正常生活，提高自我心理調(diào)試水平。同時，敘事療法也幫助患者建立交際自信感，鼓勵患者與周圍朋友、家人多交流、溝通，改善其社會關系。但本研究也存在局限性：由于人力限制，敘事療法的持續(xù)性無法延續(xù)到患者居家護理；關于敘事療法影響永久性造口患者的具體路徑需要進一步分析和調(diào)查；本研究未調(diào)查不同性別的中青年永久性造口患者接受敘事療法的差異性。