階梯式護(hù)理模式用于顱內(nèi)動脈瘤介入治療患者圍術(shù)期的效果觀察

(江門市中心醫(yī)院 廣東江門529000)

顱內(nèi)動脈瘤為神經(jīng)外科高危疾病，首次出血病死率30%～40%，第3次出血病死率達(dá)100%[1]。腦動脈瘤破裂與患者年齡、腫瘤位置及大小等相關(guān)，同時受患者身心狀態(tài)影響，過度疲勞或情緒波動較大可致腫瘤突發(fā)性破裂出血，此時即便是搶救成功得以存活，遺留殘疾的可能性也非常大，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[2]。臨床上，神經(jīng)外科對腦動脈瘤患者多采用介入治療，其中介入栓塞已成為疾病重要的治療手段，而加強(qiáng)圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)是改善患者術(shù)后恢復(fù)的關(guān)鍵因素之一。隨著“以患者為中心”的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式廣泛流行，做好外科患者圍術(shù)期護(hù)理工作已成為護(hù)理學(xué)研究的焦點(diǎn)[3]。階梯式護(hù)理是指在疾病不同時期、不同階段，依據(jù)患者具體需求實施針對性護(hù)理干預(yù)措施及方法，臨床上主要用于腰椎間盤突出癥、拇指再造等?？浦委煟谏窠?jīng)外科領(lǐng)域應(yīng)用較少。本研究將階梯式護(hù)理模式用于顱內(nèi)動脈瘤患者圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)中，并與常規(guī)護(hù)理干預(yù)比較，取得滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年5月1日～2020年12月31日82例腦動脈瘤介入栓塞患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)腦血管造影及CTA確診為顱內(nèi)動脈瘤；②年齡18～75歲；③小學(xué)及以上受教育程度；④行血管介入栓塞治療，有血管介入栓塞治療的指征；⑤既往無顱內(nèi)手術(shù)史；⑥醫(yī)院倫理委員會通過，患者家屬簽字同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并免疫或血液疾病；②合并重要臟器功能障礙；③妊娠或哺乳期婦女；④合并認(rèn)知或精神障礙；⑤存在理解及表達(dá)能力缺陷；⑥合并視覺障礙、失語癥等。隨機(jī)分為觀察組和對照組各41例。對照組男23例、女18例，年齡40～72(48.16±4.25)歲；前交通動脈瘤5例，后交通動脈瘤8例，大腦前動脈瘤12例，大腦中動脈瘤9例，大腦后動脈瘤7例；動脈瘤直徑2.5～14.0(5.27±2.06)mm；Hun-Hess分級：Ⅰ級13例，Ⅱ級19例，Ⅲ級8例，Ⅳ級1例。觀察組男24例、女17例，年齡39～73(48.45±4.36)歲；前交通動脈瘤4例，后交通動脈瘤10例，大腦前動脈瘤11例，大腦中動脈瘤8例，大腦后動脈瘤8例；動脈瘤直徑2.4～15.0(5.30±2.01)mm；Hun-Hess分級：Ⅰ級12例，Ⅱ級20例，Ⅲ級7例，Ⅳ級2例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)措施。術(shù)前完善檢查，評估患者身體狀況，向患者與家屬講解手術(shù)基本原理。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征，給予飲食與康復(fù)訓(xùn)練常規(guī)指導(dǎo)。出院前健康教育講解出院后注意事項，包括良好生活習(xí)慣、遵醫(yī)用藥、定期復(fù)查等。

1.2.2 觀察組 由副主任護(hù)師、主管護(hù)師、心理咨詢師各1名和相關(guān)責(zé)任護(hù)士8名組成階梯式護(hù)理小組。副主任護(hù)師(組長)負(fù)責(zé)日常工作安排；心理咨詢師負(fù)責(zé)患者心理培訓(xùn)；主管護(hù)師負(fù)責(zé)收集資料；責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)護(hù)理措施的具體實施。小組成員均接受護(hù)理實踐培訓(xùn)，掌握階梯式護(hù)理內(nèi)容，考核合格后上崗。

1.2.2.1 入院階段 動脈瘤患者入院時常伴隨強(qiáng)烈恐懼感，同時具有強(qiáng)烈求生欲，害怕受到冷落，身體上和精神上都陷入較為困難的狀態(tài)。此階段應(yīng)幫助患者平穩(wěn)情緒，采用解釋、安慰為主的支持療法，幫助患者逐步適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境，主動配合治療護(hù)理工作，通過溝通了解患者工作與生活狀態(tài)，拉近護(hù)患距離，幫助其放松情緒，采用啟發(fā)與誘導(dǎo)的方式幫助患者樹立積極正確的觀念。

1.2.2.2 術(shù)前階段 ①術(shù)前準(zhǔn)備：確認(rèn)患者術(shù)前心電圖、X線片等檢查是否完善，遵醫(yī)囑泵入尼莫地平，注射速度根據(jù)患者血壓調(diào)整，協(xié)助患者常規(guī)皮試，雙側(cè)腹股溝區(qū)備皮，做好藥物準(zhǔn)備、器械準(zhǔn)備。②心理護(hù)理：應(yīng)用心理護(hù)理啟發(fā)患者解除心理障礙，增強(qiáng)與疾病抗?fàn)幍挠職?，為患者提供整潔、安靜、舒適的環(huán)境，絕對臥床休息，避免情緒激動，減少不良刺激。協(xié)助患者取舒適體位，采用柔和燈光，減少噪音。

1.2.2.3 術(shù)中階段 配合醫(yī)生為患者行全身麻醉、氣管內(nèi)插管。進(jìn)入麻醉狀態(tài)后，留置導(dǎo)尿管，防止清醒狀態(tài)下插管刺激造成動脈瘤破裂。嚴(yán)密監(jiān)測血壓、心率、血氧水平，做好手術(shù)巡回，密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，緊跟醫(yī)生手術(shù)步驟，及時準(zhǔn)確傳遞手術(shù)相關(guān)器材。術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，避免跨入無菌區(qū)，如有污染立即進(jìn)行更換，嚴(yán)格確保手術(shù)過程中的無菌環(huán)境。

1.2.2.4 術(shù)后康復(fù)階段 ①并發(fā)癥預(yù)防：a.密切監(jiān)測心率、血壓等生理指標(biāo)，若發(fā)現(xiàn)特殊情況，立即通知醫(yī)生，按醫(yī)生要求及時給予鈣離子通道阻斷劑，進(jìn)行擴(kuò)容稀釋治療。b.每30 min觸摸1次患者足背動脈，注意觀察皮膚的顏色與溫度等，幫助適度活動肢體，防止形成下肢血栓。c.觀察穿刺點(diǎn)血腫情況，若有較大血腫形成，及時壓迫股動脈加壓包扎，熱敷消腫。d.對于無法進(jìn)食或存在意識障礙者，需要加強(qiáng)口腔護(hù)理，防止發(fā)生口腔炎。e.定時幫助患者翻身，為其叩背以促進(jìn)呼吸，避免形成壓力性損傷，避免發(fā)生肺部感染。f.密切觀察患者病情，以防造影劑遲發(fā)性過敏反應(yīng)的發(fā)生。②心理護(hù)理：患者術(shù)后若由于伴不同程度神經(jīng)功能缺失，如癱瘓、失語等而產(chǎn)生悲觀、焦慮、抑郁、恐懼情緒，則憑借專業(yè)護(hù)理知識給予安慰及支持，幫助患者擺脫顧慮，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。尋求家屬配合，通過與家屬之間的有效溝通取得其對于護(hù)理工作的支持，充分發(fā)揮家庭支持的關(guān)鍵性作用，幫助患者順利渡過難關(guān)。③營養(yǎng)支持：患者麻醉清醒后，肛門排氣后若無吞咽障礙則可給予流質(zhì)飲食，注意控制進(jìn)食速度，依照少量多餐的原則，給予高熱量、高蛋白飲食，多食水果蔬菜，忌不易消化的食物，禁食刺激性食物。若患者尚不能經(jīng)口進(jìn)食，則通過鼻飼維持生理機(jī)能所必要的營養(yǎng)物質(zhì)。身體恢復(fù)較快時，可給予半流質(zhì)食物，并在床上開展適當(dāng)?shù)姆砭毩?xí)，以降低便秘發(fā)生率。④肢體康復(fù)訓(xùn)練：待患者生命體征完全穩(wěn)定后，開展肢體功能鍛煉干預(yù)，早期注意保持患者肢體功能位，防止關(guān)節(jié)攣縮變形。傷后4～7 d，對患者進(jìn)行肢體按摩，針對高肌張力肌群給予安撫性按摩，而低肌張力肌群則給予揉捏，2～3 次/d，每次10 min， 從大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)?；颊咛K醒后，逐步由被動運(yùn)動向主動運(yùn)動過渡，先后進(jìn)行床上平衡、站立、行走訓(xùn)練，指導(dǎo)患者腰板挺直并維持5 min以上，開展軀干旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練，骨盆小幅度旋轉(zhuǎn)進(jìn)行前后左右傾練習(xí)；囑患者抓緊床沿，重心小幅度前后移動，并逐步增加移動幅度；在護(hù)理人員與家屬的扶持下進(jìn)行站立練習(xí)，上肢往前伸，而軀干可選擇前傾或后仰，最終讓患者能夠脫離攙扶，自己站立保持5 min后回床；指導(dǎo)患者扶著床沿緩慢移動，在家屬幫助下攙扶離開病床，也可練習(xí)跨門檻與爬樓梯動作，練習(xí)時間不宜過長，依照患者身體狀態(tài)調(diào)整訓(xùn)練強(qiáng)度與頻率。⑤自理能力：指導(dǎo)患者刷牙、洗臉、穿衣等，動作由簡單到復(fù)雜，反復(fù)練習(xí)，對患者訓(xùn)練效果給予肯定，患者遇到難度時適時給予鼓勵，幫助其樹立信心。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 生理指標(biāo) ①比較兩組入院時及術(shù)前30 min血壓與心率水平。②比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。③比較兩組恢復(fù)情況：采用格拉斯哥預(yù)后評分(GOS評分)[4]于患者出院時評估，共包括5個等級：死亡(1分)；植物生存，長期處于植物生存狀態(tài)，眼部活動和睡眠周期存在(2分)；重度殘疾，不能獨(dú)立進(jìn)行日常生活，需要旁人照顧(3分)；中度殘疾，尚可獨(dú)立生活，并在保護(hù)下工作(4分)；恢復(fù)情況良好，盡管存在小殘疾，但可正常生活(5分)。

1.3.2 心理指標(biāo) 排除植物狀態(tài)與死亡患者，比較兩組恢復(fù)良好、中度殘疾、重度殘疾患者干預(yù)前后心理狀態(tài)。①心理困擾：通過心理困擾管理量表 (DM)[5]進(jìn)行評價，采用0～10級評分法，0分以上代表存在心理困擾。其中，0～4分代表輕度心理困擾，無臨床實際意義；>4分代表存在臨床意義上的心理困擾，需進(jìn)行干預(yù)。②負(fù)性情緒：采用焦慮自評量表(SAS)[6]和抑郁自評量表(SDS)[7]評價，共20項條目，每一條目計分范圍1～4分，其中9條為正向計分、11條為反向計分，總分=量表得分×1.25，SAS≥50分代表存在焦慮、SDS≥53分則代表存在抑郁，分?jǐn)?shù)越高表示焦慮與抑郁程度越高。③應(yīng)對方式：采用Jalowies應(yīng)對方式量表[8]評估，包括逃避、依靠自我、姑息、宿命、樂觀、面對、情感宣泄、尋求支持，采用0～3級評分，0分代表沒有、1分代表不常、2分代表有時、3分代表經(jīng)常，分?jǐn)?shù)越高表示應(yīng)對頻率越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)。計量資料組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，組間計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血壓、心率水平比較 見表1。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表2。

表1 兩組血壓、心率水平比較

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

2.3 兩組出院時恢復(fù)情況比較 見表3。

表3 兩組出院時恢復(fù)情況比較(例)

2.4 兩組干預(yù)前后心理困擾和負(fù)性情緒評分比較 見表4。

表4 兩組干預(yù)前后心理困擾與負(fù)性情緒評分比較(分，

2.5 兩組干預(yù)前后應(yīng)對方式評分比較 見表5。

表5 兩組干預(yù)前后應(yīng)對方式評分比較(分，

3 討論

顱內(nèi)動脈瘤是顱內(nèi)血管疾病中較為常見且危險性較高的一種類型，也是造成蛛網(wǎng)膜下腔出血的首要因素。顱內(nèi)動脈瘤在神經(jīng)外科中被稱為定時炸彈，嚴(yán)重威脅患者生命安全[9]。顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞手術(shù)過程中對患者周圍正常腦組織也造成一定損害，因此也對患者圍術(shù)期的護(hù)理干預(yù)提出了更高要求[10]。

常規(guī)護(hù)理干預(yù)通常基于患者病情，以維持患者生命體征平穩(wěn)為主，忽略了不同階段患者身心需求，護(hù)理內(nèi)容缺乏針對性。階梯式護(hù)理模式是現(xiàn)代護(hù)理學(xué)倡導(dǎo)的新型護(hù)理模式之一，秉承“以人為本”的基本理念，充分考慮患者圍術(shù)期生理與心理特點(diǎn)，針對性提供護(hù)理服務(wù)[11]。階梯式護(hù)理模式以患者康復(fù)為切入點(diǎn)，以時間為鏈條，由術(shù)前到術(shù)后，從初級康復(fù)到高級康復(fù)，有效幫助患者回歸正常生活。與常規(guī)護(hù)理相比，階梯式護(hù)理具有明確的康復(fù)目標(biāo)、康復(fù)方法，操作性強(qiáng)，疾病恢復(fù)進(jìn)程聯(lián)系緊密，選擇較佳鍛煉時機(jī)，是一種漸進(jìn)式護(hù)理模式，主要目的在于促進(jìn)患者早期康復(fù)，維護(hù)機(jī)體功能[12]。

本研究中，術(shù)前30 min，兩組血壓、心率水平均高于入院時(P<0.05)，但觀察組低于對照組(P<0.05)。手術(shù)本身是一種較為嚴(yán)重的心理生理應(yīng)激，再加上患者對于麻醉與手術(shù)等相關(guān)問題缺乏足夠認(rèn)識，術(shù)前普遍存在焦慮、恐懼等負(fù)性心理。孫云等[13]研究表明，心理應(yīng)激可直接影響患者生理活動，導(dǎo)致血壓升高，心率加快，嚴(yán)重影響圍術(shù)期準(zhǔn)備、處理工作。階梯式護(hù)理模式于患者入院時及術(shù)前分別依照患者不同階段的不同心理狀態(tài)對患者進(jìn)行心理干預(yù)，主動與患者交流溝通，耐心傾聽患者主訴，及時給予疏導(dǎo)、安慰、支持，滿足其心理需要，改善術(shù)前心理，調(diào)整不良心態(tài)，使其保持良好心理狀態(tài)，以保障生命體征平穩(wěn)。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。階梯式護(hù)理模式針對患者術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，采取積極預(yù)防手段，嚴(yán)密監(jiān)測血壓與心率水平，進(jìn)行擴(kuò)容稀釋，減少腦血管痙攣；注意患者皮膚監(jiān)測，幫助患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹w活動，預(yù)防血栓栓塞；加強(qiáng)口腔護(hù)理干預(yù)，協(xié)助患者翻身排痰，預(yù)防術(shù)后感染[14]。兩組出院時恢復(fù)良好、中度殘疾、嚴(yán)重殘疾、植物狀態(tài)、死亡情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。這可能是由于本研究納入的樣本量較少，且于患者出院時進(jìn)行評價，未對患者進(jìn)行隨訪，后續(xù)可對患者恢復(fù)情況進(jìn)一步跟蹤。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組DM、SAS、SDS評分均低于干預(yù)前(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)。提示階梯式護(hù)理模式能夠有效調(diào)節(jié)患者心身及大腦思維方式，改善身心病理狀態(tài)，幫助機(jī)體平衡恢復(fù)，改善焦慮抑郁狀態(tài)。張曉麗等[15]研究中，將階梯式護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于胃癌患者中，干預(yù)后焦慮、抑郁情緒改善，這與本研究結(jié)果一致。本研究中，干預(yù)后，觀察組應(yīng)對方式評分優(yōu)于干預(yù)前(P<0.05)，且觀察組優(yōu)于對照組(P<0.05)。觀察組積極因子評分高于對照組，消極因子評分低于對照組，這可能由于階梯式護(hù)理模式重視患者心理需求，幫助患者對疾病形成正確的認(rèn)識，爭取患者家屬支持，為患者解除內(nèi)心疑慮，從精神與情感上給予支持，提高患者信心，建立積極的應(yīng)對方式。

綜上所述，階梯式護(hù)理模式用于顱內(nèi)動脈瘤患者圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)，可有效減輕患者術(shù)前應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，緩解患者不良情緒，減少康復(fù)過程中的心理困擾，加強(qiáng)積極應(yīng)對疾病心理。