FMEA分析法對(duì)胸壁輸液港肺癌化療患者輸液風(fēng)險(xiǎn)的影響

(廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院 廣東廣州510220)

隨著醫(yī)學(xué)檢查技術(shù)的更新，肺癌檢查率呈逐年遞增趨勢(shì)。大多數(shù)來院治療的肺癌患者病情已步入中晚期階段，病情相對(duì)復(fù)雜多變，給治療帶來較大挑戰(zhàn)。肺癌患者的有效治療方案為手術(shù)、化療及放療等，其中經(jīng)胸壁輸液港化療藥物治療是該病的有效給藥渠道，但輸液港日常維護(hù)需要護(hù)士有較高的專業(yè)素質(zhì)[1]。有學(xué)者提出對(duì)胸壁輸液港給藥方案實(shí)施FMEA分析方法(失效模式與效應(yīng)分析)，以找出維護(hù)過程中可能出現(xiàn)的不良因素，并對(duì)護(hù)理失誤環(huán)節(jié)予以觀察、記錄與分析[2]。FMEA分析方案通常包括5個(gè)環(huán)節(jié)：明確當(dāng)前護(hù)理方向、構(gòu)建干預(yù)團(tuán)隊(duì)、制訂護(hù)理計(jì)劃、實(shí)施不良因素深層次剖析、給出有針對(duì)性護(hù)理干預(yù)及做出護(hù)理成效反饋[3]。本研究按照設(shè)計(jì)隨機(jī)、對(duì)照的科研思路，探討FMEA分析方法對(duì)胸壁輸液港肺癌化療患者輸液風(fēng)險(xiǎn)的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月1日～2019年12月31日收治的76例行胸壁輸液港肺癌化療患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)肺組織病理活檢，患者確診為原發(fā)性肺癌，診斷依據(jù)參照人衛(wèi)版第8版《腫瘤學(xué)》教材中關(guān)于該病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者聽力、視力水平正常，能獨(dú)立完成問卷或量表的評(píng)估工作；患者對(duì)通過胸壁輸液港進(jìn)行的化療方案無禁忌證；患者對(duì)本研究內(nèi)容知曉，并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者的營養(yǎng)狀況為惡液質(zhì)；患者深靜脈狀況相對(duì)較差；患者存在凝血功能異常(血小板<30×109/L)；患者合并自身免疫系統(tǒng)疾病。隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組各38例。研究組男27例、女11例，年齡(64.9±3.1)歲；受教育程度：小學(xué)8例，中學(xué)17例，大學(xué)13例；胸壁輸液港部位：左側(cè)1例，右側(cè)37例。對(duì)照組男25例、女13例，年齡(65.1±3.2)歲；受教育程度：小學(xué)10例，中學(xué)15例，大學(xué)13例；胸壁輸液港部位：左側(cè)2例，右側(cè)36例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)。①護(hù)士以通俗易懂的語言告知患者胸壁輸液港的使用方法、化療原理及注意事項(xiàng)；②針對(duì)患者及其家屬的精神情感表現(xiàn)，予以心理疏導(dǎo)，使其以平和的心理狀態(tài)面對(duì)疾病；③對(duì)患者基礎(chǔ)生命體征開展監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)異常需及時(shí)對(duì)癥處理。

1.2.2 研究組 采用FMEA分析方法開展干預(yù)。①明確當(dāng)前護(hù)理方向：為保證患者獲得生理與心理的雙重舒適感知，護(hù)理目標(biāo)以胸壁輸液港的維護(hù)與管理作為護(hù)理方向。②構(gòu)建干預(yù)團(tuán)隊(duì)：包括3名護(hù)士，1名具備中級(jí)護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證，2名具備初級(jí)護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證。由主管護(hù)師對(duì)各組員開展理論及操作技能培訓(xùn)，培訓(xùn)時(shí)長為15個(gè)學(xué)時(shí)，幫助各組員對(duì)胸壁輸液港的使用與維護(hù)形成基本認(rèn)知框架。主管護(hù)師對(duì)FMEA流程展開統(tǒng)籌性管理，整合該分析方法在實(shí)際應(yīng)用過程中的數(shù)據(jù)、資料，以期剖析出風(fēng)險(xiǎn)性事件。最終通過分析方案對(duì)維護(hù)進(jìn)程中發(fā)現(xiàn)的不良因子進(jìn)行溯源性管理，以進(jìn)一步明確具體的干預(yù)措施，使胸壁輸液港的維護(hù)得到有效保障。③制訂護(hù)理措施：對(duì)患者當(dāng)前病情、醫(yī)囑情況及患者基礎(chǔ)資料進(jìn)行整合與核查。④不良因素深層次剖析：指導(dǎo)各組員通過查閱國內(nèi)知名數(shù)據(jù)庫(知網(wǎng)、維普、萬方)，錄入關(guān)鍵詞“胸壁輸液港”“輸液港維護(hù)”“護(hù)理”“肺癌”，并從中篩選出高質(zhì)量的文獻(xiàn)(隨機(jī)、對(duì)照的科研設(shè)計(jì))，查找出引發(fā)維護(hù)不佳的因素。護(hù)士根據(jù)多年照護(hù)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)不良因素中的失效模式參數(shù)(即嚴(yán)重度(S)、發(fā)生頻次(O)、檢測(cè)度(D))進(jìn)行計(jì)算，并明確風(fēng)險(xiǎn)值RPN。RPN的計(jì)算公式為：RPN=S×O×D。上述3項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)分均實(shí)施1～10分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分法；患者所得分值越高說明其胸壁輸液港留置過程中的風(fēng)險(xiǎn)程度越高。由各組員共同對(duì)最終數(shù)值予以分析，并明確4項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)因子。具體見表1[4]。⑤針對(duì)性護(hù)理干預(yù)及護(hù)理成效反饋：對(duì)表1中具體的RPN值展開分析，其中RPN數(shù)值從高到低，分別代表導(dǎo)管堵塞、意外拔管/脫管、穿刺部位感染、外滲。根據(jù)上述結(jié)果，給出針對(duì)性護(hù)理干預(yù)。首先，護(hù)士對(duì)胸壁輸液港的維護(hù)開展多元化管理，通過制訂規(guī)范化處理流程及嚴(yán)格把控置管程序以規(guī)范各項(xiàng)操作細(xì)則；印發(fā)胸壁輸液港使用手冊(cè)。在使用靜脈輸液港化療前護(hù)士予患者輸液港使用注意事項(xiàng)、化療藥物不良反應(yīng)等方面健康教育并加強(qiáng)巡視。在使用化療方案中輸注速度慢或高滲液體如脂肪乳液等容易堵塞管道的可定時(shí)予生理鹽水10 ml 脈沖式通管，如確定管道堵塞：采用尿激酶稀釋液(5000 U/ml)1～2 ml通管。封管處理：輸液完畢先用10 ml 生理鹽水脈沖式?jīng)_管(如最后液體為脂肪乳劑等高滲液體可用20 ml生理鹽水)后予肝素稀釋液(100 U/ml)2～3 ml正壓封管[5]。輸液過程中注意給藥種類的前后順序，在不影響病情及化療方案情況下優(yōu)先為其輸注高滲透性、刺激性明顯的藥物，后再為其輸注刺激性小的藥物。針對(duì)胸壁輸液港可能出現(xiàn)意外脫管或拔管的情況，護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇合適敷料，規(guī)范固定輸液港管道，注意固定的松緊度，使胸壁皮膚血液循環(huán)處于相對(duì)良好的狀態(tài)，囑患者沖涼時(shí)注意保護(hù)輸液港敷料干潔，告知患者穿衣與脫衣的正確手法。關(guān)注患者睡姿，囑其避免在睡眠過程中壓迫輸液港情況。針對(duì)穿刺部位的感染情況，護(hù)士需密切監(jiān)測(cè)患者皮膚情況，一旦發(fā)現(xiàn)其存在紅、腫、熱、痛等表現(xiàn)，立即采取無菌原則皮膚消毒處理及相應(yīng)抗感染治療；若發(fā)生感染，則及時(shí)拔出輸液港針頭，積極處理感染處皮膚；在細(xì)菌培養(yǎng)獲得結(jié)果之前，采用廣譜抗生素治療，明確感染病原體后，針對(duì)病原體使用藥物。盡早控制感染，避免發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染。干預(yù)前及干預(yù)后第7天末，比較兩組患者的RPN數(shù)值。

表1 胸壁輸液港肺癌化療患者的失效模式分析

2 結(jié)果

兩組干預(yù)前后RPN值比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后RPN值比較(分，

3 討論

FMEA分析法是一項(xiàng)前瞻性風(fēng)險(xiǎn)管理方案[4]。肺癌患者承受著生理上的痛苦及對(duì)病情轉(zhuǎn)歸的擔(dān)憂，使其身心狀況對(duì)外界因素相對(duì)敏感。另外，對(duì)接受胸壁輸液港化療的肺癌患者來說，將陌生的設(shè)備置放于胸前，會(huì)使其出現(xiàn)焦慮情緒，對(duì)后續(xù)的輸液港維護(hù)產(chǎn)生恐懼心理?；诨颊呱鲜鎏卣鳎o(hù)士在維護(hù)胸壁輸液港時(shí)產(chǎn)生了一定程度的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。有研究指出，胸壁輸液港患者發(fā)生相關(guān)不良事件的風(fēng)險(xiǎn)在20%以上[6]。所以，本研究引入FMEA分析法，通過對(duì)患者在置管與維護(hù)胸壁輸液港時(shí)可能出現(xiàn)的高危因素開展分析，提出了有針對(duì)性干預(yù)措施，提高了患者的配合度并降低操作風(fēng)險(xiǎn)，為患者病情轉(zhuǎn)歸提供了保障。FMEA分析法中的RPN值可量化潛在的高危因素，幫助干預(yù)者明確該高危因素的風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別，制訂前瞻性的干預(yù)方案[7]。

本研究結(jié)果表明，研究組患者開展FMEA分析法后，其意外拔管/脫管、導(dǎo)管堵塞、穿刺部位感染、外滲等RPN數(shù)值低于對(duì)照組(P<0.05)。說明該項(xiàng)分析方案的應(yīng)用能降低胸壁輸液港的置入與維護(hù)風(fēng)險(xiǎn)。FMEA分析法是持續(xù)性照護(hù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)工具，通過對(duì)患者可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行RPN數(shù)值計(jì)算，進(jìn)一步量化風(fēng)險(xiǎn)因子，提出貼合臨床需求的改良措施，最終將干預(yù)風(fēng)險(xiǎn)降至較低水平[9]。根據(jù)表1中所顯示的置管與維護(hù)風(fēng)險(xiǎn)問題，落實(shí)針對(duì)性循證護(hù)理干預(yù)，可有效降低不良事件的發(fā)生率。其中，意外拔管與脫管是患者及家屬在日常自理活動(dòng)中較易發(fā)生的問題，護(hù)士通過指導(dǎo)患者并對(duì)置管部位進(jìn)行加壓包扎處理、規(guī)范妥善固定，可有效降低脫管與拔管事件的發(fā)生率[8]。針對(duì)化療藥物外滲至周圍結(jié)締組織事件，護(hù)士在置管行輸液港維護(hù)前對(duì)胸部結(jié)構(gòu)與血管皮膚情況進(jìn)行仔細(xì)評(píng)估，并按照輸注藥物對(duì)人體組織刺激強(qiáng)度調(diào)整用藥順序，可有效降低藥物滲出的風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)穿刺部位感染情況，護(hù)士根據(jù)科室預(yù)先制訂的操作規(guī)范實(shí)施消毒處理及敷料更換，并告知患者及家屬在日常生活中的注意事項(xiàng)。通過對(duì)上述風(fēng)險(xiǎn)因素實(shí)施管控及干預(yù)，可有效降低置管及維護(hù)胸壁輸液港的不良風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率，對(duì)患者病情轉(zhuǎn)歸及身心舒適度的關(guān)懷起著正向助益效應(yīng)。

FMEA分析法需要護(hù)士全方位收集胸壁輸液港的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素，并提出針對(duì)性干預(yù)措施及改良方案。該分析方法能提高護(hù)士對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素的管理與控制能力，強(qiáng)化護(hù)士的危機(jī)管理意識(shí)與風(fēng)險(xiǎn)把控意識(shí)，調(diào)動(dòng)護(hù)士工作的主動(dòng)性與積極性，提高護(hù)士的專業(yè)素養(yǎng)能力，降低輸液風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率。

綜上所述，F(xiàn)MEA分析法應(yīng)用于胸壁輸液港肺癌化療患者，可降低輸液風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率，延長輸液港使用時(shí)間。