加速康復外科集束化管理和醫(yī)護一體加速康復外科在肝膽外科中的應用

(桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院 廣西桂林541001)

肝膽疾病患者病情復雜，目前臨床上對肝膽疾病患者一般采用手術治療的方案，手術作為應激源，對患者生理和心理創(chuàng)傷較大，患者術后仍存在恢復慢、并發(fā)癥多、生活質量低下等問題。如何降低手術對患者的創(chuàng)傷，減輕患者圍術期應激反應，提高護理效果已經成為臨床護理的研究熱點。快速康復外科理念是由丹麥腹部外科醫(yī)生 Kehlet 及 Wilemore 所提出的，具體指的是一種集成創(chuàng)新思想，將圍術期中多個學科(如外科醫(yī)學、護理學與麻醉醫(yī)學等)最新研究證據結合在一起，選用優(yōu)化的臨床方案，是一個臨床實踐過程，使創(chuàng)傷應激減輕、加快器官功能康復、并發(fā)癥發(fā)生率降低[1]。為了進一步提升護理效果，本此研究選擇2019年8月1日～2020年6月30日在我院肝膽外科進行手術治療的300例患者為研究對象，按照雙盲交叉法分為集束組和一體組各150例患者，分別給予加速康復外科集束化管理和醫(yī)護一體加速康復外科護理，觀察比較兩組護理效果?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年8月1日～2020年6月30日在我院肝膽外科行手術治療的300例患者為研究對象。納入標準：①患者符合臨床診斷標準，年齡18～70歲；②患者住院時間>7 d，能主動配合醫(yī)護人員；④患者術前化驗凝血功能及肝功能基本正常，心電圖、肺功能檢查基本正常。排除標準：①患者凝血功能異常；②患者存在嚴重腹腔積液或其他影響實際體重測量；③患者發(fā)生術中或術后大出血(>800 ml)、切口裂開等手術并發(fā)癥；④患者合并終末期惡性腫瘤；⑤患者為孕婦及哺乳期婦女。按照雙盲交叉法分為集束組和一體組各150例。集束組男92例、女58例，年齡23～70(50.28±11.49)歲；一體組男86例、女64例，年齡24～69(50.80±10.75)歲。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經醫(yī)院倫理委員會審核。

1.2 方法

1.2.1 集束組 給予加速康復外科集束化管理。集束化護理方案包括多個具體的、可操作強、且經臨床證實能提高患者健康結局的護理措施[2]。①術前評估和健康教育：手術作為重要的應激源，容易引起患者焦慮、恐懼等不良心理情緒，醫(yī)護人員應及時評估術前心理狀況，采用口頭、書面或多媒體等形式積極開展健康教育，主動告知患者治療及預后相關知識，說明可能出現的情況及應對方法，取得患者信任，爭取患者及家屬的配合，有助于減少患者對手術的恐懼和擔憂。告知患者及家屬快速康復的目的和意義，術前6 h禁食、術前2 h給予400 ml葡萄糖溶液口服；向患者及家屬解釋術后深呼吸及有效咳嗽的意義和目的，并告知其保護切口的技巧[3-4]。②術后護理措施：a.術后早期鎮(zhèn)痛。采用疼痛數字評定量表評估患者的疼痛感，根據患者情況遵醫(yī)囑給予非甾體抗炎藥鎮(zhèn)痛，以減少阿片類藥物的使用和不良反應等。b.盡早飲食。麻醉清醒后即可飲水進食，麻醉清醒初期即可進食少量流質飲食，排氣后可過渡到半流質飲食。c.麻醉清醒后可進行床上四肢活動，鼓勵術后第2天適當床邊活動。d.盡早拔管?？焖倏祻屠砟钫J為，引流管可能對患者機體產生應激反應，增加患者感染機會及心理抗拒感受，還會影響患者術后早期活動。因此，應根據患者引流情況盡早拔除引流管。

1.2.2 一體組 給予醫(yī)護一體加速康復外科護理。①成立醫(yī)護一體化工作小組：以患者為中心，由醫(yī)生和護士根據患者病情特點檢查結果和臨床表現，共同制定相關診療方案及護理干預措施。②心理干預：醫(yī)生與護士做好與患者的溝通交流，促進患者及家屬盡快熟悉醫(yī)院環(huán)境和小組成員，應及時評估術前心理狀況，采用口頭、書面或多媒體等形式積極開展健康教育，主動告知患者治療及預后相關知識，說明可能出現的情況及應對方法，取得患者信任，爭取患者及家屬配合。③制定臨床指導方案：小組成員根據患者受教育程度、理解能力及家庭背景等具體情況，以及患者營養(yǎng)狀況評估、心理狀態(tài)評估、麻醉風險評估、術后風險評估等，充分討論，制定相應健康教育及心理疏導方案，落實階段性指導干預，以責任護士床旁健康教育為主，由主治醫(yī)生補充強調。④營養(yǎng)支持：根據患者存在的不同程度營養(yǎng)風險，及時進行營養(yǎng)風險動態(tài)評估，為患者及家屬提供營養(yǎng)方法，以保障營養(yǎng)支持的安全性和有效性[5]。⑤持續(xù)質量改進：小組成員及時了解患者病情進展，及時與患者進行交流和溝通，分析患者反饋的問題，查閱相關文獻，組內充分討論，及時調整護理和治療方案，提高患者治療的積極性，增強患者康復信心。⑥出院隨訪延續(xù)化管理：患者出院時，由主治醫(yī)生和責任護士共同對患者及家屬進行出院指導，告知患者出現不適情況及時復診，需要化療的患者做好相關指導。

1.3 觀察指標 ①統(tǒng)計兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況和住院時間。②比較兩組滿意度，采用歐洲滿意度調查量表(EUROPEP)進行分析，用非常滿意、滿意、一般、不滿意、很不滿意5個層次替代5分制。③比較兩組生活質量，采用健康調查簡表(SF-36)評價健康相關生活質量，各項指標評分均為0～100分，得分越高表明生活質量越好。

2 結果

2.1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況和住院時間比較 見表1。

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況和住院時間比較(例)

2.2 兩組護理滿意度比較 見表2。

表2 兩組護理滿意度比較(例)

2.3 兩組SF-36評分比較 見表3。

表3 兩組SF-36評分比較(分，

3 討論

肝膽疾病患者病情復雜，目前臨床上對肝膽疾病患者一般采用手術治療的方案。手術作為應激源，對患者生理和心理創(chuàng)傷較大，患者術后仍存在恢復慢、并發(fā)癥多、生活質量低下等問題。如何降低手術對患者的創(chuàng)傷，減少患者圍術期應激反應，提高護理效果已經成為臨床護理的研究熱點。肝膽手術較復雜、創(chuàng)傷大，術后并發(fā)癥發(fā)生率高，近年來提倡并應用的精準、微創(chuàng)、損傷控制的現代外科理念為加速康復外科的施行奠定了基礎[6-7]。目前，多家醫(yī)療中心開始在肝膽手術患者中施行加速康復外科，并取得了一定成效。但如今，國內外均無一致的針對肝膽手術的方案來指導臨床護理實踐，迫切需要尋找一種適合于肝膽外科的加速康復外科護理方案，以提高肝膽手術的護理質量。

臨床研究發(fā)現，長時間禁飲食后，機體水分得不到補充，會導致口渴、饑餓，使交感神經興奮，易產生煩躁、焦慮、脫水、低血糖等水電解質紊亂，反而加重手術的應激反應，誘發(fā)和(或)加重消化道潰瘍等慢性疾病，機體敏感性、反應性及順應性降低[7]。目前國內相關研究在快速康復外科管理理念下的集束化護理在外科手術患者中的應用取得良好臨床效果[8-10]。汪守平等[11]研究表明，肝移植快速康復集束化管理有助于改善肝移植受者的預后。結直腸癌患者圍術期運用快速康復集束化措施可縮短平均住院時間,加快患者術后康復。鄧金燕等[12]研究顯示，對結直腸癌患者圍術期實施快速康復外科理念下集束化管理,可促進患者術后康復的速度,縮短平均住院時間,降低術后并發(fā)癥發(fā)生率,提高患者的滿意度,效果顯著。相關研究同樣證實，在快速康復外科管理理念下的醫(yī)護一體操作在外科手術患者中的應用也取得了良好的臨床效果。馮金華等[13]研究顯示，醫(yī)護一體加速康復外科管理模式打破了原有的醫(yī)療和護理各自為營的格局，重建起醫(yī)、護、患三位一體的嶄新工作局面，提高了患者及家屬對加速康復流程的接受度，提升了加速康復流程完成率，也進一步保證了加速康復流程實施的安全性和有效性，促進了患者術后加速康復。金小霞等[14]研究顯示，醫(yī)護一體化快速康復外科護理應用于胃癌患者圍手術期中,能促進患者術后康復,縮短住院時間,減少住院費用,提高患者對護理的滿意度,具有較高的臨床應用價值。

綜上所述，目前加速康復外科集束化管理和醫(yī)護一體加速康復外科在手術外科中應用均取得滿意護理效果[15]。本研究顯示，加速康復外科集束化管理和醫(yī)護一體加速康復外科在手術外科中的應用均取得滿意護理效果，兩種護理模式下患者的并發(fā)癥發(fā)生率及住院時間比較無顯著性差異，但是接受醫(yī)護一體加速康復外科護理的患者滿意度較高，術后生活質量較高。但是由于樣本有限，并且兩種護理方案在肝膽外科中應用比較的相關報道較少，因此還需要進一步對比研究證實，為加速康復外科理念下肝膽外科護理提供更優(yōu)方案。