健康教育路徑預(yù)防腦卒中患者跌倒效果觀察

(1．同濟(jì)大學(xué)附屬養(yǎng)志康復(fù)醫(yī)院 上海市201600；2.同濟(jì)大學(xué))

目前腦卒中每年新增約240萬，其中3/4患有不同程度的殘疾,多伴有運(yùn)動(dòng)障礙，跌倒發(fā)生率高于非卒中同齡人[1-3]。中國腦卒中康復(fù)治療指南(2011完全版)[4]指出：患者、家屬及看護(hù)者均應(yīng)接受預(yù)防跌倒的健康教育。健康教育路徑是將臨床路徑的理論與方法應(yīng)用于健康教育，在滿足患者疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸過程中對健康教育需求的前提下，為患者制訂健康教育路線圖或表格[6]。本研究通過比較健康教育路徑與傳統(tǒng)健康教育對腦卒中患者預(yù)防跌倒知信行的改變，以期為腦卒中患者健康教育提供參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取上海市某康復(fù)?？漆t(yī)院2019年5月1日～2020年1月31日腦卒中住院康復(fù)患者。根據(jù)參考文獻(xiàn)[7-8]樣本量選取120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷符合第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議的診斷標(biāo)準(zhǔn)；在院康復(fù)治療且生命體征平穩(wěn)患者[8]；病情穩(wěn)定，具有自主意識；跌倒/墜床危險(xiǎn)因素評分(Morse)>45分；無言語理解障礙；年齡≥60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重認(rèn)知障礙；有精神疾病史；合并嚴(yán)重心、肝、腎、血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)疾??；伴其他嚴(yán)重并發(fā)癥；病情不穩(wěn)定或有加重傾向。為避免同病區(qū)患者干擾，按照病區(qū)分為干預(yù)組和對照組各60例。干預(yù)組男40例，女20例；年齡：60～69歲41例，70～79歲18例，80～89歲1例；職業(yè)：農(nóng)民3例，退休干部15例，退休工人24例，其他18例；受教育程度：初中14例，大專21例，高中24例，文盲1例；居住情況：獨(dú)居8例，配偶46例，子女6例，保姆0例；跌倒史：有6例，無54例；跌倒評分：45～55分23例，56～65分6例，66～75分23例，76～85分4例，85分以上4例。對照組男41例，女19例；年齡：60～69歲45例，70～79歲12例，80～89歲3例；職業(yè)：農(nóng)民3例，退休干部14例，退休工人12例，其他31例；受教育程度：初中13例，大專34例，高中12例，文盲1例；居住情況：獨(dú)居9例，配偶45例，子女4例，保姆2例；跌倒史：有8例，無52例；跌倒評分：45～55分21例，56～65分14例，66～75分19例，76～85分2例，85分以上4例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(YZ2019-007)，所有患者均知情同意，自愿全程參與研究。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實(shí)施預(yù)防跌倒傳統(tǒng)健康教育。根據(jù)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，包括內(nèi)容如下：對患者入院時(shí)環(huán)境介紹，跌倒的原因、高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)間及地點(diǎn)，用藥安全，運(yùn)動(dòng)鍛煉，輔具使用，跌倒的后果、處理及預(yù)防措施。

1.2.2 干預(yù)組 實(shí)施健康教育路徑預(yù)防跌倒。①成立健康教育路徑11人小組，建立小組微信群，由護(hù)理部主任任組長，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)課題小組各項(xiàng)工作及組織召開課題會(huì)議，確保課題小組順利進(jìn)行。筆者負(fù)責(zé)人員分工，組織培訓(xùn)，制定計(jì)劃，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。另有1名課題成員由病區(qū)主治醫(yī)生擔(dān)任，負(fù)責(zé)入組患者的篩選。其他8名課題成員由病區(qū)護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士擔(dān)任，負(fù)責(zé)實(shí)施干預(yù)。②依據(jù)預(yù)防跌倒的相關(guān)文獻(xiàn)[8-18]，結(jié)合我院患者平均住院日，將路徑表的主要內(nèi)容定位于國內(nèi)的《老年人跌倒干預(yù)技術(shù)指南》及安大略注冊護(hù)士協(xié)會(huì)出版的《老年人跌倒干預(yù)指南》，制定了教育路徑表的患者版和醫(yī)護(hù)版。③患者版于患者入院時(shí)放置于患者床尾處，每完成一項(xiàng)內(nèi)容后在相應(yīng)方格處打?qū)μ?，?zhí)行者簽名。它以時(shí)間為橫軸，以健康教育內(nèi)容等為縱軸。入院時(shí)：介紹醫(yī)院病區(qū)環(huán)境、高風(fēng)險(xiǎn)跌倒的地點(diǎn)和時(shí)間、所用輔具的性能檢查與正確使用；完成入院評估后：根據(jù)患者的康復(fù)治療方案，在2 d內(nèi)完成藥物、康復(fù)訓(xùn)練、課后延續(xù)、體位轉(zhuǎn)移的防跌倒健康教育；各項(xiàng)檢查報(bào)告結(jié)果匯總后：針對患者的具體情況，從生理、病理、常見跌倒原因的角度對患者進(jìn)行健康教育；入院中后期：跌倒發(fā)生的危害及處理方法的健康教育；出院前期：家庭自護(hù)和飲食指導(dǎo)的健康教育。④醫(yī)護(hù)版放置于護(hù)士站，為護(hù)士提供健康教育的方向和具體內(nèi)容，是兩欄表，分為時(shí)間和健康教育內(nèi)容。時(shí)間的順序和患者版內(nèi)容相同，但健康教育內(nèi)容更廣泛、更細(xì)化，便于護(hù)理人員操作使用。⑤患者版與醫(yī)護(hù)版健康教育表相互補(bǔ)充，患者版是從醫(yī)護(hù)版提煉而成，醫(yī)護(hù)版內(nèi)容更為廣泛和具體。

1.3 評價(jià)指標(biāo) 跌倒預(yù)防知信行問卷包括患者一般資料、跌倒預(yù)防知識、跌倒預(yù)防態(tài)度、跌倒預(yù)防行為四個(gè)部分(陳瑜等)[10]。①一般資料包括患者的年齡、性別、職業(yè)、居住狀況、近3個(gè)月的跌倒史等。②預(yù)防跌倒知識有11個(gè)條目，每個(gè)條目的答案分為是、否、不確定，評分依次為2、0、1分，總分22分，得分越高表示跌倒相關(guān)知識掌握越好。③預(yù)防跌倒態(tài)度有7個(gè)條目，每個(gè)條目答案分為完全同意、同意、無所謂、不同意、完全不同意，評分依次為4、3、2、1、0分，總分28分，得分越高表示預(yù)防跌倒的正性態(tài)度越強(qiáng)。④預(yù)防跌倒行為有15個(gè)條目，每個(gè)條目答案分為從不、偶爾、經(jīng)常、一直，評分依次為0、1、2、3分，總分45分，得分越高表示正向行為傾向性越強(qiáng)。該問卷的內(nèi)容效度指數(shù)為0.97，其知識條目中2個(gè)公因子的Cronbach's α系數(shù)分別為0.827和0.745，態(tài)度條目中1個(gè)公因子的Cronbach's α系數(shù)為0.889，行為條目中3個(gè)公因子的Cronbach's α系數(shù)分別為0.785、0.860及0.548，有著良好的信效度，作為評價(jià)干預(yù)措施是否有效的工具，可以使用。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后預(yù)防跌倒知識、態(tài)度、行為評分比較 見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后預(yù)防跌倒知識、態(tài)度、行為評分比較(分，

2.2 兩組患者跌倒發(fā)生率比較 干預(yù)組跌倒3例，發(fā)生率為5.00%。對照組跌倒11例，發(fā)生率為18.33%。干預(yù)組跌倒發(fā)生率低于對照組(χ2=3.962，P<0.05)。

3 討論

3.1 提高患者預(yù)防跌倒的依從性 健康信念模式包括個(gè)人感知、修正因素、行為的可能，強(qiáng)調(diào)信念是人們采取有利于健康的行為基礎(chǔ)，人們對健康、疾病持有什么樣的信念，就會(huì)采取相應(yīng)的行為，影響個(gè)體健康。個(gè)體對疾病易感性和嚴(yán)重程度的認(rèn)識共同決定了個(gè)體對疾病威脅性的感知，當(dāng)個(gè)體相信有嚴(yán)重后果時(shí)才會(huì)感到該病對自己的威脅，進(jìn)而采取健康行為。個(gè)體對疾病和健康知識的了解程度，家人、朋友及醫(yī)務(wù)人員的警示等修正因素越多，個(gè)體采納健康行為的可能性就越大。而個(gè)體最終是否采納預(yù)防性健康行為，取決于感知到行為的益處是否大于行為的障礙[5]。常規(guī)健康教育是將教育內(nèi)容填鴨式灌輸給患者，不能使患者感知到改變行為的益處，雖然可以提高患者的知識、態(tài)度和行為，但患者的接受度差。路徑式健康教育中護(hù)士通過患者版健康教育單可以清晰知道之前的健康教育內(nèi)容，使其更具連貫性和個(gè)性化?；颊甙媸够颊吡私饷看谓】到逃闹饕獌?nèi)容，提高學(xué)習(xí)興趣，使患者更好感知改變行為的益處，采納預(yù)防跌倒的健康行為。路徑式健康教育在提高患者的依從性方面優(yōu)于傳統(tǒng)健康教育[13-14，19]，與Hill 等[11-12]的研究結(jié)果一致。

3.2 促進(jìn)健康教育工作向標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、科學(xué)化管理發(fā)展 衛(wèi)生部報(bào)告顯示，健康教育路徑實(shí)施醫(yī)院的護(hù)理人員認(rèn)為實(shí)施健康教育路徑管理可以規(guī)范醫(yī)療護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，使護(hù)理和健康教育工作簡單易行，易與患者溝通，促進(jìn)護(hù)理工作發(fā)展[17]。健康教育路徑規(guī)避以往健康教育的隨意性、經(jīng)驗(yàn)性、盲目性，明確護(hù)理人員責(zé)任，提高工作效率，讓護(hù)理人員有計(jì)劃地落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施[20-21]，同時(shí)患者版健康教育路徑表可以使患者明確需要接受治療、護(hù)理、配合要點(diǎn)，改善了患者住院體驗(yàn)，更好地配合治療和護(hù)理。

跌倒是指患者突發(fā)的、不自主、非故意的體位改變，倒在地上或更低的平面上，包括從一個(gè)平面至另一個(gè)(更低)平面的跌落或同一平面的跌落。本研究干預(yù)組跌倒率為5.00%，對照組跌倒率為18.33%(其中1例跌倒在地面，產(chǎn)生不良后果)，干預(yù)組跌倒發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，與腦卒中發(fā)病6個(gè)月以后跌倒發(fā)生率為23%～50%的研究結(jié)果不符[15-16]。原因可能是本研究只針對研究對象在住院期間發(fā)生跌倒的統(tǒng)計(jì)，未進(jìn)行出院后隨訪跟蹤，短期效果不明顯。預(yù)防跌倒一直是醫(yī)院安全管理的重點(diǎn)，在住院腦卒中患者中實(shí)施健康教育路徑模式，可以增加患者知識，提高其采取預(yù)防跌倒行為的依從性，減少或避免患者跌倒，保證患者安全，同時(shí)有效利用人力資源，避免工作的盲目性、重復(fù)性、低效性等，促進(jìn)護(hù)理健康教育工作從經(jīng)驗(yàn)型管理向標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、科學(xué)化管理發(fā)展。