吳茱萸粉隔藥灸法在糖尿病腎臟?、笃诨颊咧械膽?yīng)用效果

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 山東濟(jì)南250014；2.山東省胸科醫(yī)院；3.山東中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院)

據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2017年全世界約有4億5100萬人患有糖尿病，其中中國(guó)患病人數(shù)居首位，預(yù)計(jì)到2045年，全球發(fā)病人數(shù)將增加至6億9300萬人[1]。糖尿病腎臟病(DKD)是由DM引起的以腎小球硬化為特征的腎臟疾病，是糖尿病患者常見的微血管并發(fā)癥，也是終末期腎功能衰竭和死亡的主要原因之一，呈逐漸升高趨勢(shì)[2]。早期DKD患者較單純，患者平均壽命短16年，其死亡的風(fēng)險(xiǎn)是糖尿病患者的2倍，與正常成年人相比增加3倍[3]。因此，DKD早期治療與護(hù)理，尚可逆轉(zhuǎn)。尿頻作為DKD患者主要癥狀，嚴(yán)重影響患者身心健康和生活質(zhì)量[4]。隨著DKD現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的深入，藥物治療雖取得了一些進(jìn)展，可手段仍然有限，沒有從根源解決問題，可能會(huì)出現(xiàn)一些不良反應(yīng)。因此，本研究結(jié)合我國(guó)傳統(tǒng)中醫(yī)“治未病”理論，運(yùn)用吳茱萸粉隔藥灸關(guān)元、雙側(cè)足三里、雙側(cè)三陰交， 以溫補(bǔ)脾腎，壯陽化氣，活血化瘀，通利小便，探討DKD Ⅲ期患者有效中醫(yī)護(hù)理方法，為臨床護(hù)理提供新思路?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月1日～2019年10月31日山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的DKD Ⅲ期患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡35～75歲，性別不限；②符合2型DKD及Mogensen分期的第Ⅲ期標(biāo)準(zhǔn)；③高血壓得到有效控制；④符合尿頻診斷標(biāo)準(zhǔn)，日間平均排尿次數(shù)>6次，晚上就寢以后>2次；⑤自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；②本研究前4周內(nèi)，參與或目前正在參與其他臨床研究者；③存在活動(dòng)性肝炎或出血性疾病者；④精神狀態(tài)異常者；⑤妊娠或哺乳期婦女；⑥對(duì)艾灸或吳茱萸粉過敏、不耐受者。共納入60例，其中男31例、女29例，平均年齡59.1歲。患者及家屬均自愿參與本次研究，且簽署知情同意書。本研究經(jīng)該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[批件號(hào)：(2019)倫審第(006)號(hào)--KY]。

1.2 方法 為規(guī)范本研究的干預(yù)措施，根據(jù)國(guó)家中管局制定的中醫(yī)護(hù)理操作規(guī)程，在科室主任、護(hù)士長(zhǎng)的幫助下，利用小組討論和多媒體講座等形式，對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。主要培訓(xùn)內(nèi)容如下：吳茱萸粉隔藥灸法對(duì)DKD Ⅲ期患者尿頻的作用機(jī)制及優(yōu)勢(shì)、熟練運(yùn)用觀察指標(biāo)、數(shù)據(jù)收集方法和干預(yù)實(shí)施中的藥量、時(shí)間等注意事項(xiàng)。

1.2.1 分組方式 按照隨機(jī)數(shù)字表法[5]將60例入組患者分為對(duì)照組和觀察組各30例。具體方法如下：按照患者入院先后的時(shí)間順序，從1～60進(jìn)行編號(hào)，查看《中醫(yī)藥統(tǒng)計(jì)學(xué)與軟件應(yīng)用》[5]中隨機(jī)數(shù)字表，在第5行第1列，從左向右抽取60個(gè)數(shù)字，記錄在患者編號(hào)下，將隨機(jī)數(shù)下的60個(gè)兩位數(shù)隨機(jī)數(shù)按升序排列編號(hào)(重復(fù)的數(shù)字則按抽取的先后順序排列)；按照升序，將前30個(gè)隨機(jī)數(shù)字對(duì)應(yīng)的患者編號(hào)定義為觀察組，將后30個(gè)隨機(jī)數(shù)對(duì)應(yīng)的編號(hào)定義為對(duì)照組。

1.2.2 對(duì)照組 遵循常規(guī)護(hù)理模式，參考第六版《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》糖尿病護(hù)理措施[6]。①飲食護(hù)理：每天每千克理想體質(zhì)量攝入蛋白質(zhì)0.6 g；伴高血壓、水腫者，每日鹽攝入量≤2 g；限制甜食，避免油炸食品和高膽固醇食品；每日飲水量≤2500 ml，囑患者睡前少飲水。②運(yùn)動(dòng)護(hù)理：餐后1 h以有氧運(yùn)動(dòng)為主，不宜空腹進(jìn)行，防止低血糖發(fā)生。③服藥護(hù)理：依據(jù)降糖、降壓、降脂藥物的作用、用量、用法及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者正確用藥。④胰島素護(hù)理：嚴(yán)格準(zhǔn)確按照醫(yī)囑執(zhí)行，按時(shí)注射，不可自行調(diào)整。若胰島素未開封，2～8 ℃保存即可，使用中的胰島素可在常溫25～30 ℃下保存28～30 d。注射部位應(yīng)經(jīng)常更換，相鄰2次注射應(yīng)相距1 cm以上。⑤預(yù)防感染：密切監(jiān)測(cè)病情，定期進(jìn)行尿路護(hù)理、皮膚護(hù)理，皮膚瘙癢者囑其不要抓撓，并防止上呼吸道感染。⑥預(yù)防潛在并發(fā)癥：如低血糖、酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態(tài)、糖尿病足等。

1.2.3 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予吳茱萸粉隔藥灸法干預(yù)。根據(jù)我國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《經(jīng)穴部位》定位，取關(guān)元和雙側(cè)足三里、三陰交，共5處穴位。取吳茱萸粉15 g，用食醋調(diào)成泥狀，分5份放在紗布上，然后蓋一層紗布，置于相應(yīng)穴位上。將切好的艾條插入艾盒內(nèi)并固定，將艾柱一端充分點(diǎn)燃；擰緊蓋子并旋轉(zhuǎn)頂蓋，以調(diào)節(jié)風(fēng)口完全打開；再將銅盒放入帶有隔熱墊的無煙包內(nèi)；灸盒底溫度達(dá)到45 ℃時(shí)，將艾灸盒放在隔有吳茱萸粉的穴位上。將毛巾蓋在已放置的灸盒上，密切觀察局部皮膚，詢問患者是否有灼痛感，防止?fàn)C傷。減少皮膚暴露，避免著涼，并注意人文關(guān)懷。每穴治療20 min，1次/d，共14 d，第7天時(shí)休息。

1.3 觀察指標(biāo) ①中醫(yī)證候評(píng)分指標(biāo)：包含相關(guān)癥狀、體征，根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制訂中醫(yī)證候評(píng)分表，采用中醫(yī)證候計(jì)分法評(píng)價(jià)療效，主癥為排尿次數(shù)增多、尿量增多、腰背疼痛、小便清長(zhǎng)、尿濁，根據(jù)輕度、中度和重度癥狀，分別評(píng)分2、4、6分；次癥為口干、多飲、乏力、不寐、焦慮、消瘦、水腫，根據(jù)輕度、中度和重度癥狀記錄分別評(píng)分1、2、3分；無癥狀記0分；主癥、次癥得分相加。記錄干預(yù)前后癥狀評(píng)分及癥狀改善情況。②臨床生化指標(biāo)：干預(yù)前后測(cè)量空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)。③排尿次數(shù)：由患者或家屬記錄日間和夜間排尿次數(shù)，于治療后收集，查閱文獻(xiàn)對(duì)比治療前后1 d晝夜排尿次數(shù)平均值。夜間排尿次數(shù)不包括晚上最后一次排尿及早上首次排尿。④生活質(zhì)量：采用夜尿癥生活質(zhì)量問卷(N-QOL)進(jìn)行評(píng)價(jià)，用于評(píng)價(jià)近2周夜間尿頻患者的生活質(zhì)量，共13個(gè)問題。1～7題是精力/睡眠，中間5個(gè)題目是困擾與關(guān)注，最后1個(gè)題目是自我評(píng)價(jià)，每題分?jǐn)?shù)為0～4分，后2個(gè)題目是逆向評(píng)分問題，總分52分，分?jǐn)?shù)越高代表生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 見表1。

表1 兩組基線資料比較

2.2 兩組干預(yù)前后排尿次數(shù)比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后排尿次數(shù)比較(次，

2.3 兩組干預(yù)前后血糖控制情況比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后血糖控制情況比較

2.4 兩組干預(yù)前后中醫(yī)證候評(píng)分和生活質(zhì)量評(píng)分比較 見表4。

表4 兩組干預(yù)前后中醫(yī)證候評(píng)分和生活質(zhì)量評(píng)分比較(分，

2.5 兩組干預(yù)后中醫(yī)癥候有效率比較 見表5。

表5 兩組干預(yù)后中醫(yī)證候有效率比較(例)

3 討論

3.1 改善中醫(yī)證候、尿頻癥狀 本研究結(jié)果顯示，吳茱萸粉隔藥灸法可改善患者尿頻癥狀及尿量增多、腰背冷痛、小便清長(zhǎng)、尿濁、口干、多飲、乏力、不寐等中醫(yī)證候癥狀，病情得到有效緩解。姚其彬[7]將溫陽益氣灸法用于老年夜尿癥患者中，減少了患者夜尿次數(shù)、提高了睡眠質(zhì)量。中醫(yī)認(rèn)為，尿頻多因脾腎虧虛、下元溫?cái)z不固、命門火衰等引起，治宜補(bǔ)虛益腎、健脾益氣、疏通三焦為主要原則[8]。吳茱萸本身具有散寒鎮(zhèn)痛、降逆止嘔、助陽止瀉、固腎降壓之功效[9]，并用于灸法，配穴選關(guān)元、足三里、三陰交，借助藥力，溫補(bǔ)腎經(jīng)、補(bǔ)肝脾經(jīng)，溫陽固澀，調(diào)暢氣血、恢復(fù)膀胱氣化功能，故可減輕DKD尿頻等癥狀，逆轉(zhuǎn)病情發(fā)展。

3.2 改善血糖控制情況 吳茱萸粉隔藥灸法聯(lián)合常規(guī)治療在控制FPG、2 hPG上的效果優(yōu)于常規(guī)治療。有研究表明，應(yīng)用艾灸聯(lián)合其他中醫(yī)治療可以提高糖尿病患者血糖波動(dòng)的控制效果[10]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中指出，消渴病的主要病機(jī)是血瘀，治療該病祛瘀活血應(yīng)貫穿始終[11]。DKD病變可能影響腎間質(zhì)、腎血管、腎小球、腎小管的功能，發(fā)病機(jī)制與眾多因素有關(guān)，其中最重要的危險(xiǎn)因素是長(zhǎng)期高血糖[12]。高血糖可導(dǎo)致糖尿病患者腎小球高灌注，并最終導(dǎo)致腎毛細(xì)血管損傷[13]。隔藥灸可以通過藥力和溫?zé)岬拇碳ぷ饔糜陉P(guān)元、足三里、三陰交，通過經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)可以促進(jìn)氣血循環(huán)，活血化瘀，祛邪扶正，利于血糖的吸收和代謝功能。

3.3 提高生活質(zhì)量 由于DKD患者以夜間尿頻為主要表現(xiàn)，故采用N-QOL指標(biāo)評(píng)價(jià)夜尿?qū)颊呱钯|(zhì)量的影響。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)14 d后觀察組N-QOL評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.01)，表示吳茱萸粉隔藥灸法聯(lián)合常規(guī)治療提高DKD Ⅲ期尿頻患者生活質(zhì)量效果明顯。這與隔藥灸法有效改善夜間尿頻有關(guān)，夜間起床次數(shù)減少，睡眠質(zhì)量得到改善，對(duì)患者心理情緒產(chǎn)生積極影響，消除了患者焦慮心理，生活質(zhì)量得到提高。有研究運(yùn)用艾灸聯(lián)合腹部按摩同樣提高了糖尿病患者的生活質(zhì)量，并認(rèn)為艾灸通過升高局部體溫，促進(jìn)血液循環(huán)，同時(shí)能調(diào)節(jié)內(nèi)分泌，提高身體免疫力[14]。

3.4 吳茱萸粉隔藥灸法應(yīng)用安全性 隔藥灸法操作簡(jiǎn)單方便，患者舒適，無不良作用，容易被患者接受。有研究表明，艾煙中的有害物質(zhì)影響艾灸診室空氣質(zhì)量，會(huì)導(dǎo)致診室內(nèi)PM2.5、PM10、苯、甲苯、一氧化碳、甲醛等有害物質(zhì)增加，長(zhǎng)期吸入艾葉燃燒產(chǎn)生的高濃度煙霧可引起肺部和支氣管的病變,對(duì)艾灸診室內(nèi)的空氣造成嚴(yán)重污染，使醫(yī)護(hù)人員咽喉炎發(fā)病率上升，甚至引起過敏[15]。但本研究所用的特色無煙包避免了高濃度艾煙帶來的危害，而隔藥灸中艾灸燃燒生成的艾熱效能及藥力，則通過艾灸盒微孔滲透再通過皮膚深層滲透進(jìn)入機(jī)體[16]。本次研究中，灸盒內(nèi)有隔熱墊，外有無煙包，安全可靠，防止患者被燙傷?，F(xiàn)代研究表明,吳茱萸中化學(xué)成分存在一定的肝毒性[17]；本研究外用相較于內(nèi)服則大大提高了用藥的安全性。

吳茱萸粉隔藥灸法可緩解DKD Ⅲ期患者尿頻癥狀，改善血糖、中醫(yī)證候，提高生活質(zhì)量。該法簡(jiǎn)便易行，安全有效，患者易于接受，臨床效果滿意。該研究的不足是納入研究對(duì)象偏少且隔藥灸治療的時(shí)間較短，下一步將進(jìn)行大樣本臨床試驗(yàn)，增加干預(yù)時(shí)間，并進(jìn)行遠(yuǎn)期療效隨訪觀察。