基于故事理論的照護(hù)模式在乳腺癌康復(fù)期患者癥狀群管理中的應(yīng)用

(1.泰安市腫瘤防治院 山東泰安271000；2.泰安市中心醫(yī)院)

癥狀群是由兩個(gè)或多個(gè)同時(shí)發(fā)生且相互關(guān)聯(lián)的癥狀組成，它們之間相互獨(dú)立，不需要相同病因?qū)W。乳腺癌患者在治愈率及生存率逐年上升的同時(shí)也伴隨一系列癥狀，抑郁、焦慮、疲乏、失眠、疼痛等往往作為一個(gè)癥狀群同時(shí)出現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。單一的癥狀管理已不能滿足該類患者的健康需求，癥狀群的管理成為腫瘤患者健康管理的重要組成部分，國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)故事理論的關(guān)注熱點(diǎn)也逐漸由理論層面轉(zhuǎn)向干預(yù)層面。目前，癥狀群管理在護(hù)理領(lǐng)域存在多種模式，但各有利弊?；诠适吕碚摰臄⑹伦o(hù)理是一種全新的人文護(hù)理實(shí)踐，是護(hù)理人員主動(dòng)與患者進(jìn)行有目的的溝通，了解患者健康故事，分析存在的健康問題，并遵循患者意愿與期望積極解決問題，達(dá)到促進(jìn)舒適、增進(jìn)健康的目的。與傳統(tǒng)護(hù)理相比，更加注重患者心、社、靈的支持，具有同質(zhì)性、溝通性、行為導(dǎo)向性和現(xiàn)實(shí)性[1]。目前對(duì)于腫瘤患者癥狀群的干預(yù)，文獻(xiàn)報(bào)道主要是關(guān)于術(shù)后或化療后，針對(duì)康復(fù)期患者進(jìn)行照護(hù)干預(yù)的較少[2]。本研究旨在探討故事理論在改善乳腺癌患者癥狀群管理過程中的有效性，為臨床護(hù)理提供實(shí)證依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月1日～2019年6月30日在山東省某腫瘤?？漆t(yī)院治療后隨訪的乳腺癌患者100例。本次研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。所有患者均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理確診為乳腺癌，不同時(shí)伴發(fā)其他腫瘤；②處于治療結(jié)束后的康復(fù)期患者，年齡≥18歲；③有良好溝通及表達(dá)能力；④BI(Barthel)指數(shù)評(píng)分>40分(即日常生活自理能力為中度依賴或以上水平)；⑤患者及家屬知情并簽署知情同意書。采用便利抽樣方法，將研究對(duì)象按照門診就診時(shí)間先后順序分組，將2018年1月1日～9月30日的50例患者分為對(duì)照組，將2018年10月1日～2019年6月30日的50例患者分為干預(yù)組。兩組年齡、受教育程度、職業(yè)、疾病分期、治療方式等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理與健康教育。包括基礎(chǔ)護(hù)理、心理護(hù)理、肢體功能鍛煉、認(rèn)知行為干預(yù)、指導(dǎo)患者放松訓(xùn)練、每周1次電話隨訪，發(fā)放根據(jù)2017年《中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范》自行循證制定的乳腺癌患者健康教育手冊(cè)，建立門診隨訪微信群發(fā)布相關(guān)健康知識(shí)及對(duì)照護(hù)者的健康教育，及時(shí)解答患者咨詢。

1.2.2 干預(yù)組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施以故事理論為基礎(chǔ)的照護(hù)干預(yù)。故事理論照護(hù)干預(yù)小組的構(gòu)成及職責(zé)：成立門診故事理論照護(hù)干預(yù)小組，共7人，門診部護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)，1名具備國(guó)家二級(jí)心理咨詢資質(zhì)的副主任護(hù)師任主診，其余成員均經(jīng)過故事理論培訓(xùn)且考核合格。由干預(yù)小組負(fù)責(zé)具體工作實(shí)施，干預(yù)形式為面對(duì)面、一對(duì)一交流，根據(jù)復(fù)診時(shí)間安排每周1次干預(yù)，每次30～40 min[3]，4周后改為電話隨訪，每周1次，詢問情緒及癥狀改善情況，并記錄。總干預(yù)持續(xù)時(shí)間為8周，患者初次門診及第8周干預(yù)結(jié)束后給予量表測(cè)評(píng)，對(duì)比評(píng)價(jià)得分情況。按照故事理論關(guān)注、理解、反思、回應(yīng)四階段實(shí)施照護(hù)干預(yù)，對(duì)患者故事進(jìn)行傾聽、評(píng)估、引導(dǎo)、外化、解構(gòu)、改寫、見證等[4]。具體實(shí)施步驟如下：①建立信任，進(jìn)入患者故事。干預(yù)者在接診后根據(jù)對(duì)患者的初步印象結(jié)合量表的測(cè)評(píng)做出初步評(píng)估，首次溝通建立良好的信任關(guān)系，結(jié)合測(cè)評(píng)結(jié)果與患者協(xié)商確定一個(gè)優(yōu)先主題展開，用心傾聽患者的疾病故事，通過講故事，梳理出目前困擾患者的主要問題，讓其充分表達(dá)，對(duì)存在的問題進(jìn)行記錄和歸類。有研究顯示，一對(duì)一單獨(dú)交流能促進(jìn)患者的自我表述欲望，而有目的的對(duì)話是收集故事理論的關(guān)鍵切入點(diǎn)[5]。②聯(lián)系情境中的自我，做好正性引導(dǎo)。引導(dǎo)患者通過問題命名、詢問影響、評(píng)估影響、論證評(píng)估等步驟進(jìn)行問題的外化、解構(gòu)，改寫[5]；重新看待問題造成的影響，用積極心理學(xué)方法去面對(duì)，給予正向回饋，幫助患者發(fā)現(xiàn)優(yōu)點(diǎn)，給予鼓勵(lì)和肯定，根據(jù)患者敘事時(shí)的表現(xiàn)和行為給予同理、同情、支持，幫助其將問題外化，在雙方互動(dòng)的過程中看到自身價(jià)值，達(dá)到創(chuàng)傷后成長(zhǎng)，即故事重建。③創(chuàng)造舒適照護(hù)。制定個(gè)體化照護(hù)方案，給予共情、同情?；诠适吕碚摰臄⑹伦o(hù)理是一種態(tài)度，而不是技術(shù)[6]。敘事過程中干預(yù)者認(rèn)真傾聽，主動(dòng)進(jìn)入對(duì)方角色，結(jié)合認(rèn)知加工干預(yù)，去暗示、糾正患者行為情緒，指導(dǎo)患者放松。④總結(jié)、反思?？偨Y(jié)干預(yù)時(shí)間、地點(diǎn)、內(nèi)容、效果、評(píng)價(jià)指標(biāo)等是否科學(xué)、合理，總結(jié)患者存在的問題，分析原因，找出不足，根據(jù)個(gè)體差異及時(shí)調(diào)整干預(yù)方案。整個(gè)過程患者依從性良好，無失訪患者。

1.3 評(píng)價(jià)工具

1.3.1 簡(jiǎn)式簡(jiǎn)明心境量表中文版(POMS-SF)[7]廣泛應(yīng)用于評(píng)估腫瘤患者心理干預(yù)前后的情緒變化，是評(píng)定腫瘤患者情緒狀態(tài)的標(biāo)準(zhǔn)工具。共有30個(gè)項(xiàng)目，能同時(shí)測(cè)量多種心境、情緒、情感狀況，得分越高證明負(fù)性情緒越嚴(yán)重?？偡挚梢宰鳛橐粋€(gè)單獨(dú)指標(biāo)使用，具有較好的信效度。

1.3.2 焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS) 患者自評(píng)最近1周的焦慮、抑郁情緒。SAS、SDS評(píng)分均有20個(gè)條目，采用4級(jí)評(píng)分法，總分20～80分，標(biāo)準(zhǔn)總分≥50分表示存在焦慮情緒，標(biāo)準(zhǔn)總分≥53分表示存在抑郁情緒，有良好的信效度[1]。

1.3.3 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)[8]評(píng)價(jià)患者近1個(gè)月的睡眠質(zhì)量。由18個(gè)條目組成7個(gè)維度，總分0～21分，≤7分為睡眠質(zhì)量基本滿意、>7分為睡眠質(zhì)量差。

1.3.4 疼痛數(shù)字評(píng)分表(NRS)[9]數(shù)字0～10分別代表0～10分，“0”代表無痛、“10”代表最痛，1～3分輕度疼痛、4～6分中度疼痛、7～10分重度疼痛。

2 結(jié)果

兩組干預(yù)前后情緒和癥狀群得分情況比較見表2。

表2 兩組干預(yù)前后情緒和癥狀群得分情況比較(分，

3 討論

情緒心理癥狀群更能預(yù)示腫瘤患者的生活質(zhì)量[10]。有研究顯示，癌癥患者存在明顯負(fù)性情緒[11]。部分腫瘤患者為了防止負(fù)性情緒影響家人，雖然表現(xiàn)出積極樂觀的生活狀態(tài)，但是實(shí)際上存有很大精神心理壓力。隨著整體護(hù)理觀的興起，故事理論逐漸成為護(hù)理領(lǐng)域新的研究方向。本研究結(jié)果顯示，POMS-SF、SAS、SDS得分方面，對(duì)照組干預(yù)前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)組干預(yù)后得分均低于干預(yù)前(P<0.01)；干預(yù)后，干預(yù)組SAS、SDS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.01)；表明對(duì)照組負(fù)性情緒改善不顯著，干預(yù)組負(fù)性情緒得到緩解，干預(yù)組焦慮、抑郁情緒改善情況優(yōu)于對(duì)照組，干預(yù)組心理健康水平升高；干預(yù)后，兩組POMS-SF得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但干預(yù)組POMS-SF得分低于對(duì)照組。以上結(jié)果表明，基于故事理論的照護(hù)模式能改善患者焦慮、抑郁情緒，提高患者心理健康水平，這與Houston 等[12]研究結(jié)果一致。

以故事理論為基礎(chǔ)的照護(hù)研究是通過故事情節(jié)再現(xiàn)、理解患者疾病經(jīng)歷，幫助他們發(fā)現(xiàn)自身問題癥結(jié)所在，最終改善健康結(jié)局。故事理論中的“故事”是特殊情境中患者的一種自我體驗(yàn)，故事理論融合了敘事醫(yī)學(xué)和人文精神，強(qiáng)調(diào)個(gè)人經(jīng)歷與感受，對(duì)敘事者及傾聽者都有較高的意義。故事理論之所以能成為行之有效的心理護(hù)理實(shí)踐的新方法、新理論，在于“故事”本身的神奇與魅力。在敘事中，護(hù)士通過傾聽與反饋總結(jié)，幫助患者頓悟和察覺故事中積極的元素，建立積極的應(yīng)對(duì)方式來面對(duì)疾病事件，睡眠、疲乏、疼痛從而得到改善。本研究結(jié)果顯示，PSQI、NRS得分方面，對(duì)照組干預(yù)前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)組干預(yù)后低于干預(yù)前(P<0.01)，干預(yù)后，干預(yù)組低于對(duì)照組(P<0.05)。以上結(jié)果表明，基于故事理論的照護(hù)模式能改善患者睡眠質(zhì)量，降低患者疼痛感。

基于故事理論的照護(hù)模式能改善乳腺癌康復(fù)期患者負(fù)性情緒，提高患者睡眠質(zhì)量，降低患者疼痛感，從而提高患者心理、生理健康水平?；诠适吕碚摰恼兆o(hù)模式作為一種新的臨床干預(yù)研究，將其應(yīng)用在腫瘤患者癥狀群管理中，還需要不斷完善和改進(jìn)，例如護(hù)士對(duì)故事認(rèn)知及敘事經(jīng)驗(yàn)的不足、缺少統(tǒng)一的效果評(píng)價(jià)工具、長(zhǎng)期隨訪難度大等都會(huì)影響干預(yù)效果，對(duì)康復(fù)期乳腺癌患者癥狀群客觀指標(biāo)的干預(yù)研究也需要進(jìn)一步論證。