喉癌患者術(shù)后早期不同氣道濕化方式的濕化效果比較

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(1.濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 山東濱州256600；2.濟(jì)南市中心醫(yī)院)

喉癌是耳鼻喉科常見的惡性腫瘤，以手術(shù)治療為主[1]。術(shù)前均需氣管切開作為前置手術(shù)，患者術(shù)后早期呼吸道分泌物多且黏稠，刺激性咳嗽和咳痰頻繁；行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)者，因手術(shù)面積大導(dǎo)致氣道滲液、滲血較多，尤其是術(shù)后早期血性痰液較多，極易形成痰痂[2]。喉癌術(shù)后早期胃腸減壓及高代謝狀態(tài)等原因會(huì)導(dǎo)致體液丟失，增加堵管的風(fēng)險(xiǎn)。因此，喉癌術(shù)后早期氣道濕化方式的選擇不同于機(jī)械通氣患者，目前關(guān)于喉癌術(shù)后早期氣道濕化方式的選擇尚無統(tǒng)一指南或標(biāo)準(zhǔn)。本研究選擇間歇霧化吸入、自控鎮(zhèn)痛泵持續(xù)氣管內(nèi)滴入及人工鼻三種不同氣道濕化方式進(jìn)行比較，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月1日～2020年1月31日期間在我院耳鼻喉科行喉切除術(shù)并氣管切開的患者120例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理確診為喉癌，行喉切除術(shù)(全喉切除術(shù)和半喉切除術(shù))及氣管切開術(shù)的患者；②具有正常的認(rèn)知能力，能夠簡單書寫及溝通的患者；③患者知情同意且自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前合并其他全身嚴(yán)重疾病者；②術(shù)前合并其他呼吸道病史者；③氣道先天發(fā)育畸形者。采用簡單隨機(jī)化方法將研究對象分為間歇霧化吸入組(A組)、人工鼻組(B組)、自控鎮(zhèn)痛泵持續(xù)氣管內(nèi)滴入組(C組)各40例。三組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。

表1 三組一般資料比較

1.2 方法 患者術(shù)后給予常規(guī)治療與護(hù)理。濕化液選擇0.45%氯化鈉注射液，按照1∶1的比例將0.9%氯化鈉注射液與滅菌注射用水相混合。

1.2.1 A組 采用間歇霧化吸入。抽取配置好的濕化液10 ml注入氧驅(qū)霧化器的霧化罐內(nèi)；將霧化器的面罩置于頸部氣管套管口處，氧流量調(diào)至6 L/min進(jìn)行氧氣驅(qū)動(dòng)霧化，每2 h霧化1次。

1.2.2 B組 采用人工鼻氣道濕化。人工氣道建立后，將人工鼻與頸部氣管套管口直接相連，牢固固定，每24 h更換1次，如被痰液污染隨時(shí)更換。

1.2.3 C組 采用自控鎮(zhèn)痛泵持續(xù)氣管內(nèi)滴入。將配制好的濕化液120 ml加入自控鎮(zhèn)痛泵中的配液袋內(nèi)；取頭皮針延長管連接在自控鎮(zhèn)痛輸出管的末端并剪去針頭，將延長管末端3～4 cm置入氣管套管內(nèi)并妥善固定；將輸注速度調(diào)至 5 ml/h，使?jié)窕簞蛩俦贸觥?/p>

1.3 評價(jià)指標(biāo)

1.3.1 氣道濕化效果 術(shù)后第1天開始每天定時(shí)觀察并評定患者氣道濕化效果。參考相關(guān)資料[3]將氣道濕化效果分為三度：①濕化滿意。呼吸通暢，血氧飽和度在95%以上；呼吸道分泌物稀薄，能順利吸出或自行咳出；套管內(nèi)無痰栓；聽診氣管內(nèi)無干鳴音或痰鳴音。②濕化過度?？人灶l繁，血氧飽和度降至95%以下；呼吸道分泌物過分稀薄，需不斷吸引；聽診氣管內(nèi)有大量痰鳴音。③濕化不足。煩躁不安，血氧飽和度降至95%以下；呼吸道分泌物黏稠并伴有痰痂形成，不易吸出或咳出；聽診氣管內(nèi)有干鳴音。

1.3.2 氣道并發(fā)癥 術(shù)后第1天開始每天定時(shí)(8點(diǎn)、12點(diǎn)、18點(diǎn))查閱病歷資料及護(hù)理記錄單查看患者有無肺部感染的發(fā)生。①痰痂形成：呼吸道分泌物較黏稠，有痰痂吸出或者吸痰管插入不通暢，氣管套管內(nèi)壁上可有痰痂附著[4]。②刺激性咳嗽：在氣道濕化過程中發(fā)生連續(xù)性劇烈嗆咳。③氣道出血：人工氣道建立1 d后吸痰時(shí)發(fā)現(xiàn)痰中帶血或血痰[4]。④肺部感染：在氣管切開48 h后新發(fā)生的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥。

1.3.3 日吸痰次數(shù) 臨床實(shí)驗(yàn)人員嚴(yán)格遵循按需吸痰的指征進(jìn)行吸痰并在臨床護(hù)理信息系統(tǒng)中詳細(xì)記錄。術(shù)后第1天開始每天下午15：00通過查閱臨床護(hù)理信息系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)患者24 h吸痰總次數(shù)。

1.3.4 患者舒適度 術(shù)后第5～7天，指導(dǎo)患者填寫喉癌患者術(shù)后舒適度評分表，該量表由孫穎等[5]設(shè)計(jì)，內(nèi)容總共由21個(gè)條目組成。采用Likert 5點(diǎn)計(jì)分法，總分21～105分，分值越高說明該濕化方式越舒適，本量表的Cronbach's α系數(shù)為0.78，內(nèi)容效度為0.91，信效度良好。

2 結(jié)果

2.1 三組術(shù)后氣道濕化效果比較 見表2。

表2 三組術(shù)后氣道濕化效果比較[例(%)]

2.2 三組氣道相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表3。

表3 三組氣道相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

2.3 三組日吸痰次數(shù)比較 見表4。

表4 三組日吸痰次數(shù)比較(次，

2.4 三組濕化舒適度評分比較 見表5。

表5 三組濕化舒適度評分比較(分，

3 討論

目前喉癌最安全、有效的治療方式是開放性手術(shù)，該手術(shù)方式位于呼吸道入口的特殊位置且為II類手術(shù)，因此使細(xì)菌進(jìn)入呼吸道的概率明顯增加[6]。氣管切開后呼吸通道也隨之改變，外界干燥的空氣未經(jīng)加濕、溫化直接進(jìn)入到下呼吸道，使下呼吸道水分丟失增加，分泌物變得黏稠[7]。同時(shí)，手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)導(dǎo)致呼吸道黏膜高度水腫，黏膜釋放大量炎性介質(zhì)，分泌物明顯增多，限制了黏液纖毛系統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)能力，易引起呼吸道梗阻、肺部感染等多種并發(fā)癥[8]。因此，合理、有效的氣道濕化方式是保持喉癌患者術(shù)后呼吸道通暢，有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵措施[9]。

3.1 三種氣道濕化方式對氣道濕化效果的影響 濕化效果分度是評價(jià)不同氣道濕化方式效果優(yōu)劣的重要參考依據(jù)，濕化效果滿意有利于維持呼吸道黏膜纖毛系統(tǒng)的功能，使痰液順利排出，保證患者術(shù)后有效通氣。結(jié)果顯示，間歇霧化吸入組與自控鎮(zhèn)痛泵持續(xù)氣管內(nèi)滴入組間的濕化效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，人工鼻組術(shù)后3 d內(nèi)濕化效果低于另外兩組(P<0.05)。喉癌術(shù)后患者早期呼吸道分泌物黏稠，滲血、滲液較多，易黏附在人工鼻內(nèi)壁上堵塞呼吸道。加之切口疼痛等原因致自行咳痰能力較弱，痰液不易排出，因此，在喉癌術(shù)后早期不建議使用人工鼻進(jìn)行濕化。羅政等[10]指出，由于人工鼻不能提供額外的熱量及水分，痰量多且黏稠的患者濕化效果差，與本研究結(jié)果一致。我們發(fā)現(xiàn)，雖然自控鎮(zhèn)痛泵持續(xù)氣道內(nèi)滴入組濕化效果好，但該方式在患者翻身活動(dòng)時(shí)易使延長管打折或脫出影響濕化液的泵入，其中有2例患者在夜間翻身時(shí)因延長管固定不牢出現(xiàn)脫管而致濕化不足。譚輝等[11]指出，氧氣霧化的濕化量較大，能夠明顯稀釋痰液，濕化療效好且能保證氧氣的供給。張春華[12]通過對比不同間隔時(shí)間氧驅(qū)霧化吸入的濕化效果，得出每2 h 1次霧化吸入濕化滿意度高，更適合于氣管切開非機(jī)械通氣的患者。間歇霧化吸入是將濕化液霧化成細(xì)小顆粒，隨著患者的呼吸運(yùn)動(dòng)達(dá)到肺部終末細(xì)支氣管，它不僅霧量溫和，能均勻進(jìn)入呼吸道深部，充分稀釋痰液，有利于痰液的清除。而且，每次濕化時(shí)間短且易于操作，不影響患者的翻身活動(dòng)。

3.2 三種氣道濕化方式對氣道并發(fā)癥的影響 喉癌術(shù)后早期呼吸道黏膜高度水腫，纖毛運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)受損，清除分泌物的能力降低，痰液易滯留在呼吸道內(nèi)引起頻繁咳嗽、氣道黏膜出血以及肺部感染等并發(fā)癥，有效的氣道濕化是降低氣道并發(fā)癥的關(guān)鍵。結(jié)果顯示，人工鼻組氣道并發(fā)癥發(fā)生率較高，但三組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。該結(jié)果與既往研究有所差異，可能與樣本含量過小，并發(fā)癥發(fā)生率較低有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后早期患者呼吸道血性分泌物較多，人工鼻不能提供足夠的水分，易形成痰痂，護(hù)士會(huì)相應(yīng)延長吸痰時(shí)間和增加吸痰次數(shù)，反復(fù)的侵入性操作易引起刺激性咳嗽，氣道黏膜出血等并發(fā)癥的發(fā)生。喉癌患者術(shù)后第2天病情穩(wěn)定后可逐漸下床活動(dòng)，持續(xù)滴入的濕化液不能有效進(jìn)入呼吸道深部，濕化不充分易形成痰痂。而氧驅(qū)霧化形成的霧量溫和，對呼吸道黏膜刺激性較小，不易引起刺激性咳嗽；同時(shí)，氧驅(qū)霧化也可以使呼吸道深部充分濕化，利于痰液的排出，避免反復(fù)吸痰對呼吸道黏膜造成的損傷，減少氣道黏膜出血。

3.3 三種氣道濕化方式對日吸痰次數(shù)的影響 科學(xué)、有效的氣道濕化有利于痰液排出，有效減少吸痰次數(shù)。結(jié)果顯示，人工鼻組日吸痰次數(shù)多于另外兩組(P<0.05)。喉癌患者術(shù)后早期因手術(shù)創(chuàng)腔引流、胃腸減壓及發(fā)熱等原因使體液丟失較多，進(jìn)而導(dǎo)致呼吸道黏膜缺水干燥，分泌物黏稠不易清理。再者，人工鼻與氣管套管直接相連，痰液易黏附、堵塞人工鼻的過濾膜，影響患者的呼吸。同時(shí)，護(hù)理人員考慮到人工鼻被痰液污染需要反復(fù)更換，會(huì)給患者造成不必要的經(jīng)濟(jì)損失，因此有意識地增加吸痰頻率。該研究結(jié)果與汪誠等[13]觀點(diǎn)一致。本研究發(fā)現(xiàn)，喉癌患者術(shù)后采用間歇霧化吸入進(jìn)行氣道濕化能降低患者的日吸痰次數(shù)。閔明紅[14]研究指出，氧氣驅(qū)動(dòng)作用將濕化液變成霧狀顆粒，隨著患者的呼吸均勻地分布到呼吸道的深部，使呼吸道分泌物黏稠度降低，痰液稀薄容易咳出，有效地減少了日吸痰次數(shù)。

3.4 三種氣道濕化方式對舒適度的影響 當(dāng)前醫(yī)療模式已由生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會(huì)模式轉(zhuǎn)變，術(shù)后患者舒適度也逐漸受到關(guān)注。喉癌患者術(shù)后早期呼吸通道的改變、切口疼痛及各種有創(chuàng)操作等因素均會(huì)影響患者的舒適感。喉癌患者術(shù)后早期清理呼吸道分泌物的能力較弱，呼吸道分泌物增多且黏稠度高，人工鼻不能提供額外的水分稀釋痰液，勢必會(huì)增加吸痰的次數(shù)，反復(fù)吸痰會(huì)引起患者胸部疼痛及恐懼，加重患者的不適感。本研究采用小劑量、間歇霧化吸入的方法進(jìn)行氣道濕化，每次濕化15～20 min，間隔時(shí)間為2 h。該濕化方式不受體位的影響，患者可以自由采取舒適的體位，間歇期可自由下床活動(dòng)，舒適度高于其他兩組。杜偉嫻等[15]研究指出，霧化吸入對氣道刺激性小，有效避免了頻繁嗆咳引起患者切口疼痛等不舒適感。

綜上所述，采用間歇霧化吸入不僅能有效達(dá)到氣道濕化滿意的狀態(tài)，降低刺激性咳嗽及肺部感染的發(fā)生，而且還可以提高患者的舒適度，在喉癌術(shù)后早期是一種較為理想的濕化方式。限于喉癌術(shù)后不同時(shí)期的特點(diǎn)及人力、物力等原因，本次研究僅限于喉癌術(shù)后1周的患者，建議今后繼續(xù)針對手術(shù)1周后或出院帶管患者的氣道濕化方式進(jìn)一步研究。