喉癌患者術(shù)后早期不同氣道濕化方式的濕化效果比較

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(1.濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院 山東濱州256600；2.濟南市中心醫(yī)院)

喉癌是耳鼻喉科常見的惡性腫瘤，以手術(shù)治療為主[1]。術(shù)前均需氣管切開作為前置手術(shù)，患者術(shù)后早期呼吸道分泌物多且黏稠，刺激性咳嗽和咳痰頻繁；行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)者，因手術(shù)面積大導致氣道滲液、滲血較多，尤其是術(shù)后早期血性痰液較多，極易形成痰痂[2]。喉癌術(shù)后早期胃腸減壓及高代謝狀態(tài)等原因會導致體液丟失，增加堵管的風險。因此，喉癌術(shù)后早期氣道濕化方式的選擇不同于機械通氣患者，目前關(guān)于喉癌術(shù)后早期氣道濕化方式的選擇尚無統(tǒng)一指南或標準。本研究選擇間歇霧化吸入、自控鎮(zhèn)痛泵持續(xù)氣管內(nèi)滴入及人工鼻三種不同氣道濕化方式進行比較，效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月1日～2020年1月31日期間在我院耳鼻喉科行喉切除術(shù)并氣管切開的患者120例作為研究對象。納入標準：①經(jīng)病理確診為喉癌，行喉切除術(shù)(全喉切除術(shù)和半喉切除術(shù))及氣管切開術(shù)的患者；②具有正常的認知能力，能夠簡單書寫及溝通的患者；③患者知情同意且自愿參加本研究。排除標準：①術(shù)前合并其他全身嚴重疾病者；②術(shù)前合并其他呼吸道病史者；③氣道先天發(fā)育畸形者。采用簡單隨機化方法將研究對象分為間歇霧化吸入組(A組)、人工鼻組(B組)、自控鎮(zhèn)痛泵持續(xù)氣管內(nèi)滴入組(C組)各40例。三組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核。

表1 三組一般資料比較

1.2 方法 患者術(shù)后給予常規(guī)治療與護理。濕化液選擇0.45%氯化鈉注射液，按照1∶1的比例將0.9%氯化鈉注射液與滅菌注射用水相混合。

1.2.1 A組 采用間歇霧化吸入。抽取配置好的濕化液10 ml注入氧驅(qū)霧化器的霧化罐內(nèi)；將霧化器的面罩置于頸部氣管套管口處，氧流量調(diào)至6 L/min進行氧氣驅(qū)動霧化，每2 h霧化1次。

1.2.2 B組 采用人工鼻氣道濕化。人工氣道建立后，將人工鼻與頸部氣管套管口直接相連，牢固固定，每24 h更換1次，如被痰液污染隨時更換。

1.2.3 C組 采用自控鎮(zhèn)痛泵持續(xù)氣管內(nèi)滴入。將配制好的濕化液120 ml加入自控鎮(zhèn)痛泵中的配液袋內(nèi)；取頭皮針延長管連接在自控鎮(zhèn)痛輸出管的末端并剪去針頭，將延長管末端3～4 cm置入氣管套管內(nèi)并妥善固定；將輸注速度調(diào)至 5 ml/h，使?jié)窕簞蛩俦贸觥?/p>

1.3 評價指標

1.3.1 氣道濕化效果 術(shù)后第1天開始每天定時觀察并評定患者氣道濕化效果。參考相關(guān)資料[3]將氣道濕化效果分為三度：①濕化滿意。呼吸通暢，血氧飽和度在95%以上；呼吸道分泌物稀薄，能順利吸出或自行咳出；套管內(nèi)無痰栓；聽診氣管內(nèi)無干鳴音或痰鳴音。②濕化過度?？人灶l繁，血氧飽和度降至95%以下；呼吸道分泌物過分稀薄，需不斷吸引；聽診氣管內(nèi)有大量痰鳴音。③濕化不足。煩躁不安，血氧飽和度降至95%以下；呼吸道分泌物黏稠并伴有痰痂形成，不易吸出或咳出；聽診氣管內(nèi)有干鳴音。

1.3.2 氣道并發(fā)癥 術(shù)后第1天開始每天定時(8點、12點、18點)查閱病歷資料及護理記錄單查看患者有無肺部感染的發(fā)生。①痰痂形成：呼吸道分泌物較黏稠，有痰痂吸出或者吸痰管插入不通暢，氣管套管內(nèi)壁上可有痰痂附著[4]。②刺激性咳嗽：在氣道濕化過程中發(fā)生連續(xù)性劇烈嗆咳。③氣道出血：人工氣道建立1 d后吸痰時發(fā)現(xiàn)痰中帶血或血痰[4]。④肺部感染：在氣管切開48 h后新發(fā)生的感染性肺實質(zhì)炎癥。

1.3.3 日吸痰次數(shù) 臨床實驗人員嚴格遵循按需吸痰的指征進行吸痰并在臨床護理信息系統(tǒng)中詳細記錄。術(shù)后第1天開始每天下午15：00通過查閱臨床護理信息系統(tǒng)統(tǒng)計患者24 h吸痰總次數(shù)。

1.3.4 患者舒適度 術(shù)后第5～7天，指導患者填寫喉癌患者術(shù)后舒適度評分表，該量表由孫穎等[5]設計，內(nèi)容總共由21個條目組成。采用Likert 5點計分法，總分21～105分，分值越高說明該濕化方式越舒適，本量表的Cronbach's α系數(shù)為0.78，內(nèi)容效度為0.91，信效度良好。

2 結(jié)果

2.1 三組術(shù)后氣道濕化效果比較 見表2。

表2 三組術(shù)后氣道濕化效果比較[例(%)]

2.2 三組氣道相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表3。

表3 三組氣道相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

2.3 三組日吸痰次數(shù)比較 見表4。

表4 三組日吸痰次數(shù)比較(次，

2.4 三組濕化舒適度評分比較 見表5。

表5 三組濕化舒適度評分比較(分，

3 討論

目前喉癌最安全、有效的治療方式是開放性手術(shù)，該手術(shù)方式位于呼吸道入口的特殊位置且為II類手術(shù)，因此使細菌進入呼吸道的概率明顯增加[6]。氣管切開后呼吸通道也隨之改變，外界干燥的空氣未經(jīng)加濕、溫化直接進入到下呼吸道，使下呼吸道水分丟失增加，分泌物變得黏稠[7]。同時，手術(shù)創(chuàng)傷會導致呼吸道黏膜高度水腫，黏膜釋放大量炎性介質(zhì)，分泌物明顯增多，限制了黏液纖毛系統(tǒng)的運動能力，易引起呼吸道梗阻、肺部感染等多種并發(fā)癥[8]。因此，合理、有效的氣道濕化方式是保持喉癌患者術(shù)后呼吸道通暢，有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵措施[9]。

3.1 三種氣道濕化方式對氣道濕化效果的影響 濕化效果分度是評價不同氣道濕化方式效果優(yōu)劣的重要參考依據(jù)，濕化效果滿意有利于維持呼吸道黏膜纖毛系統(tǒng)的功能，使痰液順利排出，保證患者術(shù)后有效通氣。結(jié)果顯示，間歇霧化吸入組與自控鎮(zhèn)痛泵持續(xù)氣管內(nèi)滴入組間的濕化效果差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，人工鼻組術(shù)后3 d內(nèi)濕化效果低于另外兩組(P<0.05)。喉癌術(shù)后患者早期呼吸道分泌物黏稠，滲血、滲液較多，易黏附在人工鼻內(nèi)壁上堵塞呼吸道。加之切口疼痛等原因致自行咳痰能力較弱，痰液不易排出，因此，在喉癌術(shù)后早期不建議使用人工鼻進行濕化。羅政等[10]指出，由于人工鼻不能提供額外的熱量及水分，痰量多且黏稠的患者濕化效果差，與本研究結(jié)果一致。我們發(fā)現(xiàn)，雖然自控鎮(zhèn)痛泵持續(xù)氣道內(nèi)滴入組濕化效果好，但該方式在患者翻身活動時易使延長管打折或脫出影響濕化液的泵入，其中有2例患者在夜間翻身時因延長管固定不牢出現(xiàn)脫管而致濕化不足。譚輝等[11]指出，氧氣霧化的濕化量較大，能夠明顯稀釋痰液，濕化療效好且能保證氧氣的供給。張春華[12]通過對比不同間隔時間氧驅(qū)霧化吸入的濕化效果，得出每2 h 1次霧化吸入濕化滿意度高，更適合于氣管切開非機械通氣的患者。間歇霧化吸入是將濕化液霧化成細小顆粒，隨著患者的呼吸運動達到肺部終末細支氣管，它不僅霧量溫和，能均勻進入呼吸道深部，充分稀釋痰液，有利于痰液的清除。而且，每次濕化時間短且易于操作，不影響患者的翻身活動。

3.2 三種氣道濕化方式對氣道并發(fā)癥的影響 喉癌術(shù)后早期呼吸道黏膜高度水腫，纖毛運動系統(tǒng)受損，清除分泌物的能力降低，痰液易滯留在呼吸道內(nèi)引起頻繁咳嗽、氣道黏膜出血以及肺部感染等并發(fā)癥，有效的氣道濕化是降低氣道并發(fā)癥的關(guān)鍵。結(jié)果顯示，人工鼻組氣道并發(fā)癥發(fā)生率較高，但三組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。該結(jié)果與既往研究有所差異，可能與樣本含量過小，并發(fā)癥發(fā)生率較低有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后早期患者呼吸道血性分泌物較多，人工鼻不能提供足夠的水分，易形成痰痂，護士會相應延長吸痰時間和增加吸痰次數(shù)，反復的侵入性操作易引起刺激性咳嗽，氣道黏膜出血等并發(fā)癥的發(fā)生。喉癌患者術(shù)后第2天病情穩(wěn)定后可逐漸下床活動，持續(xù)滴入的濕化液不能有效進入呼吸道深部，濕化不充分易形成痰痂。而氧驅(qū)霧化形成的霧量溫和，對呼吸道黏膜刺激性較小，不易引起刺激性咳嗽；同時，氧驅(qū)霧化也可以使呼吸道深部充分濕化，利于痰液的排出，避免反復吸痰對呼吸道黏膜造成的損傷，減少氣道黏膜出血。

3.3 三種氣道濕化方式對日吸痰次數(shù)的影響 科學、有效的氣道濕化有利于痰液排出，有效減少吸痰次數(shù)。結(jié)果顯示，人工鼻組日吸痰次數(shù)多于另外兩組(P<0.05)。喉癌患者術(shù)后早期因手術(shù)創(chuàng)腔引流、胃腸減壓及發(fā)熱等原因使體液丟失較多，進而導致呼吸道黏膜缺水干燥，分泌物黏稠不易清理。再者，人工鼻與氣管套管直接相連，痰液易黏附、堵塞人工鼻的過濾膜，影響患者的呼吸。同時，護理人員考慮到人工鼻被痰液污染需要反復更換，會給患者造成不必要的經(jīng)濟損失，因此有意識地增加吸痰頻率。該研究結(jié)果與汪誠等[13]觀點一致。本研究發(fā)現(xiàn)，喉癌患者術(shù)后采用間歇霧化吸入進行氣道濕化能降低患者的日吸痰次數(shù)。閔明紅[14]研究指出，氧氣驅(qū)動作用將濕化液變成霧狀顆粒，隨著患者的呼吸均勻地分布到呼吸道的深部，使呼吸道分泌物黏稠度降低，痰液稀薄容易咳出，有效地減少了日吸痰次數(shù)。

3.4 三種氣道濕化方式對舒適度的影響 當前醫(yī)療模式已由生物醫(yī)學模式向生物-心理-社會模式轉(zhuǎn)變，術(shù)后患者舒適度也逐漸受到關(guān)注。喉癌患者術(shù)后早期呼吸通道的改變、切口疼痛及各種有創(chuàng)操作等因素均會影響患者的舒適感。喉癌患者術(shù)后早期清理呼吸道分泌物的能力較弱，呼吸道分泌物增多且黏稠度高，人工鼻不能提供額外的水分稀釋痰液，勢必會增加吸痰的次數(shù)，反復吸痰會引起患者胸部疼痛及恐懼，加重患者的不適感。本研究采用小劑量、間歇霧化吸入的方法進行氣道濕化，每次濕化15～20 min，間隔時間為2 h。該濕化方式不受體位的影響，患者可以自由采取舒適的體位，間歇期可自由下床活動，舒適度高于其他兩組。杜偉嫻等[15]研究指出，霧化吸入對氣道刺激性小，有效避免了頻繁嗆咳引起患者切口疼痛等不舒適感。

綜上所述，采用間歇霧化吸入不僅能有效達到氣道濕化滿意的狀態(tài)，降低刺激性咳嗽及肺部感染的發(fā)生，而且還可以提高患者的舒適度，在喉癌術(shù)后早期是一種較為理想的濕化方式。限于喉癌術(shù)后不同時期的特點及人力、物力等原因，本次研究僅限于喉癌術(shù)后1周的患者，建議今后繼續(xù)針對手術(shù)1周后或出院帶管患者的氣道濕化方式進一步研究。