山東省某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院消化內(nèi)科患者靜脈留置針留置時(shí)間影響因素分析

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 山東濟(jì)南250012)

靜脈留置針又稱靜脈套管針，是一種外周靜脈導(dǎo)管，留置針的型號(hào)從規(guī)格上分為18G、20G、22G和24G四種型號(hào)，型號(hào)越大，管徑越細(xì)；從功能上分為開放式和密閉式留置針；留置針的穿刺部位推薦手部、前臂及腋窩以下的上臂靜脈。靜脈留置針能夠減少刺穿次數(shù)，是目前靜脈輸液、輸血、靜脈營養(yǎng)首選的常用工具，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床。雖然留置針有諸多優(yōu)點(diǎn)，但是在使用過程中也可能引起靜脈炎、外滲/滲出、靜脈血栓、導(dǎo)管堵塞等并發(fā)癥。如果靜脈留置針在使用過程中受到不良因素影響，導(dǎo)致留置時(shí)間過短也不能取得滿意臨床效果；而國內(nèi)關(guān)于留置針留置時(shí)間的研究主要通過文獻(xiàn)分析[1]。因此，本研究就山東省某三級(jí)甲等醫(yī)院消化內(nèi)科患者靜脈留置針留置時(shí)間的影響因素進(jìn)行分析，為靜脈留置針的臨床護(hù)理和應(yīng)用提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究在山東省某三級(jí)甲等醫(yī)院消化內(nèi)科2018年6月1日～2019年6月30日使用靜脈留置針靜脈滴注高滲液體的住院患者中隨機(jī)選取497例。納入患者均自愿參與本次研究，排除溝通障礙、精神疾病患者。靜脈留置針穿刺及維護(hù)的操作護(hù)士均經(jīng)過統(tǒng)一規(guī)范培訓(xùn)?？剖宜写┐淌褂玫牧糁冕樉鶠閅型密閉式留置針，規(guī)格22G、24G。

1.2 統(tǒng)計(jì)分析 使用Epidata進(jìn)行數(shù)據(jù)雙錄入，并使用Stata 14.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。描述性分析中，數(shù)值變量采用均數(shù)與標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，分類變量采用百分比進(jìn)行描述；統(tǒng)計(jì)分析中，由于靜脈留置針留置時(shí)間不服從正態(tài)分布，因此采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)(兩分類資料)和Kruskal-WallisH檢驗(yàn)(多分類資料)以及單因素廣義線性回歸與多因素廣義線性模型來探討留置針留置時(shí)間的影響因素。

2 結(jié)果

2.1 本組使用靜脈留置針患者的基本情況及單因素分析 見表1。

表1 本組使用靜脈留置針患者的基本情況及單因素分析

2.2 留置針留置時(shí)間的廣義線性回歸分析 將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入多因素廣義線性回歸模型中，因變量為患者留置針留置時(shí)間，自變量賦值情況見表2。結(jié)果顯示，在控制其他變量的情況下，不同年齡、留置針品牌、穿刺部位和有無發(fā)生靜脈炎患者留置針留置時(shí)間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中，年齡較大的患者靜脈留置針留置時(shí)間較短[β=-0.22，95%CI(-0.341，-0.100)]；與使用A品牌留置針相比，使用B品牌留置針的患者靜脈留置針留置時(shí)間較長[β=6.47,95%CI(1.593,11.346)]；與穿刺部位為前臂的患者相比，穿刺部位為右手背[β=-5.71，95%CI(-11.154,-0.271)]和左手背[β=-6.28，95%CI(-11.520,-1.037)]的患者靜脈留置針留置時(shí)間較短；與有靜脈炎的患者相比，未發(fā)生靜脈炎[β=10.03，95%CI(6.141,13.921)]的患者留置針的留置較長。見表3。

表2 自變量賦值情況

表3 靜脈留置針留置時(shí)間影響因素的多因素廣義線性回歸

3 討論

靜脈留置針的留置時(shí)間能直接影響靜脈留置針的使用效果。本研究結(jié)果顯示，患者靜脈留置針平均留置時(shí)間為43.05 h，遠(yuǎn)低于我國《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》中的72～96 h更換要求[2]。本研究發(fā)現(xiàn)，患者年齡、留置針品牌、穿刺部位及穿刺后有無出現(xiàn)靜脈炎，對(duì)靜脈留置針留置時(shí)間的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中，年齡因素有消極影響，主要原因可能與人的生理特征有關(guān)，隨著年齡的增長，血管彈性逐漸減退，血管周圍皮下脂肪逐漸減少，因此留置針不容易固定，導(dǎo)致留置時(shí)間縮短，并且老年患者的健康意識(shí)較差，可能對(duì)留置針的必要性及重要性缺乏了解，因此在日?；顒?dòng)中可能導(dǎo)致留置針脫落。留置針品牌因素結(jié)果顯示，使用B品牌留置針的患者留置時(shí)間較長；這可能與B品牌靜脈留置針本身的特性有關(guān)，能保證留置針保留時(shí)間更長。留置針穿刺部位因素結(jié)果顯示，與手背穿刺患者比較，手臂穿刺留置時(shí)間較長；主要原因可能是手背靜脈關(guān)節(jié)小、皮下脂肪較少，活動(dòng)比較頻繁，易導(dǎo)致留置針堵管或松動(dòng)；相比較而言，手臂靜脈更為粗直，皮下脂肪較多，因此易于固定留置針，并且手臂與手背相比活動(dòng)較少，因此留置時(shí)間較長；2016版《靜脈治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》提出，留置針最佳留置部位為前臂[3]。本研究結(jié)果還顯示，靜脈炎是導(dǎo)致靜脈留置針留置時(shí)間較短的主要因素。臨床上常用的高刺激性、高濃度藥物造成留置時(shí)間縮短的原因主要是引起靜脈炎的發(fā)生。靜脈留置針在使用過程中會(huì)存在許多并發(fā)癥，在進(jìn)行靜脈穿刺時(shí)，由于各種因素的影響，包括穿刺部位的選擇、留置針型號(hào)的選擇、留置時(shí)間、輸液速度、封管液的選擇及封管技術(shù)等，不同患者出現(xiàn)并發(fā)癥情況不同[4]。有研究報(bào)道，當(dāng)輸注液體量大、濃度高或者是刺激性液體時(shí)，更易引發(fā)靜脈炎[5]。本研究選取的患者均靜脈輸注有高滲液體，卡文注射液是一種腸外營養(yǎng)藥，一般使用1400 ml規(guī)格，滲透壓750 mOSM/L，而三升袋營養(yǎng)液是由本院靜脈配置中心根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑統(tǒng)一配置的液體，由葡萄糖注射液、氨基酸注射液和脂肪乳注射液等混合配置而成，作用與卡文注射液一樣，為患者提供腸外營養(yǎng)；且患者靜脈液體日入量都在2000 ml左右，對(duì)血管刺激性較大，可能會(huì)導(dǎo)致留置針留置時(shí)間較短。

針對(duì)本研究結(jié)果顯示的危險(xiǎn)因素，我們采取多種措施，在安全范圍內(nèi)盡可能延長靜脈留置針的留置時(shí)間，充分發(fā)揮靜脈留置針的臨床效用。首先，針對(duì)老年人群體，護(hù)理人員在穿刺前詳盡講述靜脈留置針的重要性及可能導(dǎo)致的后果，詳細(xì)說明注意事項(xiàng)；部分老年人皮下脂肪較少，護(hù)理人員穿刺時(shí)謹(jǐn)慎選擇血管、留置針、穿刺部位及固定方法，以防不良事件的發(fā)生。其次，針對(duì)留置針品牌，準(zhǔn)備多種可供選擇的留置針，選擇既有利于患者治療又有利于護(hù)理人員操作的留置針。本次研究納入的患者均為消化系統(tǒng)疾病患者，由于疾病原因?qū)е禄颊叨唐谏踔灵L期不能經(jīng)口進(jìn)食，長期不能經(jīng)口進(jìn)食的患者優(yōu)先考慮PICC置管，短期禁食者經(jīng)靜脈留置針給予輸注營養(yǎng)液體，以保證機(jī)體需求。有研究表明，通過靜脈留置針將高滲液和常規(guī)液體同時(shí)靜脈注射，降低高滲液體進(jìn)入靜脈的濃度，可以減少局部刺激，預(yù)防靜脈炎，延長留置針留置時(shí)間[6]。針對(duì)患者穿刺部位，盡可能選擇血管容易穿刺、暴露和活動(dòng)較少的部位，優(yōu)先選擇前臂穿刺，嚴(yán)格按照指南規(guī)范操作，在規(guī)定的留置時(shí)間內(nèi)盡量保證留置針的留置時(shí)間及預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥。護(hù)理人員應(yīng)正確熟練掌握穿刺技術(shù)；嚴(yán)格無菌規(guī)范操作，選擇合適的血管，針對(duì)患者血管情況選擇合適的留置針型號(hào)。目前，對(duì)于留置針型號(hào)的選擇有待進(jìn)一步研究和規(guī)范，在滿足患者需求的情況下，盡量選擇較短、較細(xì)的留置針進(jìn)行穿刺[7]。穿刺后，密切觀察穿刺部位情況，留置針是否規(guī)范固定等情況，必要時(shí)應(yīng)適當(dāng)采取一些約束措施，對(duì)于出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥的情況，應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)并拔除，盡可能使靜脈留置針更好地發(fā)揮其臨床效用。