基于循證的集束化護理策略在神經(jīng)外科ICU患者PICC置管中的應用

(中南大學湘雅醫(yī)院 湖南長沙410008)

ICU患者病情危重，輸液時間長，輸注高滲透壓藥物、血管活性藥物及刺激性強藥物多，病情變化時需緊急開放多條血管通路，但許多重癥患者血管條件差，經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)可避免反復靜脈穿刺、局部組織因藥物外滲受損，還能監(jiān)測中心靜脈壓，在ICU的使用日益增加[1-3]。然而，受多種因素影響，有時難以一次性置管成功，使用過程中可能發(fā)生導管相關并發(fā)癥，影響患者治療及預后。集束化護理指將基于循證的、相關聯(lián)的干預措施集合在一起形成新的護理方案，比常規(guī)護理方法更系統(tǒng)、更整體化，能使患者最大限度獲益[4-5]。本研究基于循證制定集束化ICU患者PICC置管與維護策略，探討其對PICC置管患者一次性置管、并發(fā)癥的影響，以期為臨床護理提供科學依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取長沙市某三級甲等醫(yī)院神經(jīng)外科ICU 2019年1月1日～6月30日收治的147例行PICC置管患者作為對照組，男76例、女71例，年齡(50.95±17.82)歲；置管前GCS評分(7.82±3.74)分；置管前VTE評分(5.03±2.63)分。選取2019年7月1日～12月31日收治的211例行PICC置管患者作為觀察組，男121例、女90例，年齡(53.51±14.36)歲；置管前GCS評分(7.59±3.45)分；置管前VTE評分(5.27±2.34)分。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。納入標準：住神經(jīng)外科ICU時間>24 h；需行PICC置管；家屬或患者知情同意。排除標準：入神經(jīng)外科ICU時已留置PICC患者。所有患者或家屬均簽訂PICC置管同意書及風險告知書。本研究嚴格遵守倫理學原則。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)護理。由具有PICC置管資質(zhì)的靜脈治療小組成員，依據(jù)個人經(jīng)驗及技術水平選擇合適的穿刺方法，置管后請放射科床旁拍片確認導管尖端位置達目標位后方能使用，責任護士行日常維護，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥及時給予相應處理。

1.2.2 觀察組 實施基于循證的集束化護理策略。①成立PICC集束化護理小組。2019年5月科室成立PICC集束化護理小組，共9人，其中主管護師6人、護師3人?？剖异o脈治療聯(lián)絡員擔任副組長，本院靜脈治療專業(yè)委員會對靜脈治療聯(lián)絡員定期進行培訓與考核；聯(lián)絡員通過考核后，對科室靜脈治療小組組員、全體護士進行相應知識培訓與考核，確保人人過關。護士長擔任組長，護士長對全體小組成員進行循證護理培訓及指導，利用現(xiàn)場管理法及PDCA管理工具進行質(zhì)量管理，以提高靜脈治療護理質(zhì)量。②制定并實施PICC集束化護理策略。a.提出問題：PICC集束化護理小組針對科室目前置管與使用的情況，提出問題：PICC置管有哪些風險?如何提高一次性置管成功率?如何降低相關并發(fā)癥發(fā)生率?如何讓患者出院后仍能維護好PICC置管？b.循證支持：在中國知網(wǎng)、萬方、Pubmed、Wiley數(shù)據(jù)庫，循證文獻檢索2009～2019年有關文獻。中文檢索詞：重癥患者、危重患者、監(jiān)護室、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管、集束化、護理、并發(fā)癥；英文檢索詞：Critically ill patients,Severe patient,Patient in severe condition,Intensive care unit,ICU,Peripherally inserted central venous catheter,PICC,Cluster,Cluster care,Bundle,Bundle care,Complication。使用美國 Johns Hopkins 證據(jù)等級與質(zhì)量評定方法對文獻評定。③循證結(jié)果。問題1：PICC置管有哪些風險?李全磊等[6-7]的《經(jīng)外周穿刺中心靜脈導管(PICC)置管前評估的臨床實踐指南》中指出應評估置管護士、環(huán)境與設備等6個方面，共有31項推薦意見。問題2：如何提高一次性置管成功率?超聲引導下的改良式塞丁格技術置管技術成功率較高[8]；置管后可先用血管超聲探頭局部篩查，再行X線片定位[9]。問題3：如何降低相關并發(fā)癥發(fā)生率？總結(jié)文獻得出要嚴格無菌操作、按規(guī)定更換貼膜和無菌敷料、及時沖封管[10-18]。問題4：如何讓患者出院后仍能維護好PICC置管？總結(jié)文獻得出主要應注意避免劇烈運動、提重物，應保證局部干燥，患者或家屬應知道發(fā)生紅、腫、熱等不適時應及時就醫(yī)[10-18]。④制定策略。結(jié)合臨床經(jīng)驗、靜脈治療指南，咨詢本院靜脈治療專業(yè)委員會的高級職稱專家的基礎上制定集束化護理策略，內(nèi)容涵蓋置管前評估[6-7]、置管[10-18]、導管維護[10-18]、出院/轉(zhuǎn)科健康教育[10-18]。見表1。⑤實施。落實表1的護理策略。

表1 PICC集束化護理策略

1.2.3 質(zhì)量控制 本研究所有患者均采用BD公司生產(chǎn)的雙腔耐高壓注射型PICC導管。各班責任護士加強巡視，嚴格交接班等各項管理措施，護士長、值班長、靜脈治療組長加強督查與指導，發(fā)現(xiàn)問題及時完善到位，定期召開小組會議，運用PDCA循環(huán)法進行持續(xù)人質(zhì)量改進，確保集束化護理措施及時落實到位。

1.3 觀察指標 ①比較兩組一次性置管成功率。②比較兩組PICC內(nèi)置長度、外露長度、臂/腿圍、對側(cè)臂圍。③比較兩組PICC并發(fā)癥發(fā)生情況，包括穿刺點局部滲血、導管移位、導管異位、堵管、斷管、靜脈炎、導管相關性血栓、中心靜脈導管(PICC)相關血流感染的發(fā)生情況。24 h滲血量判斷標準：敷料無肉眼滲血為無滲血，滲血面積≤1/2張4 cm×4 cm紗布敷料為輕度滲血；滲血面積在1/2～1張4 cm×4 cm紗布敷料為中度滲血，滲血面積≥1張4 cm×4 cm紗布敷料為重度滲血。持續(xù)滲血時間判斷標準：24 h內(nèi)敷料上有少許滲血為0級，持續(xù)2～3 d、4～5 d、6 d及以上分別為Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級[18-19]。導管異位根據(jù)X線或者血管超聲結(jié)果判斷，導管移位指導管外露長度改變，堵管指管腔堵塞、輸液阻力很大，靜脈炎的評價依據(jù)美國靜脈輸液委員會(INS)靜脈炎分級標準，靜脈血栓的診斷首選B超，中心靜脈導管(PICC)相關血流感染參照《血管內(nèi)導管相關感染診斷處理指南》[15,20-22]。

2 結(jié)果

2.1 兩組一次性置管成功率比較 觀察組置管211例，一次性成功置管207例(98.10%)；2例導管前端于T4水平反折，調(diào)整后X線顯示在鎖骨下靜脈，請醫(yī)院靜脈治療委員會PICC專家會診指導后，退出導管數(shù)厘米，按中長導管維護和使用；2例異位于鎖骨下靜脈，調(diào)整后位于T7上緣。對照組置管147例，一次性成功置管135例(91.84%)；2例異位于鎖骨下靜脈，調(diào)整后位于T7水平；10例異位于頸內(nèi)靜脈，調(diào)整后位于T5～T7水平。觀察組一次性置管成功率高于對照組(χ2=7.97，P<0.01)。

2.2 兩組PICC內(nèi)置長度、外露長度、臂/腿圍、對側(cè)臂圍比較 見表2。

2.3 兩組PICC并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表3。

表2 兩組PICC內(nèi)置長度、外露長度、臂/腿圍、對側(cè)臂圍比較

表3 兩組PICC并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

3.1 基于循證的集束化護理策略可提高PICC一次性置管成功率 研究結(jié)果顯示，觀察組一次性置管成功率高于對照組(P<0.01)，高于有關文獻報道[23]。ICU患者病情危重，PICC置管成功為患者提供一條生命通道，但由于患者病情重、血管條件差、肢體腫脹或功能障礙等，給置管增加了難度，基于循證的集束化護理策略置管者均采用B超下MST-PICC置管術、首選肘上貴要靜脈置管、B超篩查導管尖端位置，提升了置管成功率[23]。

3.2 基于循證的集束化護理策略可降低PICC并發(fā)癥發(fā)生率 兩組均無斷管、中心靜脈導管(PICC)相關血流感染發(fā)生，與操作手法輕柔、嚴格無菌操作等有關。ICU患者雖多數(shù)使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物、保護性約束，但患者仍偶有躁動，清醒患者發(fā)生ICU譫妄時劇烈活動肢體，易導致PICC導管移位、脫出，增加PICC導管對穿刺點的摩擦，易導致穿刺點滲血情況?；颊唛L期臥床、行大手術、有創(chuàng)操作多等增加了血栓發(fā)生的風險，基于循證的集束化護理措施培訓全面提高了護理人員的護理能力及操作的規(guī)范性，可以系統(tǒng)地對風險因素進行全面干預。本研究結(jié)果顯示，觀察組導管移位、堵管、導管相關血栓、靜脈炎的發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，低于江道榮[24]的報道結(jié)果；堵管發(fā)生率高于余丹等[23-25]的研究，可能與使用導管前端開口易回血、患者躁動、使用藥物及輸注速度不同、置管位置不同等因素有關；觀察組和對照組患者24 h內(nèi)輕度滲血發(fā)生率分別為40.76%、53.06%，均無中重度滲血量患者，兩組患者的持續(xù)滲血時間0級發(fā)生率分別為14.22%、17.01%，Ⅰ級分別為22.75%、30.61%，Ⅱ級分別為3.32%、5.44%，均無Ⅲ級患者，觀察組持續(xù)滲血時間少于對照組(P<0.05)，可能與穿刺擴皮技術、ICU患者肢體活動量少、腫瘤化療患者凝血功能障礙等因素有關。

綜上所述，本研究評估、置管、維護、健康教育四位一體的基于循證的集束化護理策略，可提高神經(jīng)外科ICU患者PICC一次性置管成功率，降低相關并發(fā)癥發(fā)生率，減輕患者痛苦，延長導管使用時間，保障患者治療順利進行，提升了護理質(zhì)量，有效保障了患者安全，節(jié)約了治療費用，值得臨床推廣應用。本研究局限于神經(jīng)外科ICU，今后將擴大研究范圍，制定更加嚴謹、科學的措施，進一步探索ICU患者PICC置管與維護的有效策略。