(南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院 心臟大血管外科,河南 南陽(yáng) 473012)
臨床中行機(jī)械心臟瓣膜置換術(shù)后患者多發(fā)栓塞和血栓,給予患者口服華法林具有抗凝效果,可預(yù)防機(jī)械瓣膜上出現(xiàn)血栓,患者需要終身抗凝并定期檢測(cè)抗凝狀態(tài)[1]。雖給予患者抗凝治療,但臨床中部分患者仍會(huì)出現(xiàn)栓塞和血栓,且多數(shù)患者術(shù)后無(wú)明顯臨床癥狀,但體內(nèi)仍存在非梗阻性血栓[2]。D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白經(jīng)纖溶酶作用而產(chǎn)生的特異性降解產(chǎn)物,是具有特異性的纖溶過(guò)程標(biāo)記物,能夠確定人體內(nèi)是否存在繼發(fā)性纖溶或形成血栓,也是臨床中常用纖溶亢進(jìn)和體內(nèi)高凝狀態(tài)的監(jiān)測(cè)標(biāo)志物[3]。已有研究指出[4],D-二聚體在心房顫動(dòng)、心力衰竭、心肌梗死等疾病中均具有較好的預(yù)后評(píng)估價(jià)值,因此本研究中考慮D-二聚體是否能夠預(yù)測(cè)心臟瓣膜置換手術(shù)后行抗凝治療患者臨床事件的發(fā)生,現(xiàn)報(bào)道如下。
回顧性分析2015 年1 月至2018 年1 月南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院收治的178 例心臟瓣膜置換手術(shù)患者的臨床資料。其中男97 例,女81 例;年齡18~79 歲,平均(47.28±7.83)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):①于本院順利完成心臟瓣膜置換手術(shù);②年齡≥18歲;③術(shù)后連續(xù)服用3 個(gè)月華法林;④臨床資料和隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并肺栓塞、深靜脈血栓、心肌梗死、卒中等其他血栓性疾病病史;②合并惡性腫瘤;③隨訪期間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)達(dá)標(biāo)率低于67%;④未遵醫(yī)囑完成抗凝治療;⑤中途失訪或資料不完整。
患者術(shù)后口服華法林行抗凝治療,前3 d 每日口服3 mg,確保INR 保持在1.6~2.5,此后依據(jù)INR 值調(diào)整華法林劑量,INR>目標(biāo)值上限,劑量減少1/4 片,INR<目標(biāo)值下限,劑量增加1/4 片,INR>3.0,停藥2 d,第3 d 開始減量1/4 繼續(xù)服藥。術(shù)后即通過(guò)門診、電話等方式對(duì)患者進(jìn)行隨訪,回顧性分析患者的臨床資料,抗凝治療后依據(jù)D-二聚體水平將患者分為異常組(D-二聚體水平>臨界值,26 例)和正常組(D-二聚體水平≤臨界值152 例)。比較兩組患者臨床事件發(fā)生情況,包括出血事件(膀胱出血、消化道出血、腦出血),血栓時(shí)間(心肌梗死、缺血性卒中、瓣膜血栓、外周血栓),死亡(出血事件死亡,血栓事件死亡,心源性死亡,其他原因死亡)。采用單因素和Logistic 多因素分析心臟瓣膜置換手術(shù)患者行抗凝療法后臨床事件發(fā)生的相關(guān)因素。包括年齡、性別、體重指數(shù)、吸煙、飲酒、合并糖尿病、合并高血壓、慢性心力衰竭、心房顫動(dòng)、血栓及病史、左心房?jī)?nèi)徑、手術(shù)類型、INR、INR 達(dá)標(biāo)率、血小板、肌酐、尿酸、纖溶酶原激活物(t-PA)、纖溶酶原激活物抑制物-1(PAI-1)。
采用SPSS 20.0 軟件包行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn),有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的進(jìn)一步行Logistic 回歸分析。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
異常組患者的血栓事件發(fā)生率和死亡率均高于正常組患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?;颊叨喟l(fā)腦出血、缺血性卒中、瓣膜血栓、外周血栓。兩組患者的出血事件發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。
表1 兩組患者臨床事件發(fā)生率比較[n(%)]
年齡、合并糖尿病、慢性心力衰竭、心房顫動(dòng)、血栓疾病史、INR、t-PA、PAI-1 與心臟瓣膜置換手術(shù)患者行抗凝療法后臨床事件的發(fā)生存在相關(guān)性,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。
表2 心臟瓣膜置換手術(shù)患者行抗凝療法后臨床事件發(fā)生相關(guān)因素的單因素分析
年齡>50 歲、有血栓疾病史、低INR、高t-PA、高PAI-1 為心臟瓣膜置換手術(shù)患者行抗凝療法后臨床事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。
表3 心臟瓣膜置換手術(shù)患者行抗凝療法后臨床事件發(fā)生相關(guān)因素的Logistic 多因素分析
由于機(jī)械瓣膜存在異物性,且術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生變化,患者體內(nèi)凝血系統(tǒng)被激活,因此心臟瓣膜置換手術(shù)患者術(shù)后存在血栓形成傾向,臨床中人工機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者通常終身口服華法林抗凝治療劑預(yù)防形成血栓[5]??鼓齽┝坎蛔銜?huì)形成血栓造成栓塞,抗凝過(guò)量又易造成黏膜、泌尿生殖道、皮膚、胃腸道等部位出血[6]。INR能夠準(zhǔn)確地反應(yīng)抗凝劑強(qiáng)度,國(guó)際上對(duì)于心臟瓣膜置換術(shù)后的抗凝治療要求INR 達(dá)到2.5~3.5,目前對(duì)于我國(guó)人群并無(wú)統(tǒng)一的抗凝標(biāo)準(zhǔn),但由于中國(guó)人群的凝血因子水平、易栓因素和藥物代謝基因等與西方人群存在差異,因而有研究指出中國(guó)人群抗凝治療易發(fā)出血[7]。臨床中血漿D-二聚體水平增加提示患者體內(nèi)存在微小血栓并繼發(fā)纖溶活性增加[8]。有學(xué)者指出[9],心臟瓣膜置換手術(shù)后7~10 d 內(nèi)患者D-二聚體水平達(dá)到頂峰,之后逐漸降低至正常范圍。因而本研究就血清D-二聚體對(duì)心臟瓣膜置換手術(shù)患者行抗凝療法安全性的影響進(jìn)行了探究,以期能為后期臨床治療提供參考。
本研究顯示,異常組患者的血栓事件發(fā)生率和死亡率均高于正常組患者(P<0.05)?;颊叨喟l(fā)腦出血、缺血性卒中、瓣膜血栓、外周血栓。提示D-二聚體水平異常升高會(huì)顯著增高血栓事件發(fā)生率和死亡率,這與出血后凝血系統(tǒng)被激活有一定相關(guān)性。本研究中Logistic 多因素分析結(jié)果顯示,年齡>50 歲、血栓疾病史、低INR、高t-PA、高PAI-1 為心臟瓣膜置換手術(shù)患者行抗凝療法后臨床事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。年齡>50 歲或血栓疾病史患者通常機(jī)體各項(xiàng)機(jī)能衰退,免疫能力較差,對(duì)手術(shù)的耐受力差,術(shù)后恢復(fù)緩慢,因而術(shù)后多發(fā)各類并發(fā)癥,死亡率較高。t-PA 和PAI-1 主要由血管內(nèi)皮細(xì)胞合成和釋放,是調(diào)節(jié)纖溶的重要物質(zhì)。纖溶過(guò)程中t-PA 為啟動(dòng)因子,可通過(guò)酰解作用將血栓中纖溶酶原激活,促使其轉(zhuǎn)化為纖溶酶,進(jìn)而降解和消除纖維蛋白單體和纖維蛋白原。PAI-1 能夠不可逆地滅活t-PA,血漿中PAI-1 能夠與t-PA 快速形成復(fù)合物,造成t-PA 失活,進(jìn)而抑制纖維蛋白溶解。正常生理狀況下,人體內(nèi)纖溶系統(tǒng)和凝血系統(tǒng)處于低水平動(dòng)態(tài)平衡,可適度纖溶,確保血流通常。若患者呈現(xiàn)高t-PA、高PAI-1 水平,此時(shí)機(jī)體呈現(xiàn)低纖溶、高凝狀態(tài),多發(fā)血栓。而D-二聚體作為交聯(lián)纖維蛋白被纖維酶水解而產(chǎn)生的產(chǎn)物,若血液中D-二聚體水平升高,說(shuō)明患者凝血酶增加,其繼發(fā)性纖溶酶活性增強(qiáng),此時(shí)患者體內(nèi)纖溶系統(tǒng)和凝血系統(tǒng)均被激活,體內(nèi)已形成微小血栓,因此血清D-二聚體水平升高是心臟瓣膜置換手術(shù)后行抗凝治療患者出現(xiàn)血栓事件和死亡的的危險(xiǎn)因素。
綜上所述,年齡>50 歲、血栓疾病史、低INR、高t-PA、高PAI-1 為心臟瓣膜置換手術(shù)患者行抗凝療法后臨床事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素,D-二聚體水平異?;颊哐ㄊ录l(fā)生率和死亡率較高。