不同血液凈化方式對急性百草枯中毒患者肺纖維化、腎損傷程度及炎性因子水平的影響

（河南省南陽市中心醫(yī)院 血液凈化科，河南 南陽 473000）

百草枯（paraquat,PQ）是一種高效除草劑，通過破壞綠色植物光合作用使其死亡，達(dá)到除草的目的；對人畜毒性較強(qiáng)，且目前尚無特效解毒劑。有研究顯示［1］，人體攝入5～20 mL PQ 即可導(dǎo)致死亡，中毒早期可出現(xiàn)消化道出血、肝、腎等臟器功能損傷，后期可出現(xiàn)不可逆的肺纖維化改變、頑固性低氧血癥和呼吸窘迫綜合征。血液凈化技術(shù)是目前臨床治療PQ 中毒的主要治療手段，可有效降低肺纖維化發(fā)生率，降低死亡率［2］。但目前臨床對于何種血液凈化方式對PQ 中毒效果最佳，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。因此，本研究將對單純血液灌流、血液灌流聯(lián)合血液透析濾過、血液灌流聯(lián)合血漿置換后再行血液透析濾過三種血液凈化方法對急性PQ 中毒患者患者腎損傷、肺纖維化程度及炎性因子水平進(jìn)行比較分析，旨在為臨床提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2017 年7 月至2020 年4 月南陽市中心醫(yī)院收治的急性百草枯中毒患者71 例，對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)口服PQ 中毒；②中毒后6 h 內(nèi)入院；③入院后存活時間≥5 d；④簽署知情同意書，愿意接受血液凈化治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非口服中毒；②既往有嚴(yán)重心、腦、肺疾??；③有尿毒癥、肝功能損傷性疾??；④不配合治療者。根據(jù)血液凈化方法不同，將其分為A 組［血液灌流（HP）組］、B 組［HP+血液透析濾過（HDF）組］和C 組［HP+血漿置換（PE）+HDF 組］。其中A 組26 例，男9 例，女17 例；年齡（41.8±3.3）歲。B 組24 例，男8 例，女16例；年齡（42.1±3.5）歲。C 組21 例，男7 例，女14 例；年齡（41.6±3.1）歲。三組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

所有患者入院后均常規(guī)洗胃、催吐、導(dǎo)瀉、補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡，大劑量激素應(yīng)用，口服白陶土等常規(guī)治療。在上述常規(guī)治療基礎(chǔ)上，A 組行血液灌流吸附治療，每個灌流器持續(xù)吸附2 h更換，連續(xù)使用2 個灌流器，共持續(xù)吸附治療4 h，間隔12 h 重復(fù)進(jìn)行。B 組將灌流器串聯(lián)至HDF 管路血濾器之前，行血液灌流聯(lián)合血液透析濾過治療，2 h 后去除灌流器，繼續(xù)血液透析濾過4 h，共治療6 h，12 h 后重復(fù)進(jìn)行。C 組先進(jìn)行血液灌流2 h，然后去除灌流器，行血漿置換術(shù)2 h，共置換血漿2 000 mL，之后再行血液透析濾過4 h，共連續(xù)治療8 h，24 h 后重復(fù)進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo)

①分別在患者入院第1 d 治療前和治療4 d后，抽取靜脈血檢測丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）、血清白介素-18（IL-18）、膽紅素及炎癥介質(zhì)［丙二醛（MDA）］水平。②抽取動脈血檢測動脈血氧分壓（PaO2）水平，計算氧合指數(shù)，公式為：氧合指數(shù)=動脈血氧分壓（PaO2）/吸入氧濃度（FiO2）。③治療4 d后行肺部CT 檢測，了解雙肺纖維化情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較用t檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）表示，用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后三組患者肝腎功能、炎性因子指標(biāo)變化

治療前，三組患者ALT、SCr、BUN、IL-18、MDA 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療4 d 后，B 組和C 組ALT、SCr、BUN、IL-18、MDA 水平均明顯低于A 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且C 組低于B 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 治療前后三組患者肝腎功能、炎性因子指標(biāo)變化（）

表1 治療前后三組患者肝腎功能、炎性因子指標(biāo)變化（）

2.2 治療4 d 后三組患者的氧合指數(shù)改善情況比較

C 組治療4 d 后氧合指數(shù)改善明顯優(yōu)于B 組和A 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；B 組氧合指數(shù)改善優(yōu)于A 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 治療4 d 后三組患者的氧合指數(shù)改善情況比較［n(%)］

2.3 三組患者治療4 d 后肺纖維化發(fā)生率比較

雙肺CT 顯示，A 組肺纖維化發(fā)生率為96.15%，明顯高于 B 組（79.17%）和 C 組（66.67%），組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義［χ2A組與B組=3.916,PA組與B組=0.047；χ2A組與C組=5.216,PA組與C組=0.022］；B 組與C 組肺纖維化發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.895,P=0.344），見表3。

表3 三組患者治療4 d 后肺纖維化發(fā)生情況比較

3 討論

百草枯致死原因主要是肺纖維化和對肝、腎等重要臟器的損傷。百草枯進(jìn)入人體后，作用于細(xì)胞內(nèi)氧化反應(yīng)，在肺細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生大量自由基，同時還可通過肺泡上皮細(xì)胞和支氣管Clara 細(xì)胞進(jìn)入肺支氣管，對細(xì)胞線粒體、蛋白質(zhì)、核酸等變性、分解，破壞細(xì)胞，使細(xì)胞酶失活，導(dǎo)致患者死亡。PQ 促使機(jī)體產(chǎn)生大量炎性介質(zhì)、氧自由基，降低體內(nèi)超氧化物歧化酶、過氧化氫酶及還原型谷胱甘肽過氧化物酶活性，引起呼吸中樞、心臟、腎臟、肝臟等眾多臟器更能受損，最終導(dǎo)致呼吸衰竭和眾多臟器功能衰竭［3］。

本研究通過灌流器中吸附物質(zhì)吸附游離于血中PQ，在中毒早期可快速清除血液中PQ，但灌流器吸附能力會隨著與血液接觸時間增長而減弱，甚至達(dá)到飽和狀態(tài)后再次使PQ 脫落重新進(jìn)入血液，對PQ 的清除能力有限。而血液灌流聯(lián)合血液透析濾過、血液灌流聯(lián)合血漿置換和聯(lián)合血液透析濾過可提升PQ 的清除效率，結(jié)果顯示，C 組肝腎功能保護(hù)和炎性因子清除效果均明顯提升，肺纖維化發(fā)生概率、氧合指數(shù)改善質(zhì)量均明顯優(yōu)于B組和A 組，與國內(nèi)外相關(guān)研究［4］結(jié)論一致。有一項多中心回顧分析顯示［5］，HP 聯(lián)合連續(xù)性HDF可有效減低PQ 中毒患者血中PQ 濃度，延長患者生存時間，與本研究結(jié)論一致。

百草枯屬于小分子毒素，一般不與血漿蛋白結(jié)合。PQ 中毒后，雖然通過催吐、洗胃、導(dǎo)瀉等措施，排出大部分毒物，但被胃黏膜吸收的毒物經(jīng)體液循環(huán)廣泛分布在血液、肌肉、血漿、組織中，早期HP 治療只能夠吸附血液中PQ，而組織中的PQ 需要一定時間才能進(jìn)入血液，因此治療需要間隔反復(fù)進(jìn)行。血漿置換（PE）通過血漿分離器分離并丟棄患者自身血漿，補(bǔ)充新鮮血漿，不僅提高血漿中毒物、抗體，激活免疫反應(yīng)的介質(zhì)和免疫復(fù)合物等的清除，而且還為機(jī)體補(bǔ)充凝血因子，白蛋白等對機(jī)體有益的物質(zhì)；同時通過血漿滲透壓的改變而加速組織中PQ 向血液中滲透［6］。另外，PQ 中毒后，機(jī)體產(chǎn)生大量炎性因子和炎性介質(zhì)，這些炎性因子通過相互作用，促使炎性細(xì)胞浸潤、聚集、分化和成熟，形成一個復(fù)雜的細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征并最終導(dǎo)致多器官功能衰竭綜合征［7］。本研究中HP+PE+HDF 的聯(lián)合應(yīng)用，借助血液凈化最主要的治療原理直接或間接的清除體內(nèi)PQ，明顯促進(jìn)炎性因子和毒物的清除，減少肝腎器官功能損傷和肺纖維化發(fā)生概率，提升患者氧合指數(shù)，進(jìn)而提升患者生存率。

綜上所述，HP、HDF 和PE 均可有效清除PQ中毒患者體內(nèi)毒物，降低肝腎肺等器官損傷，而三者聯(lián)合應(yīng)用能夠?qū)崿F(xiàn)互補(bǔ)，從而使清除效果提升，提高患者生存率。但本研究為單中心小樣本回顧性研究，仍需通過多中心大樣本研究加以證實。