頜后入路對(duì)中低位下頜骨髁突骨折患者張口度和面神經(jīng)損傷的影響

（開封市中心醫(yī)院 口腔科，河南 開封 475000）

下頜骨髁突構(gòu)成顳下頜關(guān)節(jié)，其是下頜骨結(jié)構(gòu)較為薄弱的部位之一，遭遇外界打擊后可發(fā)生髁突骨折，下頜骨髁突骨折在下頜骨骨折中約占20%～30%。下頜骨髁突骨折后會(huì)出現(xiàn)耳前區(qū)腫脹、咬合紊亂、張口受限、面部畸形等臨床表現(xiàn)。用手指觸摸髁突部，張口時(shí)髁突部運(yùn)動(dòng)消失可能出現(xiàn)了骨折移位；嚴(yán)重者髁突可從關(guān)節(jié)窩脫位［1］。目前治療下頜骨髁突骨折的手術(shù)方案和手術(shù)入路方式較多，其中包含耳屏前入路、耳輪緣入路、頜下入路和頜后入路。耳屏前入路和耳輪緣入路適合高位和中位髁突骨折，而頜下入路和頜后入路適合中低位髁突骨折。進(jìn)行頜后入路可充分暴露術(shù)區(qū)，取得較好的內(nèi)固定效果，避免涎瘺、面神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生［2］。本文旨在觀察頜后入路與頜下入路對(duì)中低位下頜骨髁突骨折患者張口度和面神經(jīng)損傷的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年7 月1 日至2020 年1 月1 日開封市中心醫(yī)院收治的80 例下頜骨髁突骨折患者作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組40 例。對(duì)照組男性25 例，女性15 例；年齡25～51 歲，平均（38.00±5.44）歲；致病原因：交通事故21 例，暴力13 例，高處摔傷6 例。觀察組男性27 例，女性23 例；年齡26～52 歲，平均（39.01±5.40）歲；致病原因：交通事故22例，暴力11 例，高處摔傷7 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有研究對(duì)象經(jīng)CT、MRI 檢查符合下頜骨髁突骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；②符合中低位下頜骨髁突骨折，具備手術(shù)指征；③患者及其家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肺功能障礙；②惡性腫瘤；③先天性心臟病。兩組性別、年齡、致病原因等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予頜下入路進(jìn)行手術(shù)：患者處于仰臥位，從耳垂下方沿著下頜外緣方向向下，沿著下頜角約1.5 cm 處做1 條與下頜下緣相平行的切口，切口延至于咬肌前緣。將處于該切口的皮膚、皮下組織、頸闊肌和頸深筋膜層完全切開，沿著筋膜層深面向上翻至下頜下緣。保護(hù)皮瓣內(nèi)面神經(jīng)的下頜緣，沿著下頜角和下頜下緣將咬肌和骨膜切開，充分暴露骨折斷端，頜間完成固定，并用鈦板加以內(nèi)固定、清創(chuàng)止血，最后將切口逐層縫合。

1.2.2 觀察組 給予頜后入路進(jìn)行手術(shù)：患者取仰臥位，麻醉成功后將頭偏于健側(cè)，用沙包將頸部?jī)蓚?cè)固定，用碘伏消毒手術(shù)區(qū)域、以巾鉗固定，采用消毒筆將下頜支切開部位標(biāo)記出，術(shù)前給予頜結(jié)扎，維持良好咬合關(guān)系。自耳垂下方沿著胸鎖乳突肌前緣進(jìn)行1 個(gè)約3～4 cm 切口，依次將皮膚、皮下組織切開，到達(dá)頸深筋膜層，避開耳大神經(jīng)。將胸鎖乳突肌向后牽開，暴露出腮腺下極和頜后靜脈，分離下頜支骨面，向上和向下牽拉軟組織將骨折部位暴露再給予骨折復(fù)位；復(fù)位過(guò)程中避免發(fā)生骨膜與遠(yuǎn)心端髁突分離，降低大量出血的現(xiàn)象發(fā)生。在分離過(guò)程中將面神經(jīng)分支充分暴露，將周圍肌肉筋膜等組織壓向一邊并保護(hù)好面神經(jīng)。將頜間牽引釘置入上下頜骨間，調(diào)整咬合關(guān)系后采用鋼絲結(jié)扎頜間牽引釘加以固定。采用2 塊四孔微型鈦板加以固定，固定鈦板時(shí)沿著骨折斷面前內(nèi)側(cè)和后外側(cè)各固定一塊鈦板，使鈦板位于髁突頸部前緣韌帶和升支后緣上，用長(zhǎng)螺釘固定；最后對(duì)位縫合并保護(hù)骨膜。

1.3 觀察指標(biāo)

①?gòu)埧诙龋簻y(cè)量?jī)山M術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月、術(shù)后6 個(gè)月張口度。②觀察兩組術(shù)后面神經(jīng)損傷率、口偏斜率、關(guān)系正常率、涎瘺和切口感染發(fā)生率。③臨床療效：顯效為張口運(yùn)動(dòng)正常，面部對(duì)稱，咬合關(guān)系良好，張口度≥35 mm，并發(fā)癥消失；有效為張口運(yùn)動(dòng)基本正常，面部基本對(duì)稱，張口度約為21～34 mm，無(wú)明顯并發(fā)癥；無(wú)效為張口運(yùn)動(dòng)和面部不對(duì)稱，張口度≤20 mm，雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)有顯著疼痛感?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SSPS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)；P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前和術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月張口度比較

兩組術(shù)前張口度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月張口度大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)前和術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月張口度比較（n=40,,mm）

表1 兩組術(shù)前和術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月張口度比較（n=40,,mm）

注：?與術(shù)前比較，P<0.05。

2.2 兩組術(shù)后面神經(jīng)損傷情況、并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后面神經(jīng)損傷率、口偏斜率、涎瘺和切口感染發(fā)生率低于對(duì)照組，而關(guān)系正常率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后面神經(jīng)損傷情況、并發(fā)癥發(fā)生率比較［n=40,n(%)］

2.3 兩組臨床療效比較

觀察組臨床治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.314,P=0.007）。見表3。

表3 兩組臨床療效情況［n=40,n(%)］

3 討論

下頜骨髁突骨折是目前臨床較為常見的面部骨折病癥，常因高處墜落、暴力、交通事故等因素造成，進(jìn)而導(dǎo)致患者咬合錯(cuò)亂、開口受限、面部畸形、外耳道損傷等癥狀發(fā)生。臨床根據(jù)骨折的位置高低可分為髁突頭部、髁突頸部、髁突頸下骨折［4］。髁突頸部和髁突頸下骨折屬于中低位骨折，是下頜骨骨折的好發(fā)部位，約占下頜骨骨折17%～52%［5］。由于該部位組織結(jié)構(gòu)相對(duì)復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥也較多，目前治療中低位髁突骨折采用何種手術(shù)入路方式一直存在爭(zhēng)議。

對(duì)于中低位下頜骨髁突骨折，目前手術(shù)治療是效果最好的治療方式，降低術(shù)后并發(fā)癥是手術(shù)入路選擇的重要標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于良好的手術(shù)入路切口應(yīng)滿足充分暴露、周圍組織損傷性小、功能恢復(fù)良好等要求。頜下入路切口主要應(yīng)用于中低位髁突骨折，可在直視狀態(tài)下對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位固定，操作較為簡(jiǎn)單，適合于初學(xué)者觀摩學(xué)習(xí)，操作流程容易掌握，在不破壞外肌的狀態(tài)下可實(shí)現(xiàn)對(duì)髁突的供血，其不需進(jìn)入到關(guān)節(jié)囊內(nèi)，在腮腺中可對(duì)面神經(jīng)分支解剖，可盡早恢復(fù)下頜關(guān)節(jié)的功能鍛煉［6］。但頜下入路切口手術(shù)范圍較窄，一般不可垂直于骨面操作，面神經(jīng)下頜緣支容易受損。該入路手術(shù)方式的切口容易切斷咬肌，術(shù)后造成患側(cè)肌無(wú)力，影響咀嚼肌功能，進(jìn)而導(dǎo)致患者雙側(cè)咀嚼肌的肌力不平衡，引發(fā)開口歪斜、涎瘺、切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生；且其切口隱蔽性較差，術(shù)后瘢痕較為明顯［7］。有研究顯示，頜下入路手術(shù)方式需要對(duì)組織過(guò)度牽拉，途徑的面動(dòng)靜脈、面神經(jīng)下頜緣支等解剖結(jié)構(gòu)分布區(qū)域，存在手術(shù)瘢痕明顯、面神經(jīng)損傷等缺點(diǎn)［8］。

綜上所述，頜后入路通過(guò)避開耳大神經(jīng)和面神經(jīng)分支對(duì)中低位下頜骨髁突骨折的治療，可有效提升患者張口度、關(guān)系正常率，降低面部神經(jīng)損傷和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高臨床治療效果。