長期服用氯丙嗪致藥源性白內(nèi)障2 例

李麗紅，楊永升

氯丙嗪是臨床應(yīng)用最廣的第一代抗精神病藥物，屬于吩噻嗪類的代表性藥物，廣泛應(yīng)用于治療精神分裂癥和躁狂性精神病[1]。但在控制精神癥狀的同時，長期大劑量使用可引起全身不良反應(yīng)，如嗜睡、淡漠、無力、口干、無汗、肌張力障礙、皮疹、低血壓等；也可以引起眼部不良反應(yīng)[2-3]，如動眼危象、急性視力下降、睫狀充血、角膜內(nèi)皮代償、眼部色素沉著[4]等。角膜后色素沉著、晶狀體前囊及前囊下點狀色素沉著，可形成白內(nèi)障，影響患者視力?，F(xiàn)將2 例氯丙嗪引發(fā)的白內(nèi)障報道如下。

1 臨床資料

案例一 邢某，女，49 歲。因“雙眼逐漸視物模糊3 個月”于2019 年9 月4 日至中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院就診。眼科檢查：右眼視力0.6，左眼視力0.5，矯正均不提高。右眼眼壓11mmHg（1mmHg=0.133kPa），左眼眼壓17 mm Hg。雙眼眼球運動正常，瞼球結(jié)膜無充血，角膜透明，前房深淺正常，房閃（-），瞳孔正大等圓，直徑約3 mm，對光反射靈敏，晶狀體中央呈海星狀混濁，向外放射（圖1）。雙眼眼底未見異常。既往精神分裂癥病史20 余年，8 年前曾口服氯丙嗪治療6 個月以上（具體用量不詳），于2013 年改為口服氯氮平片和鹽酸苯海索片。全身無其他疾病，否認(rèn)高血壓病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否認(rèn)結(jié)核、風(fēng)濕和傳染病史，否認(rèn)有先天性或遺傳性疾病史。診斷：雙眼藥源性白內(nèi)障。予吡諾克辛鈉滴眼液點雙眼，控制白內(nèi)障進(jìn)展。

案例二 張某，女，51 歲。2015 年9 月1 日初診。1986 年患精神分裂癥，一直服用氯丙嗪、鹽酸苯海索片及艾司唑侖片治療，1990 年出現(xiàn)雙眼視物模糊，1993 年北京同仁醫(yī)院診斷為“雙眼白內(nèi)障”，2009 年以來視物模糊明顯加重。眼科檢查：右眼視力0.2（矯正0.6），左眼視力0.15（矯正0.5）。雙眼結(jié)膜無充血，眼壓正常，角膜透明，前房深淺正常，房閃（-），瞳孔正大等圓，晶狀體中央可見海星狀棕黃色色素沉著，呈放射狀（圖2）。雙眼眼底未見明顯異常。診斷：雙眼藥源性白內(nèi)障。予吡諾克辛鈉滴眼液點雙眼，控制白內(nèi)障病情進(jìn)展；停用氯丙嗪，改為其他精神類藥物。

二診：2016 年10 月10 日。雙眼視力0.2（矯正1.0）。雙眼晶狀體中央仍可見海星狀棕黃色色素沉著，呈放射狀，色素沉著無加重。

三診：2019 年6 月9 日。右眼視力0.2（矯正1.0），左眼視力0.15（矯正1.0）。白內(nèi)障無明顯加重，視力基本穩(wěn)定。

圖1 患者邢某初診雙眼眼前節(jié)照相。1A 右眼；1B 左眼。雙眼角膜透明，晶狀體中央呈海星狀混濁，向外放射（紅色箭頭）

圖2 患者張某初診雙眼眼前節(jié)照相。2A 右眼；2B 左眼。雙眼角膜透明，晶狀體中央可見海星狀棕黃色色素沉著，呈放射狀（紅色箭頭）

2 討論

白內(nèi)障的發(fā)生與多種因素有關(guān)，如遺傳、性別、吸煙、外傷、輻射、代謝異常、中毒、服用某些藥物、營養(yǎng)障礙、糖尿病等[5]，都可以引起晶狀體透明度降低或者顏色改變導(dǎo)致光學(xué)質(zhì)量下降，出現(xiàn)退行性改變。多種藥物長期使用均可引發(fā)白內(nèi)障，除氯丙嗪以外，還有糖皮質(zhì)激素、他汀類藥物、抗癲癇藥、胺碘酮、抗腫瘤藥物、內(nèi)分泌類藥物、硝苯地平、喹硫平等[6]。

早在1960 年代中期，Greiner 等[7]就報道了吩噻嗪類藥物可以引起晶狀體混濁，這是最早對于氯丙嗪引發(fā)白內(nèi)障的報道。近些年陸續(xù)也有許多文獻(xiàn)[8-10]報道，長期服用氯丙嗪會導(dǎo)致角膜和晶狀體混濁，從而引起視力障礙。氯丙嗪相關(guān)眼部副作用病因尚未明確，有研究[2,11]認(rèn)為氯丙嗪可能有光敏性，長期服用會導(dǎo)致藥物及其代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積，在日光照射的作用下導(dǎo)致角膜和晶狀體出現(xiàn)色素沉著，進(jìn)而發(fā)展為白內(nèi)障。

藥物源性疾病的診斷一般依據(jù)Naranjo 等建立的7 條診斷標(biāo)準(zhǔn)或10 條評級量表來進(jìn)行判斷：（1）這種反應(yīng)已被多次報道和記錄；（2）當(dāng)藥物減量或停用后癥狀消退；（3）其他可能引起的原因已排除；（4）藥物劑量加大時癥狀加重；（5）記錄的副反應(yīng)有客觀的證據(jù)；（6）使用同類藥物也可以出現(xiàn)相似癥狀；（7）再次使用這種可疑藥物癥狀會再發(fā)。使用量表計算分值越高，可能程度越大[12]。根據(jù)這個評估量表的評價結(jié)果來看，本文中這2 例患者因服用氯丙嗪而導(dǎo)致白內(nèi)障之間的因果關(guān)系是確定的[13]。

用藥時間和劑量與白內(nèi)障的發(fā)生有很大的相關(guān)性，患者在使用氯丙嗪一段時間后均出現(xiàn)了視力下降的癥狀。相關(guān)研究[14]發(fā)現(xiàn)，眼部出現(xiàn)白內(nèi)障是隨服用氯丙嗪時間的延長而出現(xiàn)增長趨勢的；服藥劑量也會直接影響白內(nèi)障的發(fā)生，長期大劑量服用比長期服用維持量發(fā)生率更高。抗精神病藥引起白內(nèi)障多為慢性起病，在長期使用抗精神病藥物后，會逐漸出現(xiàn)白內(nèi)障癥狀，且晶狀體混濁是雙側(cè)性和軸性表現(xiàn)，絕大多數(shù)病例雙眼的病變程度相同，晶狀體前囊及皮質(zhì)淺層呈典型星形混濁外觀，停用抗精神病藥后，一般白內(nèi)障癥狀可以得到緩解，但是這種改變是無法完全逆轉(zhuǎn)的[15]。

這2 例患者均排除家族遺傳性白內(nèi)障，無吸煙史，無營養(yǎng)攝入障礙及代謝紊亂，無高血壓及糖尿病史，無眼部外傷史，除氯丙嗪外，無上述其他導(dǎo)致白內(nèi)障的因素干擾。因此，綜合分析2 例患者氯丙嗪的使用時間與白內(nèi)障的發(fā)生時間、合并用藥情況、發(fā)病機制等發(fā)現(xiàn)，患者雙眼出現(xiàn)白內(nèi)障與氯丙嗪的使用有著極大的關(guān)聯(lián)。

抗精神病藥物引發(fā)的藥源性白內(nèi)障一旦確診后，要在治療原有精神疾病的基礎(chǔ)上及精神科醫(yī)生的指導(dǎo)下，調(diào)整用藥劑量或者改用其他藥物。根據(jù)患者實際情況，至少每6 個月到眼科復(fù)診1 次，確保白內(nèi)障無快速進(jìn)展。外出時應(yīng)佩戴茶色、深茶色或者黑色墨鏡防止太陽光對眼部造成損害，以保護(hù)角膜和晶狀體。如白內(nèi)障嚴(yán)重影響患者正常的生活和工作時，可考慮白內(nèi)障囊外摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)或者超聲乳化白內(nèi)障吸出聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)。