體位干預措施對孔源性視網膜脫離患者玻璃體切除術后舒適度的影響

王蕾，劉淑賢

孔源性視網膜脫離（rhegmatogenous retinal detachment，RRD）是一種發(fā)展較為快速的致盲性疾病，主要表現為視網膜色素上皮層與神經上皮層之間的分離。有關研究[1]統(tǒng)計，我國RRD 發(fā)病率與全球發(fā)病率基本一致，約為1/10,000，其中視網膜脫離患者約占眼科住院患者第3 位，同時視網膜脫離所致的住院比例明顯增加，約占眼科疾病的2/3。RRD治療的關鍵在于尋找并關閉裂孔，目前對于RRD 患者多采用玻璃體切除術（pars plana vitrectomy，PPV）聯合硅油填充，利用注入玻璃體內的硅油壓制病變脫離的視網膜進而復位并穩(wěn)定視網膜[2]。研究[3]報道，PPV 在治療簡單視網膜病變患者成功率為64.00%以上，最終復位成功率也高達82.00%及以上。然而，PPV 在廣泛應用于各類視網膜病變過程中，若術中術后缺乏正確的護理，可能會出現諸如眼內出血、繼發(fā)性青光眼、術后復發(fā)等較多并發(fā)癥，部分研究報道高達20.00%[4]。因此，正確的體位護理是PPV 治療過程尤為關鍵的一步。然而，長時間的強迫體位常會給患者帶來諸多不適，如頸肩腰背等部位疼痛、精神神經持續(xù)緊張使患者產生心理壓力，影響患者術后恢復。本研究主要通過對入院行PPV 治療的90 例RRD 的患者給予體位干預措施，探討正確的體位護理對術后患者舒適度的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019 年6 月—2020 年6 月就診于首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院的行PPV 治療的RRD 患者90 例（90 只眼），隨機分為對照組45 例（45 只眼）和觀察組45 例（45 只眼）。其中，對照組男29 例（29 只眼），女16 例（16 只眼），平均年齡（57.78±7.73）歲，平均病程（3.12±0.89）d；觀察組45 例（45 只眼），男26 例（26 只眼），女19 例（19 只眼），平均年齡（58.19±3.75）歲；平均病程（2.37±0.61）d。2 組在性別、年齡和病程方面無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過本院倫理委員會的審查（倫理審批號：20190215）。

1.2 診斷標準、納入標準及排除標準

1.2.1 RRD 診斷標準[5]（1）超廣角眼底照相：顯示視網膜脫離，發(fā)現視網膜裂孔；（2）間接檢眼鏡或三面鏡檢查：可見灰白色脫離的視網膜及紅色的裂孔。滿足以上任意一條即可診斷。

1.2.2 納入標準（1）符合上述診斷標準；（2）不存在手術禁忌癥者；（3）能夠正確理解舒適度評分量表并準確打分者；（4）患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準（1）有硅油填充聯合視網膜復位術病史者；（2）合并精神科疾病存在認知功能障礙者。

1.3 護理方法

對照組：患者在術前、術中、術后均給予常規(guī)護理措施。主要內容包括：（1）術前對患者進行RRD 相關知識的宣傳教育，指導患者如何進行眼藥水的使用以及在進行眼部檢查時如何配合醫(yī)生等；（2）眼部手術對于多數患者而言心理壓力較大，部分患者可能會出現恐懼心理，因此術前適當的心理干預對改善患者負面情緒等方面較為重要。具體可通過播放各類舒緩放松的音樂或短視頻，以轉移患者注意力，或鼓勵患者在緊張焦慮時通過反復多次的深呼吸方式緩解負面情緒；（3）術后告知患者及家屬保持正確體位，并根據患者病情需要可采取俯臥位，即面朝下，面部墊以U 型枕，每日保持16 h 以上，持續(xù)4 周。

觀察組：在對照組的基礎上，聯合體位干預護理。首先成立PPV 護理小組，并指定一位主管護師為責任護士，在持續(xù)住院的4 周內指導并完成如下操作：（1）術中以及術后采用頭部固定防護架支撐面部。頭部固定防護架的主要特點是在頭部放置硅膠墊，并設置成托架形式，在固定患者頭部的同時也提高舒適度；在固定架上設置吸氧裝置，必要時可通過裝置直接輸送氧氣；固定架同時可設置口鼻部以及胸部托架，改善患者長久固定姿勢帶來的各種不適；將床頭微微搖高20～30°左右，患者在床上的姿勢如圖1 所示。（2）術后囑咐患者在站立、坐位時均保持頭低位，對于長期保持同一體位患者定期給予局部按摩以緩解患者各類不適。在保持患者俯臥位頭部不動的情況下進行雙下肢交替屈伸運動，并堅持每日按摩頸肩、背部及四肢30 min 左右。在不影響治療的情況下盡可能靈活變換體位即頭低坐位、俯臥位等。

圖1 患者病床調整后的示意圖

1.4 觀察指標及檢查方法

1.4.1 體位干預時間 觀察并記錄2 組患者術后第1 d、7 d、14 d、28 d 保持正確體位的累計時間。

1.4.2 舒適度評分 術后7 d、14 d、28 d 對患者進行舒適度評分，1～3 分為輕度不適，4～6 分為中度不適，7～10 分為重度至無法忍受的不適[4]。

1.4.3 并發(fā)癥 記錄2 組患者術后1 個月因特殊的體位干預導致的各類并發(fā)癥發(fā)生情況，包括煩悶、眼壓增高、頸肩酸痛不適等。

1.5 療效標準

所有患者行硅油取出術后1 個月，裂孔封閉，視網膜復位，眼科超聲顯示視網膜積液全部吸收，視網膜復位，為顯效。裂孔封閉，眼科超聲顯示視網膜下少量積液，且仍有部分褶皺，為有效。裂孔重新裂開，視網膜再次脫離，為無效。

1.6 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 20.0 軟件處理，計量資料符合正態(tài)分布以平均數±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內比較采用配對t 檢驗。計數資料采用率（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2 組患者保持正確體位的累計時間比較

與術后第1 d 比較，觀察組術后第7 d 的時間稍長，差異無統(tǒng)計學意義（t=1.556，P=0.123）；術后第14 d 的時間明顯延長，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.310，P=0.023）。術后第28 d 的時間稍延長，差異無統(tǒng)計學意義（t=0.663，P=0.509）。對照組術后第7 d、14 d 和28 d的時間明顯減少，差異均有統(tǒng)計學意義（t7d=2.103，P=0.038；t14d=5.177，t21d=7.001，均P=0.000）（表1）。

術后各時間點組間比較，術后第1d 無統(tǒng)計學意義（t1d=0.763，P=0.448），術后第7 d、14 d 和28 d，觀察組均比對照組的時間長，差異均有統(tǒng)計學意義（t7d=2.986，P=0.004；t14d=6.595，t28d=4.782，均P=0.000）（表1）。

表1 2 組患者術后保持正確體位時間比較（，n=45）

表1 2 組患者術后保持正確體位時間比較（，n=45）

注：* 與術后第1 d 比較，P＜0.05；# 與對照組比較，P＜0.05

2.2 2 組患者舒適度比較

與術后第1 d 比較，觀察組術后第7 d 的稍感舒適，差異無統(tǒng)計學意義（t=1.807，P=0.074）；術后第14 d 和第28 d 的舒適度增加，差異有統(tǒng)計學意義（t14d=7.284，t28d=5.384，均P=0.000）。對照組術后第7 d、14 d和28 d 的舒適度逐漸降低，差異均有統(tǒng)計學意義（t7d=3.475，t14d=7.352，t28d=12.029，均P=0.000）（表2）。

術后各時間點組間比較，術后第1 d 無統(tǒng)計學意義（t1d=0.139，P=0.889），術后第7 d、14 d 和28 d，觀察組的舒適度均比對照組高，差異均有統(tǒng)計學意義（t7d=7.458，t14d=26.266，t28d=33.809，均P=0.000）（表2）。

表2 2 組患者術后各時間段舒適度評分（，n=45）

表2 2 組患者術后各時間段舒適度評分（，n=45）

注：* 與術后第1 d 比較，P＜0.05；# 與對照組比較，P＜0.05

2.3 2 組術后并發(fā)癥發(fā)生情況

術后1 個月，觀察組患者煩悶、眼壓增高、頸肩酸痛不適等并發(fā)癥顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=6.672，P=0.010）（表3）。

表3 2 組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況[例（%），n=45]

2.4 2 組患者總有效率比較

術后1 個月，觀察組患者總有效率達97.78%，高于對照組的80.00%，差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=5.513，P=0.019）（表4）。

表4 2 組患者治療有效率對比[例（%），n=45]

3 討論

對于裂孔比較靠近后極部或黃斑裂孔性視網膜脫離的患者，PPV 手術可以利用顯微放大系統(tǒng)，配合顯微器械解除裂孔周圍的玻璃體牽拉或增殖，聯合氣體或硅油的填充，促進裂孔的閉合，從而保證脫離視網膜的復位。本研究選取硅油作為填充劑主要由于硅油的毒副作用較小，同時對機體無明顯的致畸、致癌作用，物理化學性質穩(wěn)定，是一種良好的PPV 后填充劑，可在玻璃體與眼球壁間起到很好的推壓作用，進而頂壓于裂孔以達到復位視網膜的作用[6]。這種由內路復位的視網膜較由外路復位的視網膜手術更接近正常的解剖結構，術后并發(fā)癥發(fā)生率更低。但由于填充材料以及手術的特殊性，術后對于體位的要求較高，有關研究發(fā)現，PPV 術后保持低頭、俯臥位等強迫體位至少3 周以上，其每日需持續(xù)12 h 以上，長期的強迫體位常常會給患者帶來生理與心理的高度不適，如頸肩酸痛、心情煩悶等，進而影響患者的睡眠質量，造成失眠、精神緊張等負面情緒，影響患者預后[7]。張紹蓉等[8]研究發(fā)現，術后長期的強迫體位是患者產生不適的主要原因，幾乎100%的患者存在上述不適。這就要求給予PPV 術后的患者良好的舒適護理，體位護理是基于上述現象產生的一種護理模式，它是指通過采取以改善強迫體位引發(fā)的各種不適，給患者提供一個安靜、舒適的自然環(huán)境，讓患者感受不到疼痛壓力或持久的不適感。另有研究[9]發(fā)現，通過將床頭部分微微搖高20～30°后，通過稍稍傾斜的坡度可有效緩解床胸廓以及頸肩部的壓力，可以適度減緩長久強迫體位產生的頸肩酸脹的不適。

本研究基于以上報道，主要采用頭部固定防護托架對患者術后進行針對性體位護理，通過將床頭床尾的位置變換，在頭部、口鼻以及胸部均設置了托架形式，可使患者上半身各處處于放松狀態(tài)，同時建議患者家屬將床頭部分微微傾斜使得傾斜的支撐面緩解垂直壓力造成的各種不適。這種體位護理方式可將患者回心血量適量增加，進而緩解患者的胸悶煩躁與面部的不適，使得呼吸更為順暢，同時必要的心理護理也增加了患者對戰(zhàn)勝疾病的信心。本研究通過術前術中以及術后給予精細化的體位護理方法，患者可通過反復練習大大改善患者預后，具有重要的意義。舒適是指在生理、心理、社會以及環(huán)境等4 個維度持久的滿足狀態(tài)。長期正確的治療體位勢必會導致患者治療后身體各處生理上的不適，進而造成精神心理以及社會環(huán)境因素下的不適，本研究主要基于上述問題對行PPV 的患者行具體針對性體位護理措施。結果顯示，術后觀察組的煩悶、眼壓增高、頸肩酸痛不適等并發(fā)癥顯著低于對照組，保持體位的累計時間、舒適度評分、治療有效率也明顯高于對照組，上述差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

綜上所述，本研究對PPV 后RRD 患者采取的體位護理措施明顯改善了患者舒適度，減少了術后強迫體位引發(fā)的并發(fā)癥發(fā)生率，具有重要的臨床價值，值得進一步推廣。