“肝開(kāi)竅于目”理論在內(nèi)障眼病的應(yīng)用

張瑋瓊，李軍，接傳紅，王建偉，王晶瑩

“肝開(kāi)竅于目”理論首見(jiàn)于《素問(wèn)·金匱真言論》[1]，其云：“東方色青，入通于肝，開(kāi)竅于目，藏精于肝?！睆?qiáng)調(diào)眼與五臟同氣相求、各有所歸的同時(shí)，又指出目與肝的密切關(guān)系，認(rèn)為目是通過(guò)足厥陰肝經(jīng)與外界相通的竅道。《審視瑤函·內(nèi)外二障論》[2]云：“眼乃五臟六腑之精華，上注于目而為明?！?，皆從肝膽發(fā)源，內(nèi)有脈道孔竅，上通于目而為光明?！边@些論述為從肝論治目疾奠定了理論依據(jù)。

內(nèi)障眼病，中醫(yī)學(xué)泛指瞳神及眼底組織病變，多因內(nèi)傷七情、思慮過(guò)度、多用目力及勞倦等致精氣耗損，氣血不和，臟腑功能失調(diào)，經(jīng)絡(luò)郁塞，玄府不通而引起。西醫(yī)學(xué)多指晶狀體及眼底出血、水腫、滲出等病變。隨著我國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)快速增長(zhǎng)和人們生活方式的改變，高血壓病、糖尿病、高脂血癥患者逐年大幅增加，由此并發(fā)的眼底病變發(fā)病率隨之上升。中醫(yī)藥治療消渴內(nèi)障、視瞻昏渺、絡(luò)損暴盲等內(nèi)障眼病，均取得了顯著療效[3-5]。內(nèi)障眼病多責(zé)之于肝腎，而“肝開(kāi)竅于目”理論在其中發(fā)揮重要的指導(dǎo)意義。本文從肝與目的關(guān)系出發(fā)，基于理論溯源、現(xiàn)代研究、臨床應(yīng)用三個(gè)方面系統(tǒng)梳理內(nèi)障眼病的理論依據(jù)，為臨床防治內(nèi)障眼病提供思路和參考。

1 “肝開(kāi)竅于目”的理論溯源

1.1 肝脈上連目系

十二經(jīng)脈中，只有足厥陰肝經(jīng)是本經(jīng)直接上連目系?！鹅`樞·經(jīng)脈》[1]曰：“肝足厥陰之脈，……循喉嚨之后，上入頏顙，連目系，上出額，與督脈會(huì)于巔。其支者，從目系下頰里，環(huán)唇內(nèi)?！币虼耍鄄抗δ艿恼０l(fā)揮，有賴于肝經(jīng)的脈道通利、肝氣疏泄和肝血營(yíng)養(yǎng)的作用?！锻馀_(tái)秘要·卷第二十一》[6]云：“黑白分明，肝管無(wú)滯”是目能正常辨色視物必須具備的三個(gè)條件之一，其中，肝管即指肝經(jīng)。肝脈是氣血津液上輸于目的通道，只有道路通暢，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)才能源源不斷運(yùn)輸于目。

1.2 肝開(kāi)竅于目，目為肝之外候

目為深藏于體內(nèi)的肝臟和外界相通的竅道。《靈樞·五閱五使》[7]謂：“五官者，五臟之閱也”。其中“目者，肝之官也”，眼為肝的外候，正如《諸病源候論》[8]所言：“目，肝之外候也?！备闻K受藏的精微物質(zhì)，不斷輸送至眼，雙目得養(yǎng)而能視?！兜は姆ā穂9]也指出：“欲知其內(nèi)者，當(dāng)以關(guān)乎外。診于外者，斯以知其內(nèi)?！蓖ㄟ^(guò)目的診察，可以測(cè)之內(nèi)在臟腑的病變。

1.3 肝氣通于目，肝和則目明

目為肝竅，肝氣直接通達(dá)于目?！鹅`樞·脈度》[7]云：“肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣?！薄吨嗅t(yī)眼科六經(jīng)法要》[10]曰：“肝氣上升，則目中即有主宰……”《銀海精微》[11]亦云：“肝腎之氣充則精彩光明，肝腎之氣乏則昏朦眩暈?！备螝庹{(diào)和，則氣機(jī)調(diào)暢，升降出入有序，有利于氣血津液上輸于目，黃斑得養(yǎng)，目才能視物辨色。

1.4 肝主藏血，目受血而能視

視覺(jué)功能的正常發(fā)揮有賴于肝血的涵養(yǎng)?！端貑?wèn)·五臟生成》[1]云：“諸脈皆屬于目，目得血而能視”“目者血?dú)庵谝病保衷疲骸叭伺P血?dú)w于肝，肝受血而能視”?！秾徱暚幒吩疲?］：“真血者，即肝中升運(yùn)于目，輕清之血，乃滋目經(jīng)絡(luò)之血也”。目為陽(yáng)竅，非輕清之品不能上達(dá)，肝主藏血，肝臟氣血充和，經(jīng)脈通利順暢，五臟六腑精氣在肝氣的推動(dòng)下循經(jīng)脈上輸于目，目得養(yǎng)而視物清晰。

1.5 肝主筋

眼的運(yùn)動(dòng)離不開(kāi)筋，筋的收縮、弛張有賴于肝的濡養(yǎng)?！鹅`樞·宣明五氣篇》[1]曰：“肝主筋”?！端貑?wèn)·六節(jié)臟象論》[1]載：“肝者，罷極之本……其充在筋?！备沃珰馍v結(jié)聚而筋脈得養(yǎng)。肝為罷極之本，一身之筋皆為肝所主，足厥陰之筋聯(lián)絡(luò)諸筋，故與眼有著密切的關(guān)系。

2 肝與內(nèi)障眼病的關(guān)系

晚唐《劉皓眼論準(zhǔn)的歌》最早將眼病分為內(nèi)障、外障兩大類(lèi)，并詳細(xì)論述了內(nèi)障的內(nèi)容，主要包括瞳神、晶珠、神膏、視衣、目系等眼內(nèi)病變。《黃帝素問(wèn)直解·玉機(jī)真臟論第十九篇》[12]曰：“肝開(kāi)竅于目，肝受邪，故悶瞀”。肝目理論在其中發(fā)揮著重要的指導(dǎo)意義。

2.1 在病因方面的關(guān)系

內(nèi)障眼病多因七情過(guò)傷，過(guò)用目力及勞累過(guò)度等，導(dǎo)致臟腑內(nèi)損，氣血兩虧，血脈阻滯，臟腑經(jīng)絡(luò)失調(diào)?！躲y海精微》[11]曰：“眼之失明者，四氣七情之所害也”。《審視瑤函·內(nèi)外二障論》［2］云：“目屬肝，肝主怒，怒則火動(dòng)痰生，痰火阻隔肝膽脈道，則通光之竅遂蔽，是以二目昏朦，如煙如霧。目一昏花，愈生郁悶，故云久病生郁，久郁生病?！闭f(shuō)明了情志對(duì)內(nèi)障眼病的影響，怒氣傷肝，郁久化熱，熱灼經(jīng)絡(luò)引發(fā)內(nèi)障。又曰：“眼乃五臟六腑之精華，上注于目而為明，……皆從肝膽發(fā)源，內(nèi)有脈道孔竅，上通于目，而為光明，如地中泉脈流通，一有瘀塞，則水不通矣?！备螣醾颍站蒙?，痰阻脈道，瘀血由生，阻隔肝膽脈道，阻礙通光竅道而致神光昏昧所致。

除上述病因外，內(nèi)障眼病亦多因消渴、眩暈等虛實(shí)夾雜之證日久，繼發(fā)于眼部。如《宣明論方·消渴總論》[13]曰：“消渴一證可變?yōu)槿改炕騼?nèi)障”，《證治要訣》[14]亦云：“三消久之，精血既虧，或目無(wú)所見(jiàn)”。消渴日久，腎陰虧損，肝失濡養(yǎng)，精血不能上呈于目而見(jiàn)消渴內(nèi)障。眩暈之證日久，肝血、腎精耗竭，耳目失其榮養(yǎng)而見(jiàn)暴盲等內(nèi)障眼病。

2.2 在病機(jī)方面的關(guān)系

《銀海指南·七情總論》[15]云：“總以疏肝解郁為先，兼養(yǎng)精液，使精盈則氣盛。氣盛則神全，自然視物明朗”。無(wú)論是臟腑內(nèi)損、氣血不足、真元耗傷的虛證，還是風(fēng)熱攻目、痰濕內(nèi)蘊(yùn)、氣郁血滯的實(shí)證，都離不開(kāi)肝氣的疏泄、肝陰的滋養(yǎng)和肝血的充盈。

《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》[1]云：“肝病者，兩脅下痛引少腹，令人善怒，虛則目無(wú)所見(jiàn)”。肝主疏泄，氣為血之帥，氣行則血行。若肝氣郁滯、經(jīng)絡(luò)滯澀，則氣血精液郁遏、目失于濡養(yǎng)而目暗不明。《諸病源候論》[8]云：“目黑者，肝虛故也……腑臟虛損，血?dú)獠蛔?，故肝虛不能榮于目，致精彩不分明，故目黑……”“肝氣不足，故目暝也”提出肝氣血不足則會(huì)發(fā)生相應(yīng)的目病。

臟腑辨證在內(nèi)障眼病的診治中起著重要的作用，尤其是晶珠疾病多與年老體衰、肝腎虧虛有關(guān)；視網(wǎng)膜血管疾病，多因肝氣郁結(jié)，脈絡(luò)瘀阻所致；目系疾病多伴有目珠疼痛，眼眶壓痛，或眼球轉(zhuǎn)動(dòng)痛，更是肝氣郁結(jié)的表現(xiàn)；視網(wǎng)膜疾病不論是水腫、滲出、出血、增殖還是視網(wǎng)膜退行性病變，多因氣機(jī)不運(yùn)，氣滯血瘀，痰瘀互結(jié)而成。這些都與肝臟關(guān)系密切。

3 從肝論治內(nèi)障眼病

3.1 疏肝解郁，條達(dá)情志

內(nèi)傷七情，肝失疏泄，氣滯血瘀，蒙蔽清竅而見(jiàn)視物昏朦，目中脈道阻滯，津血不循經(jīng)而見(jiàn)出血、滲出等。治以疏肝解郁，條達(dá)情志之法。臨床多應(yīng)用逍遙散[16]加減，以柴胡為君，輔以香附[17]疏肝行氣、調(diào)和氣血；葛根、石菖蒲[18]助君藥疏肝理氣、通竅明目；當(dāng)歸、白芍、丹參活血明目、養(yǎng)血柔肝。肝郁日久化火，可輔以牡丹皮、梔子清熱涼血、瀉火除煩；佐升麻、葛根、蔓荊子助藥上達(dá)病所。

3.2 清肝泄熱，補(bǔ)脾益氣

肝體陰而用陽(yáng)，其氣主升主動(dòng)，若肝郁日久，化熱化火，氣火逆于上，或五志過(guò)極化火，肝陽(yáng)升動(dòng)太過(guò)，氣血逆走于上，煎熬神水，灼傷黃仁而致瞳神緊小；熱迫血妄行，血溢脈外而致血灌瞳神，甚則暴盲；熱灼晶珠而致圓翳內(nèi)障；風(fēng)陽(yáng)上擾頭目，氣血津液升降受阻，玄府閉塞，神水積滯而致五風(fēng)內(nèi)障。鑒于此，在內(nèi)障水腫的治療方面，除了肺、脾、腎三臟以外，條達(dá)肝氣、清解郁火尤為重要[19]。臨床多治以清肝泄熱，以龍膽草[20]為主。眼底出血多分虛實(shí)，實(shí)者多屬肝經(jīng)實(shí)火與肝經(jīng)郁火，常用生石膏、龍膽草、黃連、夏枯草之類(lèi)；虛者則為土虛木乘，常用黃芪、山藥、白術(shù)、茯苓等補(bǔ)脾益氣，佐以抑木之藥如當(dāng)歸、白芍、柴胡等。

3.3 滋補(bǔ)肝腎，固本培元

久病勞神，或過(guò)用目力，真陰暗耗。木為水之子行，乙癸同源，腎水虧于下，水不涵木，致肝腎陰虛。精血不能上榮于目，神水化源不足、黃仁失養(yǎng)致瞳神干缺；精血不足，目竅失養(yǎng)而致圓翳內(nèi)障；虛火上炎，目絡(luò)瘀滯，清竅不利，玄府不通而致五風(fēng)內(nèi)障；肝腎不足，肝陽(yáng)易亢，氣血并逆，血不循經(jīng)，瘀于目?jī)?nèi)而見(jiàn)各種視衣及目系疾病。臨床多以六味地黃湯[21]，藥以山藥、生地黃、山茱萸、牡丹皮等補(bǔ)益肝腎為主。

4 病案舉隅

丁某，男，61 歲，2019 年2 月25 日初診。主訴：雙眼視力逐漸下降6 個(gè)月，加重伴左眼前黑影飄動(dòng)、視物變形3 d。患者6 個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙眼視力下降，未予重視，3 d 前癥狀加重，并出現(xiàn)左眼前黑影飄動(dòng)，就診于中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院。專(zhuān)科檢查：雙眼視力0.3，矯正不提高，前節(jié)（-），玻璃體輕度混濁，右眼視網(wǎng)膜散見(jiàn)點(diǎn)片狀出血及微血管瘤，左眼下方視網(wǎng)膜大片視網(wǎng)膜前出血（圖1A、1B），雙眼眼壓正常。光學(xué)相干斷層成像（optical coherence tomography，OCT）示：雙眼黃斑水腫（右眼402 μm，左眼468 μm）（圖1C、1D）；眼底血管熒光造影示：雙眼視網(wǎng)膜靜脈串珠樣改變，散在微血管瘤樣高熒光、點(diǎn)片狀出血熒光遮蔽，各象限多處無(wú)灌注區(qū)伴視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常，左眼顳下血管弓附近視網(wǎng)膜前出血遮擋熒光?？滔掳Y：雙眼視物模糊，左眼視物不清、眼前黑影，情志抑郁，善太息，兩脅脹痛時(shí)作，急躁易怒，腹脹，大便不成形，小便調(diào)，夜寐欠安，舌淡暗邊有齒痕，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：雙眼糖尿病視網(wǎng)膜病變（IV 期）。中醫(yī)診斷：雙眼視瞻昏渺（肝郁犯脾，統(tǒng)攝無(wú)權(quán)證）。治以疏肝健脾，化濁散瘀。處方：柴胡12 g、當(dāng)歸15 g、川芎10 g、赤芍10 g、郁金10 g、夏枯草15 g、茯苓15 g、炒白術(shù)15 g、密蒙花10 g、黃芪15 g、山藥15 g、三七粉沖3 g、夜交藤10 g、酸棗仁10 g，14 劑，每日1 劑，水煎分早晚兩次飯后溫服。囑患者調(diào)暢情志。行雙眼視網(wǎng)膜激光光凝治療。

圖1 丁某初診（2019 年2 月25 日）雙眼眼底彩照及OCT 圖像。1A 右眼視網(wǎng)膜周邊散見(jiàn)點(diǎn)片狀出血及微血管瘤；1B 左眼周邊散見(jiàn)點(diǎn)片狀出血，后極部下方大片視網(wǎng)膜前出血；1C 右眼黃斑水腫，中心凹厚402 μm；1D 左眼黃斑水腫，中心凹厚468 μm

二診（2019 年3 月16 日）：服藥后雙眼視物較前清晰，仍有視物變形，神疲乏力，腰膝酸軟，兩脅隱痛，舌質(zhì)淡暗，苔少，脈沉細(xì)。查視力：右眼0.5，左眼0.4，矯正均無(wú)提高，眼底：雙眼視網(wǎng)膜周邊密集激光斑，后極部出血減輕，視網(wǎng)膜水腫減輕?；颊吒文I虧虛明顯，治以滋補(bǔ)肝腎為主，前方去川芎、夏枯草、密蒙花，加熟地黃10 g、山茱萸10 g，28 劑，每日1 劑，水煎分早晚兩次溫服。

三診（2019 年4 月12 日）：服藥后雙眼視力及視物變形癥狀均有好轉(zhuǎn)，仍腰膝酸軟，雙目干澀不適，失眠多夢(mèng)，偶覺(jué)頭暈?zāi)垦?，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)，查視力：雙眼0.6（矯正無(wú)提高），眼底彩照示：右眼后極部出血減輕，左眼下方視網(wǎng)膜前出血大部分吸收，視網(wǎng)膜水腫減輕（圖2A、2B）。復(fù)查OCT 示：雙眼黃斑水腫（中心凹厚度：右眼296 μm，左眼343 μm）（圖2C、2D）。肝腎虧虛明顯，效不更方，繼服28 劑。囑患者慎用目力，勞逸結(jié)合。

隨訪：此后，患者繼以滋補(bǔ)肝腎為法隨癥加減治療，雙眼視力穩(wěn) 定于0.6，2020 年5 月26 日復(fù) 查OCT：雙眼黃斑水腫減輕（中心凹厚度：右眼272 μm，左眼338 μm）。囑患者調(diào)暢情志，控制血糖，定期復(fù)診。2021 年1 月22 日復(fù)查眼底情況穩(wěn)定。

圖2 丁某三診（2019 年4 月12 日）雙眼眼底彩照及OCT 圖像。2A 右眼視網(wǎng)膜周邊可見(jiàn)密集激光斑，點(diǎn)片狀出血較初診減少；2B左眼視網(wǎng)膜周邊可見(jiàn)密集激光斑，后極部下方視網(wǎng)膜前出血較前吸收；2C 右眼黃斑水腫，中心凹厚296 μm；2D 左眼黃斑水腫，中心凹厚343 μm

按語(yǔ)：中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，消渴多肝腎不足，陰津虧耗，肝陽(yáng)升動(dòng)，肝氣郁積不暢而見(jiàn)急躁易怒、善太息。肝失疏泄，影響脾胃運(yùn)化致肝脾不和，出現(xiàn)兩脅脹痛、腹脹、大便不成形、舌淡暗邊有齒痕等癥；脾虛不運(yùn)，氣化乏源，無(wú)以攝血而出血；氣不化津，濁氣上泛而出現(xiàn)水腫。因此，治療以疏肝健脾，清肝明目為主，予逍遙散加味。該方調(diào)和肝脾，另加川芎、郁金加強(qiáng)疏肝之力，黃芪、山藥補(bǔ)脾益胃，密蒙花、夏枯草清肝瀉火，養(yǎng)肝明目，以防“木乘土”。二診出現(xiàn)腰膝酸軟，兩脅隱痛，乃肝腎虧虛之象，去清肝之品，加熟地黃、山茱萸滋補(bǔ)肝腎。

5 小結(jié)

人體以五臟為中心，通過(guò)經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)“內(nèi)屬于臟腑，外絡(luò)于肢節(jié)”的聯(lián)絡(luò)作用，與五體官竅、四肢百骸相聯(lián)系，精氣血津液通過(guò)經(jīng)絡(luò)完成人體統(tǒng)一協(xié)調(diào)的功能活動(dòng)。臟竅理論是整體觀念的重要組成部分，其中，肝目關(guān)系在內(nèi)障眼病的辨證施治過(guò)程中起到關(guān)鍵作用。包括肝血、肝氣都通過(guò)足厥陰肝經(jīng)及目中玄府到達(dá)目竅，使瞳神、晶珠、神膏、視衣、目系等發(fā)揮正常的生理功能，反之，若各部分結(jié)構(gòu)或功能異常，也反映了肝臟以及肝經(jīng)聯(lián)系各臟腑的病理變化。目前，針對(duì)肝目關(guān)系的現(xiàn)代研究比較多的是肝部感染灶與眼內(nèi)感染關(guān)系密切，雖缺乏進(jìn)一步具體生理病理方面的佐證，但這是肝目聯(lián)系的客觀依據(jù)之一。不管是中醫(yī)學(xué)還是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，目是唯一能夠直觀看到氣血狀態(tài)的器官。因此，目是聯(lián)系臟腑氣血的紐帶，而調(diào)節(jié)內(nèi)臟氣血的關(guān)鍵在于肝。深入研究“肝開(kāi)竅于目”理論在內(nèi)障眼病的防治中具有重要作用。