李成武,周尚昆,劉靜,包銀蘭,胡愛(ài)華,王穎,王嘉玉
腦卒中是一種發(fā)病率高、死亡率高、并發(fā)癥重的嚴(yán)重疾病,高血壓是腦卒中最重要的和獨(dú)立的危險(xiǎn)因素[1]。高血壓性視網(wǎng)膜病變與高血壓引起的其他靶器管損害程度基本呈平行關(guān)系[2],而靶器官損害主要與微、小血管病變有關(guān),視網(wǎng)膜血管是人體唯一可直接觀察到的小血管,眼底檢查簡(jiǎn)便易行。影響高血壓病患者發(fā)生腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的因素較多,高血壓性視網(wǎng)膜病變是否可作為影響高血壓病患者發(fā)生腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素值得探討,本文采用多因素分析的方法對(duì)高血壓病患者高血壓性視網(wǎng)膜病變等相關(guān)因素與腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系進(jìn)行了探討。
收集2017 年4 月1 日—2017 年9 月30 日在中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院眼科門(mén)診的無(wú)糖尿病和高脂血癥,且高血壓性視網(wǎng)膜病變Ⅱ級(jí)及以上的高血壓病患者100 例,其中男47 例,女53 例。年齡36~82 歲,平均年齡(63.90±9.92)歲。高血壓病程1~32 年,平均(7.80±5.03)年。
高血壓病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]:采用國(guó)際上統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),高血壓定義為收縮壓≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和(或)舒張壓≥90 mm Hg。高血壓的診斷必須以非藥物狀態(tài)下2 次或2 次以上非同日多次重復(fù)血壓測(cè)定所得的平均值為依據(jù)。
高血壓性視網(wǎng)膜病變分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):參考Keith-Wagener 法[4],Ⅰ級(jí),主要為血管收縮、變窄。視網(wǎng)膜動(dòng)脈普遍輕度變窄,特別是小分支,動(dòng)脈反光帶增寬,有靜脈隱蔽現(xiàn)象,在動(dòng)靜脈交叉處透過(guò)動(dòng)脈看不到其下的靜脈血柱。Ⅱ級(jí),主要為動(dòng)脈硬化。視網(wǎng)膜動(dòng)脈普遍或局限性縮窄、反光增強(qiáng)、呈銅絲或銀絲狀,動(dòng)靜脈交叉處表現(xiàn)為隱匿合并偏移(Salus 征),遠(yuǎn)端膨脹(靜脈斜坡)或被壓呈梭形(Gunn 征),并可呈直角偏離。Ⅲ級(jí),主要為滲出,可見(jiàn)棉絮斑、硬性滲出、出血及廣泛微血管改變。Ⅳ級(jí),在Ⅲ級(jí)改變基礎(chǔ)上,伴有視盤(pán)水腫和動(dòng)脈硬化的各種并發(fā)癥。
腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)我國(guó)腦血管疾病分類(lèi)草案[1],腦卒中依據(jù)病理性質(zhì)可分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中。缺血性腦卒中,(1)急性起??;(2)局灶性神經(jīng)功能缺損,少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損;(3)癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時(shí)以上;(4)腦CT 或MRI 排除腦出血或其他病變;(5)腦CT 或MRI 有責(zé)任梗死病灶[5]。出血性腦卒中包括腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血。(1)腦出血的診斷依據(jù),活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病,迅速出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)等局灶性神經(jīng)缺失癥狀,頭顱CT 提供腦出血的證據(jù)。(2)蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷依據(jù),突然發(fā)生的劇烈頭痛、惡心、嘔吐和腦膜刺激征陽(yáng)性,無(wú)局灶性神經(jīng)缺損體征,伴或不伴有意識(shí)障礙,CT 檢查證實(shí)臨床診斷[1]。
本研究腦卒中的確診依據(jù)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)資料,二者中有1 項(xiàng)支持即可診斷發(fā)病。以下臨床表現(xiàn)癥狀中的一種或幾種:(1)一側(cè)肢體(伴或不伴面部)無(wú)力或麻木;(2)一側(cè)面部麻木或口角歪斜;(3)說(shuō)話不清或理解語(yǔ)言困難;(4)雙眼向一側(cè)凝視;(5)一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊;(6)眩暈伴嘔吐;(7)既往少見(jiàn)的嚴(yán)重頭痛或嘔吐;(8)意識(shí)障礙或抽搐[6]。影像學(xué)資料:腦CT 或腦MRI 診斷腦卒中。
納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合高血壓病診斷標(biāo)準(zhǔn),包括藥物控制下血壓正常的患者;(2)高血壓性視網(wǎng)膜病變Ⅱ級(jí)及以上;(3)意識(shí)清醒,能配合相關(guān)檢查;(4)年齡在18 歲以上。
排除標(biāo)準(zhǔn):(1)糖尿病或高脂血癥等;(2)合并有嚴(yán)重危及生命的原發(fā)性疾病及精神病患者;(3)妊娠或哺乳期患者;(4)合并有影響視力的嚴(yán)重眼病如角膜炎、青光眼、黃斑變性等;(5)正在參加其他藥物臨床試驗(yàn)者;(6)被認(rèn)為不宜進(jìn)行臨床試驗(yàn)者。
高血壓病根據(jù)血壓水平分為1~3 級(jí)。1 級(jí)高血壓:收縮壓140~159mmHg,舒張壓90~99 mmHg;2 級(jí)高血壓:收縮壓160~179 mm Hg,舒張壓100~109 mm Hg;3 級(jí)高血壓:收縮壓≥180 mmHg,舒張壓≥110 mmHg[3]。
充分散瞳下應(yīng)用TOPCON TRC-NW300 眼底照相機(jī)行雙眼眼底彩照檢查,每只眼拍攝視盤(pán)區(qū)和鼻上區(qū)、鼻下區(qū)、顳上區(qū)、顳下區(qū)照片各1 張。依據(jù)上述分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行臨床分級(jí)。采用ImageJ1.46 軟件測(cè)量視網(wǎng)膜動(dòng)脈和靜脈的血管外徑[6]。
采用SPSS13.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,組間比較采用兩個(gè)獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn);多因素分析采用Logistic 回歸分析。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
100 例納入研究的患者中,高血壓性視網(wǎng)膜病變眼只數(shù)分別為:Ⅱ級(jí)154 只眼(77.0%),Ⅲ級(jí)39 只眼(19.5%),Ⅳ級(jí)7 只眼(3.5%)。出現(xiàn)腦卒中共30 例(30%):其中缺血性腦卒中28 例(28%),出血性腦卒中2 例(2%)。
本研究中涉及的腦卒中發(fā)病危險(xiǎn)因素有年齡、高血壓病分級(jí)、高血壓病病程、高血壓性視網(wǎng)膜病變臨床分級(jí)、視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈直徑比值等,這些因素共同影響腦卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。因此,需采用多變量分析方法綜合分析(表1),本研究適合logistic 回歸分析[7]。
將年齡、高血壓病分級(jí)、高血壓病病程、高血壓性視網(wǎng)膜病變臨床分級(jí)、視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈直徑比值等指標(biāo)作為協(xié)變量,進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析,按照α=0.05 的水準(zhǔn),模型結(jié)果顯示:年齡、高血壓病分級(jí)、高血壓病病程、高血壓性視網(wǎng)膜病變臨床分級(jí)、視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈直徑比值對(duì)腦卒中的影響均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),納入多因素Logistic 回歸模型(表2)。根據(jù)OR 值大小判斷病程(OR 值1.407~2.673)是影響腦卒中發(fā)生的最重要影響因素。
腦卒中依據(jù)病理性質(zhì)可分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中,缺血性腦卒中又分為腦血栓形成、腔隙性腦梗死和腦栓塞。高血壓與腦卒中關(guān)系十分密切,腔隙性腦梗死是最常見(jiàn)的一種高血壓性腦血管病變,高血壓是腦卒中的主要危險(xiǎn)因素。然而,腦卒中的病因較多,高血壓不是唯一因素。因此,本課題在排除標(biāo)準(zhǔn)中列出了高脂血癥、糖尿病等常見(jiàn)危險(xiǎn)因素。
如何在腦卒中發(fā)生之前進(jìn)行預(yù)警是課題關(guān)注的重點(diǎn),找到一種既簡(jiǎn)便又可靠的方法具有重要的臨床價(jià)值。利用高血壓性視網(wǎng)膜病變的分級(jí)對(duì)高血壓病的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)價(jià)已在臨床實(shí)踐中廣泛應(yīng)用,有報(bào)道與無(wú)視網(wǎng)膜病變的人群相比,存在視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈交叉征等高血壓性視網(wǎng)膜病變的人群缺血性卒中的發(fā)病率增高[8]。孫鳳嬌等[9]報(bào)道,存在視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈比例異常及動(dòng)靜脈交叉者發(fā)生腦小血管病的幾率高。前期研究發(fā)現(xiàn),在合并高血壓性視網(wǎng)膜病變的高血壓病患者中,腦卒中組與無(wú)腦卒中組比較,視網(wǎng)膜動(dòng)脈直徑小,靜脈直徑大,動(dòng)靜脈直徑比值小[5]。
表1 腦卒中危險(xiǎn)因素與賦值
表2 腦卒中危險(xiǎn)因素的多因素Logistic 回歸分析表
年齡、高血壓病分級(jí)、高血壓病病程會(huì)影響高血壓病患者發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)顯而易見(jiàn),高血壓性視網(wǎng)膜病變是否也是獨(dú)立的影響因素在過(guò)去的研究尚未證實(shí),本研究將高血壓病患者發(fā)生腦卒中風(fēng)險(xiǎn)常見(jiàn)的影響因素年齡、高血壓病分級(jí)、高血壓病病程、高血壓性視網(wǎng)膜病變臨床分級(jí)、視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈直徑比值進(jìn)行多因素分析,進(jìn)一步證實(shí)高血壓性視網(wǎng)膜病變臨床分級(jí)和視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈直徑比是影響高血壓病患者發(fā)生腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立影響因素。本研究顯示,高血壓性視網(wǎng)膜病變Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)患者發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)比Ⅱ級(jí)患者增加46.3%和68.2%;視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈直徑比值<0.5 與視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈直徑比值≥0.6的高血壓病患者相比發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加60.3%。隨著年齡的增長(zhǎng)、高血壓病級(jí)別的增加、病程的增加全身小動(dòng)脈和微動(dòng)脈硬化的程度會(huì)增加,高血壓性視網(wǎng)膜病變臨床分級(jí)增加和視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈直徑比值減小也提示小動(dòng)脈和微動(dòng)脈硬化程度增加,結(jié)果導(dǎo)致腦卒中的危險(xiǎn)性也相應(yīng)增加。
因此,高血壓性視網(wǎng)膜病變臨床分級(jí)和視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈直徑比可作為評(píng)估高血壓病患者發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)的依據(jù),值得在臨床實(shí)踐中廣泛應(yīng)用。