龍思羽,孫琬鈺,李滿(mǎn),王影
患兒,馬某,女,8 歲。2 歲時(shí)發(fā)現(xiàn)視力差,在外院診斷為“雙眼青光眼”,給予布林佐胺滴眼液、布林佐胺噻嗎洛爾滴眼液、拉坦前列素滴眼液等眼藥水降眼壓治療。眼壓控制不佳,雙眼眼壓在30~45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)波動(dòng),于2019 年7 月24 日來(lái)中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院就診。眼部檢查:視力,右眼0.5,左眼0.8,雙眼球結(jié)膜無(wú)明顯充血,角膜后胚胎環(huán),前房中等深度,右眼可見(jiàn)鼻側(cè)兩個(gè)類(lèi)圓形虹膜裂孔,瞳孔右外下方異位,左眼瞳孔中等散大,向顳下方異位。雙眼虹膜萎縮薄變,周邊部分虹膜前粘連(圖1)。雙眼晶狀體透明,玻璃體清,眼底視盤(pán)界清色淡紅,杯盤(pán)比(C/D),右眼約0.5,左眼約0.8,雙眼黃斑中心凹反光存在,周邊視網(wǎng)膜未見(jiàn)明顯病理改變(圖2)。眼壓:右眼35.5 mm Hg,左眼27.7 mm Hg。光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography,OCT):雙眼不同程度的虹膜薄變、前粘連,周邊前房消失,虹膜至房角表面可見(jiàn)膜樣反光(圖3)。雙眼視神經(jīng)纖維層萎縮變薄。視野(Humphrey 視野計(jì),30-2):右眼近管狀視野(MD-19.16 dB,PSD 7.73 dB);左眼視野上方楔形視野缺損(MD-8.96dB,PSD3.29dB)。視覺(jué)誘發(fā)電位:右眼P100 峰潛時(shí)在低,高SF 延遲,振幅在高SF 降低;左眼P100 峰潛時(shí)在低、高SF 延遲,振幅未見(jiàn)明顯異常。角膜內(nèi)皮鏡:右眼2462 個(gè)/mm2,左眼3016 個(gè)/mm2,形態(tài)正常。全身檢查:智商正常,精神狀態(tài)可。上唇輕度退縮,牙齒發(fā)育不良,上中切恒牙缺失。肚臍皺褶隆起(圖4)。家族史:父母健在,否認(rèn)青光眼等疾病相關(guān)家族史,否認(rèn)其他遺傳疾病史。西醫(yī)診斷:(1)Axenfeld-Rieger(AR)綜合癥;(2)雙眼視神經(jīng)萎縮;(3)雙眼繼發(fā)性青光眼。中醫(yī)診斷:雙眼青盲(肝腎不足)。治療:布林佐胺噻嗎洛爾滴眼液,2 次/日、拉坦前列素滴眼液,1 次/晚。配合針刺治療,選穴百會(huì)、攢竹、魚(yú)腰、承泣、天樞、關(guān)元、中脘、足三里、陽(yáng)陵泉、申脈、太沖、曲池等,每次留針30 min,每周3 次。治療2 個(gè)月后,視力同前無(wú)變化,雙眼部檢查情況同前。右眼眼壓波動(dòng)在11~30 mm Hg,左眼波動(dòng)在6~20 mm Hg,針刺后眼壓有降低?;颊哂?019年9月25 日出院,測(cè)眼壓,右眼12.7 mm Hg,左眼6.8mmHg。2019年10月行雙眼小梁切除術(shù),術(shù)后第2 d測(cè)量雙眼眼壓8mmHg,給予常規(guī)術(shù)后治療。術(shù)后未予降眼壓眼藥治療,數(shù)個(gè)月后眼壓波動(dòng)在8~25 mm Hg 左右。2020 年4 月11 日測(cè)量眼壓:右眼11 mm Hg;左眼12 mm Hg。
Axenfeld-Rieger 綜合癥(axenfeld-rieger syndrome,ARS)是指雙眼發(fā)育性缺陷,伴有或不伴有全身發(fā)育異常的一組發(fā)育性染色體遺傳性疾病,多為顯性遺傳,但也有散發(fā)病例的報(bào)道。1920 年Axenfeld 報(bào)告1 例患者在近角膜緣處有一條凸起的白線(xiàn),并有組織條帶自虹膜周邊部延伸至此白線(xiàn)上。Axenfeld 稱(chēng)之為角膜后胚胎環(huán)。20 世紀(jì)30 年代中期Rieger 報(bào)告了類(lèi)似患者,但虹膜上還有瞳孔異位、虹膜萎縮及孔洞形成等其他表現(xiàn)。除此之外,牙齒和面骨的發(fā)育不良、先天性心臟缺損也常有合并。本例患者除眼部異常外,亦同時(shí)合并了面部、肚臍等一系列發(fā)育異常表現(xiàn)。有研究認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制為從神經(jīng)嵴細(xì)胞演變而來(lái)的眼前節(jié)組織在妊娠末期發(fā)育停止,導(dǎo)致虹膜和前房角原始內(nèi)皮細(xì)胞層的不正常的停滯和房水排出結(jié)構(gòu)的變異[1]。而本病超過(guò)50%的患者可以合并青光眼的發(fā)生[2]。此類(lèi)青光眼常很難控制,而導(dǎo)致明顯的視神經(jīng)的損害和視力的減退。雖然患者眼底檢查示左眼杯盤(pán)比大于右眼,但右眼視野損傷更重,考慮為右眼眼壓控制較差,黃斑區(qū)血管密度較低所致,與眼壓升高引發(fā)的視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜和球后循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)障礙相關(guān)。有學(xué)者通過(guò)多變量分析發(fā)現(xiàn)[3],相較視神經(jīng)纖維層平均厚度和結(jié)構(gòu)的改變,黃斑區(qū)血管密度下降與晚期青光眼視野損害關(guān)系更為密切,可見(jiàn)杯盤(pán)比并非判斷視野損害的唯一標(biāo)準(zhǔn)。在治療上,原則使用抑制房水生成的藥物如碳酸酐酶抑制劑具有療效,腎上腺素亦可能具有一定療效。激光術(shù)在本病的治療中療效甚微,小梁網(wǎng)濾過(guò)術(shù)對(duì)于低年齡患者治療效果較差,而本病患者往往是兒童,Luntz[4]報(bào)道6 只眼中僅2 只眼通過(guò)小梁切除術(shù)控制了眼壓,對(duì)于濾過(guò)性手術(shù)失敗者,使得睫狀體冷凍術(shù)作為下一步治療選擇的幾率增加[1]。
圖1 患兒馬某雙眼前節(jié)圖。1A 右眼鼻側(cè)兩個(gè)圓形虹膜裂孔,瞳孔右外下方異位;1B 左眼瞳孔中等散大,向顳下方異位
圖2 患兒馬某雙眼眼底圖。2A 右眼視盤(pán)邊清色正,C/D 約0.5;2B 左眼視盤(pán)邊清色淡白,C/D 約0.8
圖3 患兒馬某前節(jié)OCT 圖。3A 右眼虹膜薄變;3B 左眼周邊虹膜前粘連;3C 右眼虹膜根部表面膜樣物延伸至房角
圖4 患兒馬某全身器官發(fā)育異常表現(xiàn)。4A 上中切牙(恒牙)缺失;4B 肚臍皺褶隆起
本例患者因繼發(fā)青光眼,降眼壓藥物控制不良就診,在初期點(diǎn)用布林佐胺噻嗎洛爾眼藥水及拉坦前列素眼藥水基礎(chǔ)上,聯(lián)合針刺治療,選穴以天樞、足三里、陽(yáng)陵泉等健脾利水為主,眼壓出現(xiàn)下降,但在一些外界因素刺激下時(shí)有升高,時(shí)眼壓下降到6~7mmHg,感冒、情緒激動(dòng)或睡眠不佳時(shí)眼壓又驟升至30 mm Hg,而且數(shù)日之內(nèi)時(shí)有反復(fù)。病理性的眼壓增高是ARS的主要危險(xiǎn)因素,視神經(jīng)萎縮和視野損害程度與眼壓升高水平和視神經(jīng)對(duì)壓力的耐受性息息相關(guān)。在房水的生成和排出方面,有學(xué)者[5]認(rèn)為,針刺可能通過(guò)調(diào)節(jié)交感神經(jīng)興奮性,減少房水生成,調(diào)節(jié)小梁網(wǎng),松弛平滑肌,增加房水排出和提高血漿β-內(nèi)啡肽濃度,從而引起眼壓下降。多項(xiàng)高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[6-9]表明,對(duì)于青光眼視神經(jīng)萎縮患者,相比使用眼藥水控制眼壓,針刺能減小晝夜眼壓波動(dòng)幅度,具有更明顯的視神經(jīng)保護(hù)作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí),針刺可以減少視網(wǎng)膜中一氧化氮和谷氨酸的含量[10],減弱絲裂原活化蛋白激酶(mitogen-activated protein kinase,MAPK)下游信號(hào)分子MAPK-9 的表達(dá)[11],激活腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(brain-derived neurotrophic factor,BDNF)信號(hào)通路[12],減輕視網(wǎng)膜、視神經(jīng)結(jié)構(gòu)超微損傷,從而增加神經(jīng)軸突存活率。ARS 繼發(fā)眼壓升高是因?yàn)镕OXC1 和PITX2 基因變異,導(dǎo)致眼前段發(fā)育異常,主要為小梁網(wǎng)組織解剖異常[13]。針刺降眼壓的作用機(jī)制除上述之外是否有其他作用靶點(diǎn)的可能性有待研究。雖然本例患兒眼壓時(shí)有下降,但眼壓波動(dòng)范圍較大,針刺作用不持久,為避免眼壓對(duì)視神經(jīng)的進(jìn)一步損傷,最終仍建議其手術(shù)治療。另外,本病患兒除需要關(guān)注眼壓治療外,垂體、牙齒及泌尿生殖系統(tǒng)也是需要關(guān)注的。