床邊超聲評估納布啡聯(lián)合瑞芬太尼對機(jī)械通氣患者胃排空功能的影響

倪 遜，許 可，丁婷婷，鞏丹丹，陸姍姍，林愛華

(南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院/徐州醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科, 江蘇 宿遷 223800)

機(jī)械通氣治療對重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit，ICU)危急重癥患者具有重要意義，由于患者病情復(fù)雜，且機(jī)械通氣過程中常伴有急性疼痛，易出現(xiàn)焦慮、躁動等不良情緒，降低治療效果，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對于確保通氣治療順利進(jìn)行至關(guān)重要[1]。ICU患者經(jīng)歷創(chuàng)傷后，胃腸功能減弱，易引起胃排空障礙，導(dǎo)致患者胃液返流、營養(yǎng)不良及免疫功能下降、腸道細(xì)菌移位造成感染等，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[2]。研究顯示，使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物對胃腸道功能有明顯抑制作用，延長胃排空及結(jié)腸蠕動時(shí)間，影響腸內(nèi)營養(yǎng)治療效果[3]。瑞芬太尼是一種臨床廣泛應(yīng)用的短效阿片類鎮(zhèn)痛藥，起效快，作用強(qiáng)，常用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。納布啡是一種新型阿片受體激動-拮抗劑，具有陣痛效應(yīng)強(qiáng)，不良反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)用納布啡可拮抗瑞芬太尼引起的痛覺過敏，減輕術(shù)后疼痛[4]。納布啡聯(lián)合瑞芬太尼可減輕創(chuàng)傷疼痛已有報(bào)道，但二者在機(jī)械通氣患者中研究較少，對患者胃排空功能的影響尚未見報(bào)道。本研究觀察納布啡聯(lián)合瑞芬太尼對機(jī)械通氣患者胃排空的影響，為臨床藥物應(yīng)用提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2020年7月至2020年12月南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院收治的需機(jī)械通氣治療的患者100例，其中男性59例，女性41例，年齡23～85歲，平均(54.69±5.48)歲。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為瑞芬太尼組和聯(lián)合組，每組50例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署同意書，

表1 兩組一般資料比較

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn):納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～90歲；②各種原因?qū)е滦铏C(jī)械通氣，有中重度鎮(zhèn)痛需求ICU患者；③18<體質(zhì)量指數(shù)(BMI)<30；④無胃大部切除史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對實(shí)驗(yàn)所用藥物過敏者；②合并嚴(yán)重肝、腎、心功能不全及惡性腫瘤者；③嚴(yán)重休克、脫水及電解質(zhì)混亂者；④無法床旁置入鼻胃管及無法進(jìn)行胃灌注者；⑤哮喘患者；⑥懷孕及哺乳期婦女。

1.3治療方法:兩組患者均建立人工氣道行機(jī)械通氣治療，采用微量注射泵持續(xù)靜脈注入進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療。

1.3.1瑞芬太尼組：給予鹽酸瑞芬太尼(國藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格：1mg，宜昌人福藥業(yè)有限公司)持續(xù)靜脈泵入48h，重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具(critical-care pain observation tool，CPOT)維持在0分。初始劑量控制在0.02 μg·kg-1·min-1，每5～10 min評估一次CPOT評分，劑量不足時(shí)以0.5 μg·kg-1·h-1增量，至CPOT評分為0。

1.3.2聯(lián)合組：在持續(xù)靜脈泵入瑞芬太尼(用量同上)的同時(shí)，給予鹽酸納布啡注射液(國藥準(zhǔn)字H20130127，規(guī)格：2mL：20mg，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)持續(xù)靜脈泵入48h，維持CPOT評分0分。

1.4超聲測定胃排空[5]:采用ACUSON P500彩色多普勒超聲診斷儀(德國西門子公司)，探頭頻率為2～5MHz，選擇胃竇單切面：以腹主動脈、腸系膜上靜脈和肝左葉作為胃竇切面的標(biāo)志點(diǎn)，測定胃竇面積變化情況?；颊甙肱P位45度，超聲超探測空腹時(shí)胃竇面積；之后患者經(jīng)胃管注入300mL溫開水(37℃～42℃)，快速充盈胃腔，充盈后即刻探測胃竇最大舒張面積，之后每5min測一次，至液性暗區(qū)完全消失，從充盈至消失的時(shí)間記錄為胃排空時(shí)間(gastric emptying time，GET)。記錄胃腔充盈后6 min內(nèi)胃竇收縮次數(shù)，連續(xù)3次測量最大舒張與收縮時(shí)胃竇面積，計(jì)算二者差值，差值與最大舒張時(shí)面積比值即為胃竇收縮幅度，每2 min胃竇收縮次數(shù)為胃竇收縮頻率，胃竇運(yùn)動指數(shù)(motility index，MI)=胃竇收縮幅度×胃竇收縮頻率。

1.5觀察指標(biāo):①GET和MI：分別于鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜前和鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜后48h，檢測GET和MI。②記錄鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜前及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜后1h、2h、12h、24h、48h心率(heart rate，HR)和平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)。③觀察藥物泵入過程中惡心嘔吐、心動過速、心動過緩以及低血壓等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者GET、MI比較:兩組患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜前GET、MI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜后較鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜前GET延長，MI降低(P<0.05)。聯(lián)合組較瑞芬太尼組鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜后GET縮短，MI升高(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者GET MI比較

2.2兩組患者各時(shí)間點(diǎn)HR、MAP比較:兩組患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜前HR、MAP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜后較鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜前1h、2h、12h、48h HR減慢、MAP降低(P<0.05)。兩組患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜后各時(shí)間點(diǎn)HR、MAP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者不同時(shí)間HR MAP比較

組別MAP(mmHg)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜前 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜后1h 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜后2h 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜后12h 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜后48h瑞芬太尼組89.56±10.2972.68±8.49*73.61±7.76*74.13±9.24*72.79±7.92*聯(lián)合組88.75±9.4673.54±9.31*72.28±8.13*73.82±8.71*73.71±8.35*t0.4100.4830.8370.1730.565P0.6830.6300.4050.8630.573

2.3兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較:瑞芬太尼組惡心嘔吐3例，心動過速1例，低血壓1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為10.00%；聯(lián)合組惡心嘔吐1例，低血壓2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.00%。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.543，P=0.461)。

3 討 論

機(jī)械通氣患者胃腸道黏膜結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變，加之氣管插管或氣管切開導(dǎo)致腸內(nèi)容物返流誤吸，同時(shí)胸腔負(fù)壓降低，腹腔正壓增加，影響胃腸道正常蠕動，因而患者常伴有不同程度胃腸道功能障礙[6]。瑞芬太尼是合成阿片類中不可或缺的鎮(zhèn)痛藥物，對機(jī)械通氣患者具有明顯鎮(zhèn)痛作用，可縮短機(jī)械通氣時(shí)間和拔管時(shí)間[7]。研究顯示，使用阿片類藥物激活阿片受體可抑制胃腸蠕動、收縮和推進(jìn)，導(dǎo)致胃腸功能障礙，如何減輕機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療后引起的胃排空障礙成為臨床上亟待解決的問題[8]。

胃排空障礙主要表現(xiàn)為嘔吐、胃無力及GET延長等，可客觀評估患者胃腸功能狀態(tài)，有助于指導(dǎo)腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施，提高預(yù)后。通過B超采用胃竇橫切面法，可對機(jī)械通氣患者進(jìn)行床旁動態(tài)觀察，檢測胃排空功能。GET延遲，食物進(jìn)入小腸速率減慢，引起患者腹脹、嘔吐等現(xiàn)象，影響術(shù)后恢復(fù)；MI反應(yīng)胃竇運(yùn)動和收縮情況，MI下降提示胃動力減弱，易引起胃排空障礙。瑞芬太尼是一種阿片受體激動劑，通過激活阿片受體，抑制胃腸運(yùn)動，并減少促胃腸道蠕動神經(jīng)介質(zhì)的釋放，對胃運(yùn)動和胃排空發(fā)揮調(diào)節(jié)作用[9]。納布啡是一種阿片受體激動劑拮抗劑，可拮抗阿片受體，逆轉(zhuǎn)依托啡物引起的山羊呼吸抑制，改善呼吸參數(shù)[10]。Reiter等[11]報(bào)道顯示，靜脈注射大劑量納布啡可發(fā)揮拮抗作用，減少阿片類藥物引起的兒童尿潴留，顯著增加患兒尿量。本研究聯(lián)合組較瑞芬太尼組GET明顯縮短，MI明顯升高，提示納布啡聯(lián)合瑞芬太尼可減輕瑞芬太尼對胃腸道的抑制作用，改善胃排空障礙。理想的鎮(zhèn)痛藥應(yīng)具備藥效強(qiáng)、起效快、不良反應(yīng)小、無蓄積作用以及有拮抗劑等特點(diǎn)。瑞芬太尼起效迅速、清除率高，長期靜注不易蓄積，在產(chǎn)科、術(shù)后鎮(zhèn)痛以及危重患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜中具有明顯優(yōu)勢，但同時(shí)可導(dǎo)致血壓下降、HR下降，引起患者發(fā)生惡心、嘔吐。阿片激動劑和激動劑拮抗劑聯(lián)合使用可降低阿片相關(guān)副作用發(fā)生率，對行剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦在鞘內(nèi)注射嗎啡同時(shí)添加納布啡，產(chǎn)婦惡心、嘔吐和瘙癢程度評分明顯降低，發(fā)生以上癥狀患者數(shù)量也明顯減少，且不影響止痛效果[12]。阿片類藥物可減輕依托咪酯引起的肌陣攣，使用納布啡也可明顯減輕肌陣攣發(fā)生率和嚴(yán)重程度，且不增加不良反應(yīng)發(fā)生率[13]。本研究聯(lián)合組較瑞芬太尼組患者HR和MAP未發(fā)生明顯改變，不良反應(yīng)發(fā)生率未增加，提示納布啡聯(lián)合瑞芬太尼應(yīng)用于機(jī)械通氣患者安全可靠。

綜上所述，納布啡聯(lián)合瑞芬太尼可有效縮短機(jī)械通氣患者GET，增加MI，減輕胃排空障礙，無明顯副作用，安全有效，值得臨床推廣應(yīng)用。