冠心病PCI術(shù)后患者上消化道出血危險(xiǎn)因素探討

郝晉瑤，程德均，王科程

(陜西省漢中市三二〇一醫(yī)院心血管內(nèi)科, 陜西 漢中 723000)

冠心病是一種常見(jiàn)的心血管疾病，又稱缺血性心臟病，臨床主要表現(xiàn)為胸悶、胸痛、乏力、呼吸困難，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致心力衰竭或休克，嚴(yán)重威脅患者生命安全[1]。數(shù)據(jù)調(diào)查顯示，我國(guó)冠心病發(fā)病率約6.5%，且多發(fā)于老年群體，近年來(lái)呈上升趨勢(shì)。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention,PCI)是臨床治療冠心病的常用手段，能夠解除冠狀動(dòng)脈狹窄或梗阻，重建冠狀動(dòng)脈血流，可明顯提高患者術(shù)后生活質(zhì)量[2,3]。然而，PCI術(shù)后患者容易出現(xiàn)并發(fā)癥，其中上消化道出血是其并發(fā)癥之一。研究表明[4]，上消化道出血容易導(dǎo)致患者血液循環(huán)系統(tǒng)障礙，引發(fā)冠心病患者再次心肌缺血，常因冠心病發(fā)病較急危及患者生命。因此，明確冠心病PCI術(shù)后患者上消化道出血的危險(xiǎn)因素，制定針對(duì)性的預(yù)防措施對(duì)于降低患者出血風(fēng)險(xiǎn)，提高防治水平具有關(guān)鍵作用。鑒于此，本研究回顧性分析2015年6月至2019年6月醫(yī)院收治的接受PCI治療的1960例冠心病患者的資料，探究其術(shù)后上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)，為臨床防治提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象:回顧性分析2015年6月至2019年6月醫(yī)院收治的接受PCI治療的1960例冠心病患者的資料，均符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診；均符合PCI術(shù)治療指征；年齡≥18歲；資料完整；排除標(biāo)準(zhǔn)：有出血傾向或合并血液系統(tǒng)疾病患者；惡性腫瘤患者；入院前即存在上消化道出血及合并消化性潰瘍患者；胃底靜脈曲張患者；精神障礙患者。

1.2方法:冠心病PCI術(shù)后患者上消化道出血判斷方法：參照急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南[6]，將重度(與術(shù)前比較血紅蛋白下降≥3g/L和紅細(xì)胞壓積下降≥15%)、中度(嘔吐黑色液體，黑便)、輕度(檢查發(fā)現(xiàn)隱性出血陽(yáng)性)診斷為上消化道出血。危險(xiǎn)因素分析：歸納可能影響冠心病PCI術(shù)后患者上消化道出血的因素，包括性別、年齡、吸煙史、飲酒史、合并癥(高血壓、糖尿病)、慢性腎功能不全、既往消化道病史、冠心病發(fā)病至就診時(shí)間、急性心肌梗死病史、PCI術(shù)后用藥(氯吡格雷、阿司匹林、腎上腺糖皮質(zhì)激素、肝素)、PCI手術(shù)時(shí)間、病變支數(shù)、病變位置、狹窄程度、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)和肌酐清除率。

1.3觀察指標(biāo):①術(shù)后隨訪1年，統(tǒng)計(jì)上消化道出血的發(fā)生率；②對(duì)比發(fā)生組和未發(fā)生組患者基本資料；③影響冠心病PCI術(shù)后患者上消化道出血的Logistic多因素分析。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)后隨訪1年，統(tǒng)計(jì)上消化道出血的發(fā)生率:隨訪1年，1960例冠心病PCI術(shù)后患者共有20例發(fā)生上消化道出血，發(fā)生率為1.07%(21/1960)。

2.2對(duì)比發(fā)生組和未發(fā)生組患者基本資料:單因素分析顯示，兩組性別、吸煙史、飲酒史、合并癥、冠心病發(fā)病至就診時(shí)間、PCI術(shù)后用藥、病變支數(shù)、病變位置、狹窄程度的比例以及PCI手術(shù)時(shí)間、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，年齡、既往消化道病史、慢性腎功能不全、急性心肌梗死病史的比例以及PCI手術(shù)時(shí)間和肌酐清除率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 發(fā)生組和未發(fā)生組患者基本資料

腎上腺糖皮質(zhì)激素4(19.05)369(19.03)肝素3(14.29)380(19.60)氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林3(14.29)241(12.43)氯吡格雷聯(lián)合肝素2(9.52)209(10.78)PCI手術(shù)時(shí)間(min)97.18±16.1481.62±12.105.838<0.001病變支數(shù)單支13(61.90)1309(67.51)0.2970.586多支8(38.10)630(32.49)病變位置前降支8(38.10)672(34.66)0.1080.742回旋支5(23.81)542(27.95)右冠脈8(38.10)725(37.39)狹窄程度輕度7(33.33)610(31.46)0.2120.645中度9(42.86)836(43.12)重度5(23.81)493(25.43)血紅蛋白(g/L)124.48±20.62121.75±19.280.6450.519血小板計(jì)數(shù)(×109L-1)208.57±29.25214.66±32.710.8490.396肌酐清除率(mL/min)57.91±9.6580.23±13.347.645<0.001

2.3影響冠心病PCI術(shù)后患者上消化道出血的Logistic多因素分析:將可能影響PCI術(shù)后上消化道出血的因素作為自變量，對(duì)其進(jìn)行賦值，見(jiàn)表2，以PCI術(shù)后上消化道是否出血(否=0、是=1)為因變量進(jìn)行Logistic多因素分析，結(jié)果顯示，年齡>60歲、既往消化道病史、慢性腎功能不全、急性心肌梗死病史、PCI手術(shù)時(shí)間>90min和肌酐清除率≤60mL/min均是影響冠心病PCI術(shù)后患者上消化道出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表3。

表2 自變量賦值

3 討 論

冠心病是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致血管狹窄或阻塞以及冠狀動(dòng)脈功能性改變引起的心肌缺血或壞死，其冠心病發(fā)病機(jī)制為脂代謝異常，血液中脂質(zhì)沉著動(dòng)脈內(nèi)膜上形成斑塊導(dǎo)致動(dòng)脈腔狹窄，血流受阻，導(dǎo)致心臟缺血，是一種嚴(yán)重危害人類健康的常見(jiàn)心臟疾病[7]。臨床多采用PCI術(shù)進(jìn)行治療，具有創(chuàng)傷小，安全性高的特點(diǎn)，然而，PCI術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)消化道出血并發(fā)癥，上消化道是常見(jiàn)的出血部位[8]，明確冠心病PCI術(shù)后患者上消化道出血的危險(xiǎn)因素，對(duì)于提高防治水平，降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。本研究中，隨訪1年，1960例冠心病PCI術(shù)后患者共有20例發(fā)生上消化道出血，發(fā)生率為1.07%，具有一定的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)引起足夠重視。

本研究中60歲以上患者更容易發(fā)生上消化道出血，可能是因?yàn)槔夏昊颊邉?dòng)脈中膜膠原老化以及淀粉樣蛋白異常趁機(jī)增加血管脆性，同時(shí)老年患者器官、組織新陳代謝能力下降，影響硬化動(dòng)脈修復(fù)再生能力，增加再出血的風(fēng)險(xiǎn)。既往消化道病史患者發(fā)生上消化道出血可能是因?yàn)?，?yīng)激狀態(tài)下心功能不足導(dǎo)致腸黏膜灌注不足，PCI術(shù)后疼痛以及藥物刺激產(chǎn)生應(yīng)激效應(yīng)，導(dǎo)致胃黏膜損傷[9]。Cholankeril[10]研究報(bào)道，慢性腎功能不全患者血小板功能以及對(duì)血管壁的保護(hù)作用降低，且常合并上消化道血管發(fā)育不良，容易導(dǎo)致血管壁破裂。急性心肌梗死病史患者存在很大程度上的心功能降低，造成消化道黏膜應(yīng)激反應(yīng)增加，血流灌注減少，增加上消化道出血風(fēng)險(xiǎn)。PCI手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可增加患者焦慮情緒，引起機(jī)體兒茶酚胺分泌增加，進(jìn)而損害胃黏膜，增加上消化道出血風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中應(yīng)給與合適劑量的鎮(zhèn)靜藥物，緩解患者應(yīng)激狀態(tài)[11]。肌酐清除率過(guò)低說(shuō)明腎小球?yàn)V過(guò)功能減退，導(dǎo)致患者腎功能衰退，進(jìn)而影響對(duì)血管壁的保護(hù)作用，上消化道血管破裂的風(fēng)險(xiǎn)增加[12]。

綜上，冠心病PCI手術(shù)期間，對(duì)老年患者和既往消化道病史患者給予心理安撫，并適當(dāng)給予質(zhì)子泵抑制劑，減輕應(yīng)激狀態(tài)，手術(shù)前全面了解患者病情，做好充分準(zhǔn)備，減少手術(shù)手術(shù)時(shí)間，提高防治水平，降低上消化道出血風(fēng)險(xiǎn)。