朱道謀,鐘麗花,陳彩華
(海南省婦女兒童醫(yī)學(xué)中心,海南 ???570000)
新生兒呼吸窘迫綜合癥(neonatal respiratory distress syndrome,NRDS)是常見兒科疾病,流行病學(xué)調(diào)查顯示NRDS發(fā)病率僅為0.92%,而患兒病死率則高達(dá)15%,其發(fā)生主要為肺部發(fā)育不完善導(dǎo)致肺部表面形成活性物質(zhì)不足,最終誘發(fā)肺部順應(yīng)性下降以及肺泡逐漸萎縮,是導(dǎo)致早產(chǎn)兒失去生命重要疾病之一[1,2]。雖然NRDS患兒肺表面活性物質(zhì)(pulmonary surfactant,PS)分泌會(huì)隨著出生時(shí)間增加而變多,患兒病情會(huì)逐漸好轉(zhuǎn),但是在患病早期患兒會(huì)因?yàn)榉尾扛腥尽⒎纬鲅约胺蝿?dòng)脈高壓等相關(guān)并發(fā)癥而預(yù)后不佳[3,4]。臨床醫(yī)師認(rèn)為通氣治療以及PS應(yīng)用是治療NRDS有效手段,通氣治療通過(guò)改善患兒肺部通氣情況,避免肺泡進(jìn)一步萎縮,但是在治療期間會(huì)因?yàn)橥庵委煏r(shí)間過(guò)久而加重患兒肺部損傷;PS用藥治療則可以通過(guò)改善肺泡毛細(xì)血管間液平衡以及下調(diào)肺部張力改善患兒病情,近期有研究者[5]提出將兩種方式聯(lián)合應(yīng)用以進(jìn)一步保證治療療效以及安全性。基于此,本研究探究了機(jī)械通氣治療聯(lián)合PS對(duì)于NRDS患兒治療療效,為后期NRDS治療中兩種方式聯(lián)合應(yīng)用提供參考依據(jù)。
1.1一般資料:回顧性分析2017年12月至2019年12月期間收治153例呼吸窘迫綜合征新生兒相關(guān)資料,納入標(biāo)準(zhǔn):①病情診斷依據(jù)《實(shí)用新生兒學(xué)》[6];②肺部X線檢查顯示患兒肺部存在支氣管充氣征以及透亮度下降情況;③符合對(duì)應(yīng)治療適應(yīng)證;④胎齡不足36周,且存在呼吸困難等相關(guān)臨床表現(xiàn)者;⑤患兒各項(xiàng)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①存在先天性呼吸系統(tǒng)疾病者;②機(jī)體重要臟器如心臟、肝臟以及腎臟等功能異常者;③因?yàn)榧S胎吸入綜合征、濕肺等原因所致呼吸困難者;④完全不能自主呼吸者;⑤合并貧血、心衰以及出血等問題者;⑥資料不全或者隨訪時(shí)失訪者者。患兒均使用間歇正壓通氣(intermittent positive pressure ventilation,iPPV),將加用肺表面活性物質(zhì)治療患兒納入研究組(n=82例),而未應(yīng)用PS治療則納入對(duì)照組(n=71)。兩組患兒一般資料比較見表1,顯示沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),存在可比性。
表1 兩組患兒一般資料比較
1.2方法:患兒在入院時(shí)及時(shí)予以維持體溫、清理呼吸道分泌物以及監(jiān)護(hù)生命體征等處理,隨后患兒進(jìn)行iPPV治療,通氣治療儀器選擇Sophie性兒童呼吸機(jī)(德國(guó),Stephanie公司)的鼻塞式無(wú)創(chuàng)呼吸連接界面,相關(guān)參數(shù)設(shè)置:呼吸末正壓、呼吸頻率、呼吸峰壓、呼吸氧濃度分別為6~7cmH2O,20~40次/min、18~25cmH2O、0.25~0.60,以上參數(shù)在治療期間可以按照患兒病情進(jìn)行調(diào)節(jié)。研究組在此基礎(chǔ)上加用牛PS(華潤(rùn)雙鶴藥業(yè)股份有限公司;國(guó)藥準(zhǔn)字H20052128,規(guī)格:70mg)進(jìn)行治療,在進(jìn)行治療前需要向?qū)⒒純汉粑婪置谖锴宄蓛簦S后以100mg/kg劑量將牛PS與滅菌注射水配置成懸液,在患兒側(cè)臥時(shí)采用氣管插管方式迅速一次性滴注用藥,滴注結(jié)束后需要進(jìn)行加壓處理1~2min,隨后繼續(xù)進(jìn)行通氣治療?;純褐委熎陂g需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情,癥狀沒有改善需要繼續(xù)用藥2~3次,每次用藥間隔3~12h,如果患兒呼吸道在用藥后沒有嚴(yán)重阻塞癥狀,在用藥后6h內(nèi)不能進(jìn)行吸痰以及排痰處理。iPPV停止使用指征為患兒呼吸困難癥狀消失,生命體征穩(wěn)定,血?dú)庵笜?biāo)正常,下調(diào)通氣參數(shù)后,呼吸頻率以及吸氧濃度減少至10~15次/min、30%時(shí)患兒血?dú)庵笜?biāo)正常,則可以停止機(jī)械通氣治療。
1.3觀察指標(biāo):比較兩組患兒治療后療效,相關(guān)治療情況,治療前后動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo),不良反應(yīng)發(fā)生率,隨訪時(shí)肺功能指標(biāo)水平。①治療相關(guān)情況包括氧氣治療時(shí)間、通氣治療時(shí)間、治療費(fèi)用以及住院時(shí)間,均為查閱患兒治療時(shí)病歷獲得。②動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo):從多功能監(jiān)測(cè)儀上獲得患兒治療前以及治療結(jié)束后二氧化碳分壓(arterial partial pressure of CO2,PaCO2)、氧指數(shù)(oxygenation index,OI)、動(dòng)脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen,PaO2)、血氧飽和度(blood oxygen saturation,SpO2)。③不良反應(yīng)發(fā)生率:包括支氣管肺發(fā)育不良、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、敗血癥、壞死性小腸結(jié)腸炎、肺出血。④肺功能指標(biāo):患兒治療出院后18個(gè)月再次門診復(fù)查時(shí)應(yīng)用MSP型兒童肺功能儀檢查患兒呼吸頻率、潮氣量、達(dá)峰容積比以及達(dá)峰時(shí)間。
1.4評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):療效[7]:顯效為患者治療完成后呼吸穩(wěn)定,肺部擴(kuò)張情況良好,各種呼吸困難癥狀消失,X線檢查顯示肺部透明度改善,見圖1。有效:治療完成后呼吸困難癥狀減輕,X線檢查顯示肺部透過(guò)度改善,毛玻璃影面積縮??;無(wú)效:治療完成后呼吸困難癥狀無(wú)改善,X線檢查顯示肺部毛玻璃影面積無(wú)改善甚至加重??傆行?[(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/治療例數(shù)]×100%。
圖1 患兒治療前后X線檢查
1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:本研究中數(shù)據(jù)采用SPSS20.0軟件進(jìn)行,計(jì)量資料如相關(guān)治療情況、治療前后動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)、隨訪時(shí)肺功能指標(biāo)水平表示為(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)形式,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn),療效、不良反應(yīng)等計(jì)數(shù)資料表示為例(%)形式,差異對(duì)比采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
研究組患兒總有效率高于對(duì)照組,差異比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(96.34% vs 84.51%,P<0.05),見表2;研究組患兒氧氣治療時(shí)間、通氣治療時(shí)間、治療費(fèi)用以及住院時(shí)間均低于對(duì)照組,差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3;兩組患兒治療前PaCO2、OI、PaO2、SpO2等動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),兩組患兒治療后PaCO2、OI、PaO2、SpO2等動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)較治療前顯著上升(P<0.05),治療后研究組患兒PaCO2降低幅度顯著高于對(duì)照組,OI、PaO2、SpO2上升幅度顯著高于對(duì)照組(P<0.05),見表4;研究組患兒治療后支氣管肺發(fā)育不良、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、敗血癥、壞死性小腸結(jié)腸炎、肺出血發(fā)生率低于對(duì)照組,兩組患兒僅支氣管肺發(fā)育不良發(fā)生率比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表5;研究組患兒呼吸頻率低于對(duì)照組,潮氣量、達(dá)峰容積比以及達(dá)峰時(shí)間高于對(duì)照組,兩組差異對(duì)比存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表6。
表2 兩組患者治療療效比較n(%)
表3 兩組患者治療情況比較
表4 兩組患者治療前后動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較
表5 兩組患者治療后并發(fā)癥比較比較n(%)
表6 兩組患兒隨訪時(shí)肺功能指標(biāo)比較
NRDS患兒出生后會(huì)因?yàn)楹粑δ苷系K而出現(xiàn)呼吸困難,病情嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)呼吸衰竭,進(jìn)而導(dǎo)致多種器官功能損傷,最終造成患兒死亡[8]。傳統(tǒng)無(wú)創(chuàng)通氣是NRDS治療常用手段,其可以有效改善患兒肺部通氣功能,進(jìn)而改善患兒相關(guān)臨床癥狀,但是患兒會(huì)因?yàn)榉尾扛腥?、肺出血以及肺?dòng)脈高壓等并發(fā)癥而影響患者預(yù)后情況。研究顯示通氣治療聯(lián)合PS治療可以有效改善NRDS患兒相關(guān)臨床癥狀,緩解患兒通氣功能障礙,減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生[9]。
本研究中研究組患兒采用iPPV聯(lián)合PS治療,研究組患兒總有效率高于對(duì)照組(96.34% vs 84.51%),且其氧氣治療時(shí)間、通氣治療時(shí)間、治療費(fèi)用以及住院時(shí)間均顯著低于對(duì)照組,表明iPPV聯(lián)合牛PS治療療效優(yōu)異,可以顯著減少患兒通氣治療時(shí)間,縮短患兒住院時(shí)間,進(jìn)而節(jié)約醫(yī)院醫(yī)療資源,與黨嘉文等[10]中呼吸衰竭患兒采用機(jī)械通氣治療同時(shí)加用外源性PS治療相關(guān)療效結(jié)果一致,該研究認(rèn)為PS可以有效降低肺部表面張力,減輕機(jī)體肺泡萎陷,而進(jìn)行通氣治療同時(shí)加用PS可以促進(jìn)PS在肺泡壁上均勻分布,改善機(jī)體氧合情況,進(jìn)而縮短患兒氧氣治療時(shí)間。NRDS患兒肺泡因?yàn)槲莅l(fā)生會(huì)導(dǎo)致其通氣量不佳,血氧交換不足,二氧化碳在體內(nèi)聚集,同時(shí)氧氣含量減少,容易導(dǎo)致患兒呼吸衰竭發(fā)生,動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)是評(píng)估NRDS患兒病情最有效手段[11]。本研究中治療后研究組患兒PaCO2顯著低于對(duì)照組,OI、PaO2、SpO2顯著高于對(duì)照組,顯示iPPV聯(lián)合PS治療后可以有效改善患兒體內(nèi)血?dú)庵笜?biāo)水平,吸氧能力改善,CO2潴留有效改善,分析認(rèn)為PS不足導(dǎo)致氣體彌散功能、通氣比例下降以及肺部順應(yīng)性不佳,因此導(dǎo)致代謝性酸中毒、液體滲出、氧氣缺乏以及毛細(xì)血管通透性變化,這些變化會(huì)進(jìn)一步減少PS形成,最終導(dǎo)致患兒病情加重;添加外源性PS可以經(jīng)由有效改善肺泡表面張力以及肺組織順應(yīng)性,進(jìn)而保證肺泡穩(wěn)定性,改善機(jī)體氧合能力,糾正機(jī)體通氣功能障礙,改善患兒吸氧情況以及CO2排出情況,進(jìn)而糾正機(jī)體動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)紊亂。陳少軍等[12]研究同樣顯示PS聯(lián)合正壓通氣治療血?dú)庵笜?biāo)較單純無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療改善顯著,該研究認(rèn)為無(wú)創(chuàng)正壓通氣可以有效恢復(fù)機(jī)體肺泡彈性,減輕氣道彈性阻力,糾正機(jī)體異常殘氣量,最終改善患兒肺部順應(yīng)性;PS應(yīng)用則進(jìn)一步下調(diào)了肺泡表面張力,保證肺泡彈性穩(wěn)定性,因此兩種治療方式聯(lián)合可以有效糾正機(jī)體血?dú)庵笜?biāo)紊亂。研究組患兒肺部功能改善較對(duì)照組顯著,顯示NRDS采用牛PS治療可以有效改善患兒肺部順應(yīng)性以及氧合功能,由于其進(jìn)入肺組織后可以在肺部長(zhǎng)時(shí)間發(fā)揮作用,因此其能夠迅速促進(jìn)肺組織通氣功能恢復(fù),保護(hù)患兒肺部功能。另有研究者認(rèn)為正壓通氣治療聯(lián)合PS可以有效促進(jìn)患兒肺部容量改善,維持患兒氣道平衡性,促進(jìn)肺部組織中血液充分氧合,進(jìn)而加快機(jī)體肺部氣體交換,減輕患兒因?yàn)槿毖跛路尾繐p傷[13]。長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣治療會(huì)增加患者肺出血、肺炎、肺水腫等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),而iPPV聯(lián)合牛PS治療可以降低通氣相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率,尤其是其可以顯著降低支氣管肺發(fā)育不良發(fā)生率,分析認(rèn)為兩種治療方式聯(lián)用可以促進(jìn)肺部氣體交換能力,改善肺部順應(yīng)性,減輕肺部血管擴(kuò)張。在實(shí)際應(yīng)用中我們發(fā)現(xiàn)正壓通氣時(shí)應(yīng)該依據(jù)患兒動(dòng)脈血?dú)庖约靶仄瑱z查結(jié)果對(duì)通氣參數(shù)進(jìn)行調(diào)整,保證血氧飽和度范圍為89%~95%,改善肺部容量使其水平達(dá)至最佳,其也可以在一定程度上避免肺部過(guò)度膨脹而減少并發(fā)癥發(fā)生。
綜上,iPPV聯(lián)合牛PS治療可以有效改善機(jī)體動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)以及肺部功能,減輕患兒通氣障礙,縮短患兒住院時(shí)間,同時(shí)不會(huì)增加患兒相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率,臨床治療療效顯著,且安全性較高。