經(jīng)中間下入路甲狀腺切除術(shù)治療甲狀腺癌的效果及預(yù)后觀察

陳來松

甲狀腺癌是我國常見惡性腫瘤之一，患者中女性較為常見，其嚴重程度主要與腫瘤細胞分化程度相關(guān)，多數(shù)甲狀腺癌可通過手術(shù)切除治療延長患者生命，但由于病灶存在轉(zhuǎn)移風(fēng)險，術(shù)后仍有復(fù)發(fā)的可能。由于甲狀腺組織與喉返神經(jīng)聯(lián)系緊密，傳統(tǒng)的甲狀腺切除手術(shù)極容易造成神經(jīng)損傷，帶來嚴重的術(shù)后并發(fā)癥[1]。臨床手術(shù)中如何保護喉返神經(jīng)已成為一項重要命題。有學(xué)者提出改變原有的手術(shù)入路方式，考慮到喉返神經(jīng)位置相對更靠近甲狀腺下側(cè)，經(jīng)中間下入路進行手術(shù)操作可能更利于進行喉返神經(jīng)保護，從而有效減少喉返神經(jīng)損傷對患者預(yù)后帶來的不利影響[2-3]。本研究基于此，探究經(jīng)中間下入路甲狀腺切除術(shù)的具體應(yīng)用效果，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2017年4月—2019年1月本院接診的82例甲狀腺癌患者納入本次研究，其中43例行中間下入路切除術(shù)治療，列為中間下入路組；39例均行傳統(tǒng)上入路切除術(shù)治療，列為傳統(tǒng)上入路組。納入標準：(1)符合《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》[4]診斷標準，均經(jīng)病理學(xué)檢測確診；(2)未接受過甲狀腺切除術(shù)治療；(3)接受雙側(cè)全切或患側(cè)全切+對側(cè)近全切的手術(shù)方案；(4)依從性好，能夠配合手術(shù)治療和術(shù)后隨訪；(5)患者均伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；(6)浸潤型甲狀腺癌患者均行甲狀腺癌根治術(shù)治療；(7)臨床資料信息保留完整。排除標準：(1)患有甲狀旁腺疾病或其他原因造成的甲狀腺功能異常；(2)心、肺、腎、肝嚴重損傷；(3)患有其它類型惡性腫瘤；(4)麻醉過敏者；(5)處于妊娠期或哺乳期的女性患者；(6)存在鈣代謝異常疾?。?7)聲帶因其他疾病原因受損；(8)凝血功能障礙或先天功能不足者。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 2組予常規(guī)治療護理，術(shù)前給予補液或營養(yǎng)支持，患者均行全麻手術(shù)，取仰臥位進行手術(shù)，術(shù)后進行適當(dāng)?shù)囊靼仓茫瑫r口服左甲狀腺素鈉片。對照組行傳統(tǒng)上入路切除術(shù)，于胸骨上方頸橫紋處切入頸部，逐層切開頸白線，直至甲狀腺病灶暴露，離斷中靜脈，對中靜脈血管進行結(jié)扎，游離上極，推離患側(cè)腺葉并向內(nèi)翻，離斷下靜脈，對下靜脈血管進行結(jié)扎，游離下級，根據(jù)情況選擇全切或近全切切除腺體，縫合傷口。觀察組行中間下入路切除術(shù)，前期操作與對照組相同，甲狀腺病灶暴露后，使用超聲刀靠健側(cè)將峽部離斷，后靠近患側(cè)下極切開甲狀腺被膜，分離下甲狀旁腺，注意喉返神經(jīng)的位置并加以隔離保護，沿喉返神經(jīng)分離至入喉處，游離甲狀腺外側(cè)，離斷甲狀腺韌帶，隔離保護上甲狀旁腺，游離上極，對靜脈血管進行結(jié)扎，根據(jù)情況選擇全切或近全切切除腺體，縫合傷口。以電話或門診的形式對已出院的患者持續(xù)隨訪6個月～1年。

1.3 觀察指標 (1)手術(shù)情況：記錄2組手術(shù)時長、術(shù)中出血量以及住院天數(shù)。(2)淋巴結(jié)清掃數(shù)：比較2組手術(shù)過程中實行淋巴結(jié)清掃術(shù)所掃除的淋巴結(jié)數(shù)量。(3)低鈣血癥指標：測定2組患者術(shù)前和術(shù)后3 d血清甲狀旁腺激素(PTH)水平，以及血鈣、血磷水平變化。(4)術(shù)后并發(fā)癥：記錄2組術(shù)后6個月內(nèi)低鈣血癥、聲音嘶啞、呼吸困難、喉返神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生情況。(5)疾病復(fù)發(fā)率：記錄2組隨訪期間甲狀腺癌的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移情況，統(tǒng)計2組隨訪期間的死亡率。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)情況比較 觀察組患者出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組手術(shù)時長、術(shù)后24 h引流量、住院天數(shù)均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者手術(shù)情況比較

2.2 2組患者低鈣血癥指標比較 手術(shù)前，2組患者PTH、血鈣、血磷水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。手術(shù)后，2組患者PTH、血鈣水平較術(shù)前均降低，血磷水平均升高；觀察組患者術(shù)后PTH、血鈣水平均高于對照組，血磷水平低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)前、術(shù)后PTH、血鈣及血磷水平比較

2.3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為18.60%，低于對照組的38.46%(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.4 2組患者疾病復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率及死亡率比較 2組患者隨訪期間，甲狀腺癌復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率及死亡率相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組患者復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率及死亡率比較

3 討論

傳統(tǒng)的上入路順序是首先游離上極，推離甲狀腺體后再游離下極，后切除甲狀腺，此種方法能夠控制好對靜脈血管的結(jié)扎止血，但甲狀腺腺體容易遮擋視線，醫(yī)師在執(zhí)行推離切斷操作時難以掌握腺體背側(cè)和喉返神經(jīng)情況。為了盡可能減少手術(shù)操作對患者術(shù)后恢復(fù)的影響，臨床醫(yī)學(xué)在原有的手術(shù)方法上改換思路，進行創(chuàng)新，引入了中間下入路的切除術(shù)式。

與上入路順序不同，中間下入路是首先分離下甲狀旁腺，再沿喉返神經(jīng)向上逐步分離整個甲狀腺腺體，后游離上極切除腺體。本資料結(jié)果顯示，中間下入路切除術(shù)造成的出血量、術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量與傳統(tǒng)上入路切除術(shù)并無太大差異，但行中間下入路切除術(shù)的患者手術(shù)操作時間、術(shù)后首日引流量和住院時間水平更低，術(shù)后疼痛程度也相對較輕。中間下入路切除術(shù)相比傳統(tǒng)上入路切除術(shù)，同樣能夠達到控制出血的效果，但由于手術(shù)操作的視野相對更為開闊，醫(yī)師在處理甲狀腺腺體背側(cè)時操作難度更小，能夠更為精準地把握甲狀腺腺體的切除情況，處理腺體所花費的時間就更少，同時不會影響淋巴結(jié)清掃術(shù)難度。手術(shù)時間的縮短對于減少患者創(chuàng)口受感染的風(fēng)險具有重要意義[5]。由此可見，中間下入路切除術(shù)對患者術(shù)后恢復(fù)的影響更小，對于預(yù)后有較好影響。

患者術(shù)后發(fā)生低鈣血癥的主要原因是由于甲狀腺切除后PTH分泌減少引起的，PTH主要反映甲狀旁腺的功能，甲狀旁腺功能減退會導(dǎo)致PTH水平降低而造成血鈣降低，血磷升高，引起患者手腳麻木，多數(shù)患者術(shù)后會出現(xiàn)短暫的低鈣血癥，隨著身體恢復(fù)癥狀也會慢慢減輕。喉返神經(jīng)與人體喉部的肌肉活動相關(guān)，其位于甲狀腺動脈血管附近，一旦神經(jīng)受損出現(xiàn)麻痹，就會引起發(fā)聲困難、呼吸受限、吞咽不暢等一系列癥狀。部分甲狀腺癌患者可能腫瘤已與神經(jīng)發(fā)生粘連，大大增加了手術(shù)離斷腺體和腫塊的操作難度。趙紫涵等[6]學(xué)者研究顯示，甲狀腺切除術(shù)后喉返神經(jīng)的損傷與手術(shù)操作執(zhí)行具有密切聯(lián)系。本研究通過回顧患者隨訪期間的恢復(fù)情況可以發(fā)現(xiàn)，行中間下入路切除術(shù)的患者血清中PTH、血鈣水平較高，血磷水平較低，低鈣血癥的發(fā)生風(fēng)險更低，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率更低。中間下入路切除術(shù)能夠較好地切離病變部位，對健側(cè)甲狀旁腺造成的損傷相對較小，對旁腺功能的保護作用較好，避免了術(shù)后患者體內(nèi)的激素水平因甲狀旁腺缺失和損傷受到進一步的影響。該術(shù)式注重對喉返神經(jīng)的隔離保護，且術(shù)中視野的開闊使醫(yī)師能夠更為直觀地判斷喉返神經(jīng)位置，便于剝離腫瘤和患側(cè)腺體，并避開可能會傷及喉返神經(jīng)的錯誤操作[7]。張琳等[8]學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)行中間下入路切除術(shù)的患者術(shù)后低鈣血癥和喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率比傳統(tǒng)上入路切除術(shù)的發(fā)生率更低，與本研究結(jié)果一致。

從研究所得結(jié)果來看，患者甲狀旁腺功能恢復(fù)速度較快，且術(shù)后疾病復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率、死亡率并未出現(xiàn)明顯提升，說明中間下入路切除術(shù)療效與傳統(tǒng)切除手術(shù)療效相近，能夠在保證淋巴結(jié)清除效率的基礎(chǔ)上盡可能減少疾病復(fù)發(fā)，利于患者預(yù)后生存。但本資料隨訪時間僅持續(xù)1年，還需持續(xù)觀察患者遠期生存情況進一步加以分析。

綜上所述，中間下入路甲狀腺切除術(shù)較傳統(tǒng)上入路切除術(shù)更有利于患者預(yù)后恢復(fù)，療效較好，且并發(fā)癥發(fā)生率更低，安全性更高。