新入職規(guī)培護士在重癥監(jiān)護病房培訓真實體驗的質(zhì)性研究

張佳男

重癥監(jiān)護病房(ICU)聚集了醫(yī)院內(nèi)的急危重癥患者，具有先進的急救儀器，要求護士具備較強的護理技術(shù)，同時也給護士帶來了緊張的工作強度。2019年12月武漢疫情的爆發(fā)，更加體現(xiàn)了重癥護士專業(yè)能力的重要性。根據(jù)2016年發(fā)布的《新入職護士培訓大綱(試行)》[1]，規(guī)范化培訓護士輪轉(zhuǎn)科室必須經(jīng)過急危重癥科室，即ICU和急診，且作為新入職的規(guī)范化培訓護士，國家衛(wèi)生健康委員會要求護理管理者對其在規(guī)培期間“以需求為導向，以崗位勝任力為核心”[2]，培養(yǎng)新護士敏銳的臨床觀察能力，并對護理工作的服務內(nèi)涵提出更高的要求，以逐步完善護士的護理專業(yè)素質(zhì)和服務能力。梁梅英等[3]研究發(fā)現(xiàn)，新入職護士在操作技能方面水平較差，能熟練掌握有關(guān)急救技能的護士所占比例較低。王香莉等[4]研究發(fā)現(xiàn)，新入職護士在上崗前容易出現(xiàn)各種心理應激，導致護士出現(xiàn)強迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁等心理問題。因此，作為新入職的規(guī)培護士，ICU培訓是一項巨大的挑戰(zhàn)。為能深入了解規(guī)培護士在ICU規(guī)范化培訓的真實體驗，挖掘他們的內(nèi)心真實感受，筆者擬對ICU規(guī)培護士進行質(zhì)性訪談，整理并分析規(guī)培護士在ICU培訓期間的心理狀態(tài)及對培養(yǎng)方案的看法，以期完善規(guī)培護士帶教方案，尋找?guī)Ы滩蛔悖岣咭?guī)培護士在ICU培訓期間的滿意度，為進一步提升規(guī)培護士崗位能力提供理論參考和依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取上海市某三甲醫(yī)院外科監(jiān)護病房(SICU)、心血管外科監(jiān)護病房(CICU)、神經(jīng)外科監(jiān)護病房(NICU)規(guī)培護士為研究對象，樣本量以受訪資料不出現(xiàn)新信息，資料達到飽和為止。納入標準：(1)新入職護士(工作年限≤2年)；(2)已經(jīng)取得護士執(zhí)業(yè)證書；(3)正在SICU、CICU、NICU規(guī)范化培訓；(4)思路清楚，善于表達；(5)知情同意。

1.2 研究方法 本資料以質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學研究方法為指導。訪談前研究者根據(jù)訪談目的進行文獻查閱，設(shè)計訪談提綱，并分別從SICU、CICU、NICU選取1名已經(jīng)規(guī)培結(jié)束的新護士進行預訪談，以及時調(diào)整和完善訪談提綱，確定最終訪談提綱。

1.3 資料收集 以半結(jié)構(gòu)式深入訪談方式收集資料，以資料信息達到飽和不再有新主題出現(xiàn)為止。訪談前與受訪者溝通，告知訪談目的及訪談流程，以取得受訪者的信任與配合，且嚴格遵守保密原則，簽署知情同意書。訪談地點為該培訓科室的示教室，以保證受訪者的隱私及訪談內(nèi)容絕對保密。訪談過程中全程錄音，并對受訪者的表情變化做好記錄，訪談時間約30～60 min。訪談提綱為：(1)你是如何看待新護士規(guī)范化崗前培訓的？(2)在ICU規(guī)范化培訓過程中你的感受如何？(3)你覺得在ICU規(guī)范化培訓對你今后的職業(yè)發(fā)展有哪些幫助？(4)你覺得培訓效果與你期望的有哪些差距？(5)你對今后的ICU新護士規(guī)范化培訓有哪些意見或建議？

1.4 資料整理與分析 訪談結(jié)束后24 h內(nèi)進行資料整理，將錄音轉(zhuǎn)換為文字。訪談資料整理包括反復聽取每次訪談錄音內(nèi)容，將每次訪談錄音逐字逐句記錄后進行編輯，兩人參與錄音筆記和錄音帶的校對及資料信息編碼，并輸入計算機文檔；將所有受訪者資料進行編碼、歸類并確定訪談資料相關(guān)主題；整理每次訪談現(xiàn)場記錄，結(jié)合訪談錄音與筆記進行資料補充后再歸類并確定初步主題[5]；對歸類和確定初步主題后的所有訪談資料進行內(nèi)容分析及類屬分析，標注受訪者的非語言行為。資料分析采用Claizzi的現(xiàn)象學資料7步分析法[6]：(1)仔細閱讀所有記錄；(2)析出重要意義的陳述；(3)對反復出現(xiàn)的觀點進行編碼；(4)將編碼后的觀點匯集；(5)寫出詳細、無遺漏的描述；(6)辨別出相似觀點；(7)返回參與者處求證。

2 結(jié)果

本資料共12名訪談對象，編號A-L，其中男護士3名，女護士9名；本科學歷5名，?？茖W歷7名；在ICU培訓時間均為6個月。見表1。

表1 ICU規(guī)培護士的一般資料

針對ICU規(guī)培護士的真實體驗共提煉出4個主題：分別為規(guī)培化培訓內(nèi)容理論與實際結(jié)合有差距、規(guī)培期間身心疲憊、規(guī)培期間崗位勝任力不足和規(guī)培期間缺乏歸屬感與被認同感。

2.1 主題一：規(guī)范化培訓內(nèi)容理論與實際結(jié)合有差距 我院規(guī)培護士在上崗之前需經(jīng)歷護理部的崗前規(guī)范化理論培訓，內(nèi)容包括護理安全、護士條例、護理核心制度、法律法規(guī)、溝通技巧、職業(yè)防護、質(zhì)量管理、護理科研、醫(yī)院感染預防與控制、護理風險管理、危重癥患者管理等方面內(nèi)容，集基礎(chǔ)理論、基本知識和專業(yè)技能為一體，遵循實用性原則[7]。由于ICU的特殊性，與普通科室相比具有更高的護理風險，因此規(guī)培護士在ICU正式上崗之前，科室內(nèi)也會針對科室情況進行相應的崗前理論培訓，但規(guī)培護士仍然覺得培訓內(nèi)容有待補充，并根據(jù)自身感受對培訓內(nèi)容提出了相應的意見與建議。A：“我覺得培訓內(nèi)容太理論化了，講完了我都不能很好的理解，也記不住講的是什么，沒有概念。我覺得老師們可以帶著我們在臨床見習一下，讓我們能夠理論和實際結(jié)合，要不然都不知道該做些什么事情。”D：“我覺得培訓內(nèi)容里最主要的是工作流程。剛開始來的時候總帶教雖然培訓了工作流程，但是那時對科室狀況不了解，就單純的文字擺在那，不能很好的理解流程的內(nèi)涵?！盝：“我覺得剛開始來的時候老師只注重制度培訓和儀器使用，但我個人覺得在人文環(huán)境方面也應該給我們介紹一下，比如說哪個醫(yī)生什么性格，哪個護士什么性格，在充分了解他們的性格之后，在后面的工作中我們才知道如何配合著工作?！盜：“在ICU我們每個規(guī)培護士都有‘一對一’的帶教，我覺得這個特別好，但是可不可以讓我們在培訓期間跟著不同的老師？我覺得每個老師的習慣和經(jīng)驗都不同，跟著不同的老師能多學點知識?！?/p>

2.2 主題二：規(guī)培期間身心俱疲

2.2.1 規(guī)培期間的心理應激 大部分規(guī)培護士在進入新科室前都會對未知事物充滿焦慮或恐懼。尤其即將進入重癥監(jiān)護室，面對危重患者的病情變化、搶救過程的配合，從未接觸的急救儀器，都會產(chǎn)生無盡的想象并給他們造成困擾，產(chǎn)生心理壓力。規(guī)培護士在ICU培訓期間產(chǎn)生了各種心理應激。本研究有9名規(guī)培護士在訪談過程中表示在剛進入科室時心理壓力大。A：“我以前實習的時候沒有來過ICU，所以我剛到這個科室的時候有點懵，不知道自己該干什么，動作又慢，也快不起來，帶教老師都嫌棄我動作慢，好多事情都不讓我做，我覺得我就個累贅。”C：“規(guī)培分配科室時，得知自己即將被分配到ICU，我心里‘咯噔’一下。實習的時候就聽說ICU很忙，壓力很大，所以我在進科的前一個晚上就沒睡好覺，真的不想來ICU，心理有很大的抵觸?！盙： “不知道為什么，走進這個科室我就有一種莫名的恐懼感，感覺很陰森，看見病人在那里一動不動的躺著，再聽見各種報警聲，我就渾身都發(fā)麻，我覺的我一點都不適合在ICU工作，只想趕緊結(jié)束ICU規(guī)培歷程，早點出科?！?D：“剛?cè)肟频臅r候我的壓力就很大，這里工作太忙了，病人太重，每天腦子里想的都是自己到底有沒有做好，回家了都在想著上班的事情，怕自己有什么忘記做了，經(jīng)常夢中驚醒，壓力真的是太大了。” L：“在這里上班一直都是很痛苦的，我覺得我不想干了，不想干這一行。開始的時候是少年不知愁滋味，剛開始覺得自己能力是可以的，自我感覺良好，后來就是而今食盡愁滋味，在這里工作真是太鍛煉人了?！?/p>

2.2.2 規(guī)培期間的生理應激 生理應激與心理應激有很大關(guān)系，心理壓力大會造成很多生理問題的出現(xiàn)，工作量大也會加重護士的身體負擔，影響護士的生理機能。B：“剛來的時候我一臉懵，覺都睡不著，上值班晚上做夢都在交班，睡到半醒就自覺焦慮，結(jié)果到早上6點鐘了我都處于半睡半醒狀態(tài)，聽見鬧鐘響了都不想起床，渾身酸痛，爬都爬不起來。”J：“這里太忙了，即使有老師帶教的情況下，也是放手不放眼，都讓我一個人做，我一個人根本忙不過來，又要護理重病人，又要收新病人和術(shù)后病人，還要轉(zhuǎn)病人，腿都酸死了，下了班恨不得爬回家，要么就是在科里躺一會再回家。”K：“在這里工作太累，一累我就想吃辣的，又吃了很多米飯，導致我從入科到現(xiàn)在胖了10斤，然后心理就莫名的罪惡感，但是還是很累很餓，然后就又胖了3斤，到最后就是身體胖了就更干不動活，越干不動就越累，越累就越能吃，就這樣惡性循環(huán)?！盠：“自從來了ICU，我白天上班累，晚上還睡不好覺，最終導致我臉上起痘，月經(jīng)不調(diào)，去看了中醫(yī)都調(diào)理不好，我真是愁死了，趕緊結(jié)束這規(guī)培的日子吧，讓我當一個正常女人。”

2.3 主題三：規(guī)培期間崗位勝任力不足 崗位勝任力是指在一個特定的組織中，促使員工能夠勝任本崗位工作，并且在該崗位上產(chǎn)生優(yōu)秀工作績效的知識、技能、能力、特質(zhì)的總和[8]。對護士崗位勝任力的評價主要基于良好的個人特質(zhì)、臨床護理能力、支持和人際溝通能力、批判性臨床思維能力、專業(yè)建設(shè)與發(fā)展能力5個維度[9]。多數(shù)受訪者表示在ICU培訓期間自己的崗位勝任力不足。

2.3.1 臨床護理能力不足 10名受訪者表示自己在接受新事物上存在不足，對于新入科室要學的臨床操作不能勝任。C：“實習的時候我也沒在監(jiān)護室實習過，環(huán)境和知識都不熟悉，好多操作都沒接觸過。比如血氣分析，剛開始抽不出來，都要請老師幫忙，好多次都是找老師抽的，我快郁悶死了，自己都沒信心了，過了好久我才可以獨立抽動脈血。”J：“知道自己被分配到腦外ICU，開始我以為只要處理好腦室引流管就可以了，沒想到那里的氣管切開患者也那么多，我覺得我本來做事就比較粗糙，對于病情比較重的病人入科了我也不知道該怎么處理，對于帶著腦室引流的氣切患者我更是不知道該怎么護理，尤其是換氣管切開紗布，最讓我頭疼，每次換的時候我都怕把氣管導管給帶出來，每次更換氣切紗布都要老師陪在身邊我才敢換?！盞：“我覺得我的能力有很多不足，比如每次交班的時候，接班的老師都會找出很多沒做好的漏洞，有的時候都不能正常下班，事情做不好我還覺得給接班老師和一起搭班的老師們添了很多麻煩，對于搶救能力我也不行，雖然氣管插管配合已經(jīng)培訓過了，但是每次遇到氣管插管的時候，我還是會驚慌，不知道該先準備什么，后準備什么，插管結(jié)束后的場面就跟戰(zhàn)場似的，自己都看不下去了?！?/p>

2.3.2 醫(yī)護溝通能力不足 ICU內(nèi)都是危重患者，對于患者的病情匯報、搶救配合等都需準確無誤。良好的溝通可以避免差錯的發(fā)生，也能提高搶救效率。規(guī)培護士的經(jīng)驗不足，與醫(yī)生的溝通能力也存在不足。H：“在入ICU輪轉(zhuǎn)以前，我想象中的自己是當患者搶救時，我可以跟別人配合的很好，可以很有效的溝通，但事實是，病人發(fā)生了病情變化，我去跟醫(yī)生匯報時，醫(yī)生很嚴厲的批評了我，說我沒有護理好病人，沒有準確的匯報患者的出入量、病情變化的指標等，而且在搶救的時候由于緊張，我又沒聽懂醫(yī)生說的什么意思，結(jié)果導致傳遞物品不及時，又被醫(yī)生說了一頓，當時就覺得自己好沒能力，連病情匯報都匯報不好，也不能有效的和醫(yī)生溝通，下班回家之后想想就哭了。之后我看見那個醫(yī)生就躲得遠遠的，也不敢跟他說話，覺得自己跟他溝通不來?！?F：“有一次，一個病人心率快，我就去跟醫(yī)生匯報了，結(jié)果那個醫(yī)生問我患者的出入量怎么樣，我也沒看，我就回去結(jié)算，然后回來再匯報給他，然后他又問我患者的血糖怎么樣，我又回去看了一下，再去匯報給他，就這樣跑了很多次，我覺得我是想問題不全面，匯報病情的時候不知道全方面的看指標，醫(yī)生問我問題的時候不能把所有的問題都答上來，這讓我很郁悶?！?/p>

2.4 主題四：規(guī)培期間缺乏歸屬感與被認同感 根據(jù)《新入職護士培訓大綱(試行)》[1]要求，規(guī)培護士在2年的規(guī)范化培訓期間，需輪轉(zhuǎn)4個科室，每個科室培訓6個月，這意味著在這2年的時間里，規(guī)培護士無論到哪個科室，都要面對一個新環(huán)境，與新的工作伙伴接觸，年資也是最低的，科室護士也會當他們是外人，使得他們在規(guī)培期間缺乏歸屬感與被認同感。E：“我感覺我在這里就像個實習生一樣，連病人對我們都差別對待。一次有個病人對手術(shù)不滿意，但是又想待在ICU內(nèi)不出去，就在那里吵，我向前跟病人解釋手術(shù)的大概過程和轉(zhuǎn)出ICU的好處，但是患者聽不進去，覺得我說的話不可信，后來我就找醫(yī)生過來跟他解釋，醫(yī)生說的話跟我說的一模一樣，結(jié)果病人就很客氣的聽了醫(yī)生的話不吵了。當時我就覺得很郁悶，心里有種強烈的被歧視感，感覺自己被患者差別對待，也不被患者認同。”B：“不管到哪個科室，我都覺得我是一個外人，尤其到了ICU，這里的工作那么忙，老師總是嫌棄我做事情太慢，即使我做的很好，老師也只會評價我做事情慢，沒有被認可的感覺。我在這里工作也沒有安全感，沒覺得這是我科室，我只覺得這是一個臨時工作地，每天就麻木的做事情，一點也不開心?！?/p>

3 討論

3.1 ICU規(guī)培護士需要加強心理建設(shè) 心理障礙永遠是ICU內(nèi)規(guī)培護士最常提及也是最難解決的問題。作為護理事業(yè)發(fā)展的新生力量，規(guī)培護士體現(xiàn)出了他們的青春活力，對護理事業(yè)的熱情，但作為當今時代每個家庭唯一的“掌上明珠”，也導致他們在面對挫折、質(zhì)疑、應激、決策時束手無策，心理應激力差，承受壓力能力低。蒲虹宇等[10]對規(guī)培護士的心理資本進行現(xiàn)狀調(diào)查發(fā)現(xiàn)，規(guī)培護士的心理資本處于中等偏上水平，其中韌性和樂觀得分最低，男性的希望和韌性維度得分高于女性。本研究結(jié)果顯示，ICU規(guī)培護士存在心理應激障礙，面對高強度的工作環(huán)境和工作壓力無法自我消化，在ICU內(nèi)缺乏歸屬感與被認同感，壓力的產(chǎn)生和心理缺乏安慰導致規(guī)培護士出現(xiàn)身心疲憊、入睡困難、職業(yè)倦怠等問題。因此，作為護理管理者和科室內(nèi)臨床帶教老師，需密切關(guān)注規(guī)培護士的心理健康，多給予他們鼓勵和認同，并做到以下幾點：(1)提高規(guī)培護士自我認同感。做好入科宣教，加強?？浦R培訓和?？萍寄芘嘤?，從能力上提升他們的自我認同，在工作中加強搶救配合培訓，進一步提升他們的應急能力，以提高規(guī)培護士的信心，提高自我認識。同時還可完善入科宣教，介紹科室人文環(huán)境及科室內(nèi)每位醫(yī)生的性格特點，使他們了解在與不同的醫(yī)生溝通時要采取哪些不同的方式，也能進一步減少規(guī)培護士的心理壓力。(2)通過反思日記了解規(guī)培護士心理動態(tài)。要求規(guī)培護士每月書寫反思日記，包括收獲、不足、困難、下個月需改進的方向等內(nèi)容，進一步了解規(guī)培護士的動態(tài)心理變化及臨床能力變化，針對每位規(guī)培護士的反思現(xiàn)狀進行個性化心理指導與能力培養(yǎng)，讓他們體會到個性化的指導及人文關(guān)懷，來加強其自信心和安全感，以提升對科室的歸屬感和認同感。

3.2 ICU規(guī)培護士崗位勝任能力需加強培養(yǎng) 護士的崗位勝任力包括良好的個人特質(zhì)、臨床護理能力、支持和人際溝通能力、批判性臨床思維能力、專業(yè)建設(shè)與發(fā)展能力[9]。目前已成為管理學、組織行為學、教育學等學科領(lǐng)域的研究熱點[11]。董艷等[12]通過以崗位勝任力為核心的培訓模式可以提高規(guī)范化培訓護士的綜合素質(zhì)，提高教學質(zhì)量。提高護士崗位勝任力，是從根本上解決規(guī)培護士對職業(yè)、自身認同的方法，策略包括臨床路徑教學法、情景模擬教學法、波特-勞勒綜合激勵模式等方法加強規(guī)培護士的崗位勝任力。臨床路徑教學法[13]可使教學目標、帶教方法和時間管理具體化，管理者更容易控制帶教質(zhì)量，隨時發(fā)現(xiàn)問題，及時查找原因并給予干預，可有效提高臨床護理教學質(zhì)量[14]。波特-勞勒綜合激勵模式[15]在促進?？谱o士勝任力發(fā)展的同時，增加專科護士的滿意度，提升專科護士的績效。本院監(jiān)護室的規(guī)培護士帶教采用了專業(yè)導師統(tǒng)籌負責制，臨床帶教老師“一對一”管理制進行專科知識和技能的培訓。專業(yè)導師統(tǒng)籌管理規(guī)培護士在科室內(nèi)培養(yǎng)期間的所有培訓及心理建設(shè)，臨床“一對一”帶教老師負責臨床帶教工作中各個環(huán)節(jié)及流程的帶教，理論聯(lián)系實際，手把手教學，以確保規(guī)培護士從視、聽、觸各方面對臨床教學有感官認識，進一步加深對帶教知識的理解和識記。無論采用何種方法提高規(guī)培護士的崗位勝任力，最終目的是為了使規(guī)培護士通過提升自身能力來提高對護理事業(yè)的自信和熱情，以最好的狀態(tài)為患者提供優(yōu)質(zhì)護理。

3.3 ICU規(guī)培護士培養(yǎng)方案需進一步完善 梁梅英等[3]對新入職護士急救技能培訓需求進行現(xiàn)狀調(diào)查發(fā)現(xiàn)，新入職護士對急救技能培訓具有高度認同性，對綜合急救理論知識、單項護理急救操作技能和綜合急救能力等培訓具有迫切的需求，并且新入職護士在操作技能方面水平較差，能熟練掌握有關(guān)急救技能的護士所占比例較低；因此培養(yǎng)規(guī)培護士全方位發(fā)展，護理管理者不能單純按照科室培訓計劃對規(guī)培護士進行臨床教學培養(yǎng)，還要根據(jù)護士的性格特點、學習需求等進行個體化的培訓。比如，可在培養(yǎng)方案里納入臨床操作技能及專科理論知識比賽，以提高學習積極性；納入應急預案演練，以提高規(guī)培護士的應急能力；納入交流座談會，邀請帶教老師和臨床醫(yī)生共同參與，使規(guī)培護士了解自身在工作中存在的不足和在工作中希望他人能給予的幫助等，使規(guī)培護士更好的認識自己并提出自己的要求，大家共同配合，促進患者康復，提高護理質(zhì)量，促進醫(yī)護溝通，且能使規(guī)培護士感受ICU大家庭的關(guān)心，以提高他們的歸屬感和認同感。在護理教學內(nèi)容上，采取多學科聯(lián)合的方法，邀請醫(yī)生、呼吸機治療師、院感老師等進行授課，使規(guī)培護士接受的不僅是護理知識，還有其他重癥相關(guān)知識，以擴展規(guī)培護士知識面。此外，為使規(guī)培護士能更好的掌握知識，可采取情景模擬結(jié)合角色互換的方式，讓他們親身體驗模擬急救操作項目，通過角色互換體驗不同角色，進一步強化他們的技能感受；還可針對每一批出科的規(guī)培護士進行質(zhì)性訪談，不斷了解培訓過程中的不足，并充分完善培養(yǎng)方案。

4 小結(jié)

重癥護理是一門既具有挑戰(zhàn)又富有生命力的學科，ICU?？谱o士在重癥護理工作中扮演著越來越重要的角色[16]。規(guī)培護士是護理事業(yè)的新生力量，做好ICU規(guī)培護士的臨床帶教和能力培養(yǎng)是完成規(guī)范化培訓培養(yǎng)方案的重要環(huán)節(jié)。本資料聚集了我院3個ICU科室規(guī)培護士在ICU培訓期間的真實體驗，結(jié)果體現(xiàn)了規(guī)培護士在ICU培訓的現(xiàn)狀及心理動態(tài)。新入職護士面對ICU工作仍然存在很大的心理壓力，其崗位能力和人際溝通能力仍存在很大不足。但正是因為能力不足，才給了他們更大的提升空間，ICU的環(huán)境給予他們更多的學習機會，因此護理管理者要更加重視對ICU規(guī)培護士的培養(yǎng)。