《2020年歐洲心臟病學(xué)會(huì)非ST段抬高型急性心肌梗死管理指南》解析及臨床意義

馬禮坤，張步春

備受矚目的最新版《2020年歐洲心臟病學(xué)會(huì)非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征管理指南》(以下簡稱《2020ESC NSTE-ACS管理指南》)于2020年歐洲心臟病學(xué)會(huì)年會(huì)( ESC)重磅發(fā)布[1]。2020 版指南是對2015年NSTE-ACS管理指南的重點(diǎn)更新，具體表現(xiàn)在NSTE-ACS的診斷、風(fēng)險(xiǎn)分層、抗栓治療、有創(chuàng)性治療策略等推薦方面，與此同時(shí)還完善了冠狀動(dòng)脈非阻塞性心肌梗死(MINOCA)和自發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層(SCAD)的診斷，強(qiáng)調(diào)心臟核磁共振(CMR)是MINOCA的關(guān)鍵診斷工具。因此非常有必要對新指南內(nèi)容進(jìn)行全面的解析，同時(shí)結(jié)合中國患者的實(shí)際情況解讀其在中國的臨床意義。

1 NSTE-ACS的整體管理策略

NSTE-ACS管理策略在新指南中的具體描述包括四部分內(nèi)容，第一部分是患者的確診及風(fēng)險(xiǎn)評估，包括對患者進(jìn)行初始評估，建立入院、監(jiān)測、出院的臨床路徑，患者確診后的風(fēng)險(xiǎn)評估；第二部分是NSTE-ACS治療，包括抗栓治療策略，有創(chuàng)介入及介入的策略和時(shí)機(jī)，血運(yùn)重建模式；第三部分是患者出院及出院后的管理；第四部分是特殊人群的管理。

2 NSTE-ACS早期診斷與分診

ACS患者的診斷和分診包括4部分：臨床癥狀和重要體征、心電圖、即刻肌鈣蛋白水平、肌鈣蛋白在第1、2或3 h的變化。在初始評估及分診中，特別強(qiáng)調(diào)生物標(biāo)志物高敏肌鈣蛋白(hs-cTn)的檢測，相比傳統(tǒng)肌鈣蛋白，hs-cTn更能檢測出心肌微損傷，超過正常值99%上限的均認(rèn)為是hs-cTn異常。作為Ⅰ類推薦，新指南建議使用0 h/1 h流程快速納入和排除NSTE-ACS患者(最佳選擇，0 h和1 h 抽血)或0 h/2 h流程(次優(yōu)選擇，0 h和2 h抽血)[2]。

新指南還指出，對于1 h后hs-cTn水平有變化的患者納入NSTE-ACS的診斷需要進(jìn)入CCU或密切觀察的病房，對于癥狀相似，高度懷疑但hs-cTn未增高的患者可采取觀察策略，如采取無創(chuàng)或者有創(chuàng)的檢查如冠脈CTA、冠脈造影等以進(jìn)一步確診，對于1 h后hs-cTn水平很低且無變化的患者可排除出院。需要注意的是，除心肌梗死(MI)外，很多其他心臟疾病也會(huì)導(dǎo)致肌鈣蛋白的升高，如與心臟相關(guān)疾?。盒募⊙?、Takotsubo綜合征、充血性心衰；非心臟性疾病：肺炎、氣胸等[3]。

3 NSTE-ACS風(fēng)險(xiǎn)評估與預(yù)后

新指南推薦優(yōu)先考慮測量腦鈉肽(BNP)或者N末端B型腦鈉肽前體(NT-proBNP)血漿濃度以獲得患者預(yù)后信息。對于心律失常風(fēng)險(xiǎn)較低的NSTE-ACS患者，推薦進(jìn)行24 h的心律監(jiān)測或行PCI；對于中-高心律失常風(fēng)險(xiǎn)的NSTE-ACS患者，推薦進(jìn)行>24 h的心電監(jiān)測。同時(shí)，新指南還推薦使用GRACE風(fēng)險(xiǎn)評分模型用于患者預(yù)后評估。除此之外，新指南提到ARC-HBR評估系統(tǒng)可用于出血風(fēng)險(xiǎn)評估，由高出血風(fēng)險(xiǎn)學(xué)術(shù)研究聯(lián)盟(ARC-HBR)制定的高出血風(fēng)險(xiǎn)定義為1年出血學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會(huì)(BARC)定義的3級或5級出血風(fēng)險(xiǎn)≥4%，或1年顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)≥1%。符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)或2條次要標(biāo)準(zhǔn)即認(rèn)為是高出血風(fēng)險(xiǎn)[4]。

4 NSTE-ACS侵入治療策略

相比2015年發(fā)布的指南，新版指南的危險(xiǎn)分層更簡潔，簡化了侵入治療的策略，對侵入治療的推薦更為保守。新指南取消了中危組(72 h行侵入治療)、高危組標(biāo)準(zhǔn)之一“肌鈣蛋白升高或者下降”改為“確診NSTEMI”、心臟驟停由極高危組列入高危組。新指南推薦對于具有以下任何高風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)的患者，應(yīng)在24 h內(nèi)采取早期侵入性策略：(1)確診為NSTE-ACS；(2)提示持續(xù)缺血的動(dòng)態(tài)或可能是新的連續(xù)ST-T段改變；(3)一過性ST段抬高；(4)GRACE風(fēng)險(xiǎn)評分>140分。對于在院外心臟驟停后成功復(fù)蘇的無ST段抬高的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，應(yīng)考慮延遲血管造影，而不是立即血管造影[5]。

5 NSTE-ACS抗栓治療策略

無論是否行侵入性治療，抗栓治療對于NSTE-ACS患者來說都是必須的，在《2020ESC NSTE-ACS管理指南》中，不推薦對冠脈解剖未知且計(jì)劃早期行侵入性治療的NSTE-ACS患者常規(guī)予以P2Y12受體抑制劑預(yù)處理。對于支架置入術(shù)后患者來說，無論支架類型如何，若無禁忌證，推薦聯(lián)合應(yīng)用一種強(qiáng)效P2Y12受體抑制劑和阿司匹林進(jìn)行DAPT治療，療程為12個(gè)月。但臨床上也有特殊情況。DAPT療程可以縮短(<12個(gè)月)或延長(>12個(gè)月)或改變DAPT方案或降級治療。對于具有中度或高支架血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的患者，無論支架類型如何，可以考慮將雙聯(lián)抗血栓治療〔口服抗凝/抗凝劑(OAC)聯(lián)合替格瑞洛或普拉格雷〕作為三聯(lián)抗栓治療(OAC、阿司匹林和氯吡格雷)的替代治療。具體治療決策需要臨床醫(yī)師根據(jù)患者出血和缺血風(fēng)險(xiǎn)、不良事件發(fā)生情況、合并癥、聯(lián)合用藥和相應(yīng)藥物可獲取性進(jìn)行綜合判定。新的管理指南對于需要長期口服抗凝治療的NSTE-ACS患者的抗栓推薦也有所更新和細(xì)化，主要是房顫患者(CHA2DS2-VASc評分男性≥1分，女性≥2分)短期三聯(lián)抗血栓治療(至急性事件發(fā)生后1周)后，推薦雙聯(lián)抗血栓治療作為默認(rèn)治療，包括使用1種推薦劑量的(N)OAC預(yù)防卒中和1種口服抗血小板藥物(推薦使用氯吡格雷)，12個(gè)月后開始僅使用抗凝藥，對于高出血風(fēng)險(xiǎn)或高缺血風(fēng)險(xiǎn)患者適當(dāng)減少或延長相應(yīng)治療階段[6-7]。

6 總結(jié)和展望

《2020 ESC NSTE-ACS管理指南》強(qiáng)調(diào)早期檢測hs-cTn進(jìn)行快速診斷或排除NSTE-ACS和個(gè)體化的抗栓和血運(yùn)重建策略，這對中國的NSTE-ACS患者提供了非常有價(jià)值的指導(dǎo)意見。但是我們在臨床工作中不可以完全依照這個(gè)指南，應(yīng)該進(jìn)行選擇性借鑒。因?yàn)槲覈颊吆蜌W洲患者就醫(yī)方式不同，患者自身體質(zhì)也不同，所以對于治療上我們要有所思考，臨床上不能夠完全照搬，應(yīng)該結(jié)合我國患者本身特點(diǎn)進(jìn)行合理的參考。此外該指南也存在一些不足之處，例如新指南忽略了不穩(wěn)定型心絞痛的推薦；國內(nèi)部分醫(yī)療單位還停留在應(yīng)用普通的肌鈣蛋白篩測心肌梗死患者，尚不能提供更高的診斷準(zhǔn)確結(jié)果。即使在應(yīng)用hs-cTn的醫(yī)療單位，hs-cTn的實(shí)驗(yàn)室檢測缺乏標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化的流程，也嚴(yán)重影響到NSTE-ACS診斷結(jié)果的早期判定。在危險(xiǎn)分層中，作為Ⅱa級證據(jù)，《2020 ESC NSTE-ACS管理指南》推薦BNP/NT-proBNP檢測可以為NSTE-ACS遠(yuǎn)期預(yù)后提供依據(jù)，但是新指南沒有提供不同年齡段患者的截?cái)嘀岛烷L期監(jiān)測BNP/NT-proBNP的具體時(shí)間。