129 例藥源性Q-T 間期延長(zhǎng)伴尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速文獻(xiàn)分析

呂 玥，王 麟，楊艷茹，閻 姝*

（1.天津市南開(kāi)醫(yī)院，天津 300100； 2.天津市武清第二人民醫(yī)院，天津 301700； 3.天津醫(yī)科大學(xué)，天津 300070）

尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速（torsades de pointes，Tdp）是一種特殊類(lèi)型的多形性室性心動(dòng)過(guò)速，因形如圍繞等電位線(xiàn)扭轉(zhuǎn)而得名，Q-T 間期延長(zhǎng)可誘發(fā)Tdp［1］，甚至進(jìn)展為心室纖顫或猝死。Tdp 的病因分為先天性和獲得性?xún)纱箢?lèi)，先天性Tdp 主要由先天性長(zhǎng)Q-T綜合征引起，主要因先天性離子通道功能異常的基因缺陷等因素，而獲得性Tdp 由年齡、性別、原患基礎(chǔ)疾病、藥源性、電解質(zhì)紊亂等綜合因素引起。其中藥源性因素包括藥物合理使用時(shí)藥物本身副作用、藥物用法用量不適宜、以及藥物間配伍產(chǎn)生的不良反應(yīng)。本文將對(duì)129 例藥源性Q-T 間期延長(zhǎng)伴T(mén)dp 的個(gè)案報(bào)道進(jìn)行詳細(xì)分析，探討其誘發(fā)因素，分析藥源性Tdp 臨床特征，旨在為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

檢索建庫(kù)以來(lái)至2019 年12 月醫(yī)知網(wǎng)、Cochrane Library、Pubmed、OVID、萬(wàn)方、維普、中國(guó)知網(wǎng)等國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)庫(kù)有關(guān)藥源性Q-T 間期延長(zhǎng)伴T(mén)dp 的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，以“尖端扭轉(zhuǎn)”、“Torsades de pointes”、“Tdp”為搜索詞進(jìn)行全文檢索，共檢索到15 867 篇文獻(xiàn)，手工檢索Tdp 的個(gè)案臨床報(bào)道，剔除資料不全、重復(fù)報(bào)告病例、綜述、先天性長(zhǎng)Q-T 綜合征等非獲得性因素、自殺服用極量藥物引起中毒以及獲得性因素中不包含藥源性因素的個(gè)案報(bào)道。符合入組條件的117 篇個(gè)案報(bào)道文獻(xiàn)，總計(jì)129 例患者。通過(guò)查閱文獻(xiàn)全文篩選病例資料進(jìn)行歸類(lèi)、統(tǒng)計(jì)和分析。

2 結(jié)果

2.1 年齡與性別分布 129 例發(fā)生Tdp 患者中，男性38 例，占 29.46%；女性 91 例，占 70.54%，男、女比例約3∶7?；颊吣挲g 17～89 歲，平均（59.57±15.68）歲。發(fā)生Tdp 患者的年齡與性別分布見(jiàn)表1。

表1 發(fā)生Tdp 患者年齡與性別分布

2.2 原患基礎(chǔ)疾病 129 例患者中，原患基礎(chǔ)疾病包括基礎(chǔ)心臟疾?。ü谛牟?、心臟瓣膜病、病毒性心肌炎、酒精性心肌病、擴(kuò)張性心肌病、原發(fā)性高血壓、心律失常、心衰）、感染性疾?。?xì)菌感染）、感染后發(fā)熱、糖尿病、焦慮癥、抑郁癥、腦梗死、腦退化癥、腎臟疾病、貧血，其中患者有基礎(chǔ)心臟疾病的99 例，占76.74%。

2.3 電解質(zhì)情況 在納入的129例中，血清鉀在3.5mmol/L以下的34 例；血清鉀在3.5～5.5 mmol/L 正常范圍的40例，其中包含 3.5～4.0 mmol/L 的 22 例，4.0 以上的18例；還有19 例血清鉀僅報(bào)道在正常范圍內(nèi)（具體數(shù)值不詳）；另外36 例血清鉀文獻(xiàn)未提及。在納入的129 例中，低鎂血癥3 例，血清鎂在正常范圍46 例，文獻(xiàn)未提及 80 例。

2.4 誘發(fā)藥物分布 在129 例患者中，誘發(fā)Tdp 的藥品主要為心血管系統(tǒng)藥物及抗感染藥物，誘發(fā)Tdp 的藥物種類(lèi)主要有喹諾酮類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥、強(qiáng)心苷、利尿劑、β 受體阻滯劑、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥（阿米替林、多塞平）、選擇性5-HT 再攝取抑制劑（西酞普蘭）、吩噻嗪類(lèi)抗精神病藥（氯丙嗪）、腦退化癥用藥（多奈哌齊）以及部分中成藥，見(jiàn)表2。

2.5 用藥后發(fā)病時(shí)間 用藥后24 h 以?xún)?nèi)發(fā)生Tdp 占34.88%，用藥后72 h 發(fā)生Tdp 占49.60%，用藥后1 周以?xún)?nèi)發(fā)生Tdp 占73.63%，用藥后1 周以上發(fā)生Tdp 占26.36%，見(jiàn)表3。

2.6 臨床癥狀 藥物引發(fā)不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)具有多樣性，除心電監(jiān)護(hù)提示的Tdp 等心律失常外，常累及多個(gè)系統(tǒng)及器官。對(duì)其不良反應(yīng)進(jìn)行歸類(lèi)，主要表現(xiàn)可見(jiàn)表4。其中以神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)損害最為常見(jiàn)。

2.7 心電圖特點(diǎn) 129 例患者均出現(xiàn)Q-T 間期的延長(zhǎng)，同時(shí)伴隨頻發(fā)室早、單源性室早、多源性室早、多形性室早、室早二聯(lián)律、胸導(dǎo)聯(lián)T 波倒置，T 波電交替、廣泛性缺血型ST-T 改變、有R on T 現(xiàn)象、短陣室速、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF、V4～V6 導(dǎo)聯(lián) T 波低平、平坦或倒置、室早的ST 段呈損傷型抬高、下壁及前側(cè)壁T 波改變等心電圖變化。其中46 例在Tdp 發(fā)生前伴頻發(fā)室早，占35.66%。

2.8 治療與轉(zhuǎn)歸 在治療上，129 例個(gè)案報(bào)道均立即停用可疑藥物，分別給予吸氧、心臟按壓、150～360 J 電擊復(fù)律（包括同步電除顫和非同步電除顫）或體內(nèi)ICD放電，補(bǔ)鉀糾正低鉀血癥、補(bǔ)鎂促進(jìn)鉀離子內(nèi)流和穩(wěn)定靜息電位和泵入異丙腎上腺素激動(dòng)β1和β2受體，阻斷心臟迷走神經(jīng)興奮，提高心率。部分患者植入臨時(shí)或永久性起搏器。其中，部分患者在發(fā)生Tdp 的治療中被予以胺碘酮75～150 mg 靜脈推注，再以10～60 ml/h泵入或300 mg 靜滴。在129 例個(gè)案報(bào)道中，125 例予以糾正血鉀、提高心率、糾正QT 間期，Tdp 消失后未再出現(xiàn)不適癥狀，預(yù)后良好，1 例死亡，3 例治療結(jié)果文獻(xiàn)未提及。

表2 誘發(fā)藥物分布

表3 用藥后發(fā)病時(shí)間

表4 發(fā)生Tdp 伴隨臨床癥狀及累及系統(tǒng)/器官

3 討論

3.1 患者年齡和性別 本分析發(fā)現(xiàn)，60 歲以上發(fā)生Tdp 的患者數(shù)量高達(dá)75 例，占58.14%，提示高齡是誘發(fā)Tdp 的重要因素之一。其中男女比例3∶7，提示女性是誘發(fā)Tdp 的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這可能與性激素影響離子通道的蛋白質(zhì)表達(dá)和功能有關(guān)［2］。隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人肝腎功能逐漸減退，藥物在體內(nèi)代謝及排泄速度緩慢，易造成蓄積，也是誘發(fā)Tdp 的原因之一。因此，臨床應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注中老年患者的用藥及心電監(jiān)護(hù)情況，酌情減少給藥劑量。

3.2 原患基礎(chǔ)疾病 在納入的129 例患者中，含基礎(chǔ)心臟疾病的患者99 例，占76.74%。若患者患有房室傳導(dǎo)阻滯等心律失常，可導(dǎo)致早期后除極，進(jìn)而誘發(fā)Tdp。若有缺血性心臟病等器質(zhì)性心臟病，可導(dǎo)致心肌重構(gòu)，使心肌復(fù)極過(guò)程受到影響，導(dǎo)致Q-T 間期延長(zhǎng)，從而誘發(fā)Tdp［3］。老年人基礎(chǔ)疾病多，聯(lián)合用藥種類(lèi)及數(shù)量也隨之增加，藥物間更易發(fā)生相互作用，也是誘發(fā)Tdp 的原因之一，因此應(yīng)謹(jǐn)慎選擇老年患者用藥品種。部分患者伴發(fā)熱癥狀，經(jīng)皮膚大量失鉀，造成低鉀，同樣易誘發(fā)Tdp。

3.3 電解質(zhì) 通過(guò)129 例患者數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)血清鉀低于4.0 mmol/L 時(shí)，發(fā)生Tdp 的構(gòu)成比顯著上升，提示血鉀偏低也是導(dǎo)致Tdp 的誘因之一。因此，建議存在發(fā)生心律失常高危因素的患者將血鉀控制在4.0～4.5 mmol/L［4］。心肌細(xì)胞的電活動(dòng)受體內(nèi)血清鉀的影響，低血鉀抑制復(fù)極電流的快延遲整流（Ikr），延長(zhǎng)Q-T 間期，增加離散度，誘發(fā)Tdp［5］。引起血鉀偏低除了自身攝入不足和排出過(guò)多外，還需考慮藥源性因素：長(zhǎng)期或大劑量應(yīng)用噻嗪類(lèi)或袢利尿劑等排鉀利尿劑；大劑量的瀉藥導(dǎo)致腹瀉引起電解質(zhì)紊亂；糖皮質(zhì)激素的保鈉排鉀作用；氨基糖苷類(lèi)可致腎損害，使重吸收發(fā)生障礙而導(dǎo)致低血鉀［6］；喹諾酮類(lèi)藥物通過(guò)抑制HERG 鉀離子通道引起低血鉀［6］；部分糖尿病患者平時(shí)應(yīng)用的胰島素或在輸注葡萄糖時(shí)加入的胰島素都會(huì)增高細(xì)胞膜上的Na--K+-ATP 酶的活性，促進(jìn)K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，使血鉀降低。嚴(yán)重低鉀血癥本身就可引起惡性心律失常，因此臨床要引起足夠的重視，對(duì)于血鉀低的患者，可以口服和（或）靜脈補(bǔ)鉀，無(wú)糖尿病的患者可以多食含鉀高的食物，例如香蕉等。并且我們還應(yīng)注意化驗(yàn)室指標(biāo)存在一定的局限性，如酸中毒時(shí)，K+由細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，血鉀數(shù)值就會(huì)受到影響［7］。

同時(shí)鎂的缺乏也是Tdp 發(fā)生的誘因之一［7］。血清鎂低于0.75 mmol/L 即為低鎂血癥。鎂離子可激活Na+-K+-ATP 酶活性，促進(jìn)鉀內(nèi)流，升高細(xì)胞內(nèi)血清鉀水平，若鎂離子缺乏也會(huì)導(dǎo)致鉀離子的缺乏，因此，缺鎂與缺鉀通?；ハ喟殡S發(fā)生。結(jié)合129 例患者數(shù)據(jù)，低鎂血癥3 例，血清鎂在正常范圍46 例，文獻(xiàn)未提及80 例，說(shuō)明臨床實(shí)際工作中對(duì)患者血清鎂的情況重視不足。

3.4 藥物誘發(fā)Tdp 的機(jī)制 藥物誘發(fā)Tdp 的原因包括藥物本身引起Q-T 間期延長(zhǎng)、同時(shí)應(yīng)用2 種及2 種以上Q-T 間期延長(zhǎng)的藥物以及同時(shí)應(yīng)用藥物誘發(fā)QT 間期延長(zhǎng)藥物導(dǎo)致Tdp。現(xiàn)將對(duì)納入病例中引起Tdp的主要藥物進(jìn)行分析。

3.4.1 喹諾酮類(lèi)藥物 通過(guò)抑制心室肌細(xì)胞膜上的HERG 鉀離子通道［8］，減少 K+外流，引起心肌細(xì)胞動(dòng)作電位的復(fù)極化3 期時(shí)程延長(zhǎng)，導(dǎo)致Q-T 間期延長(zhǎng)，易損期延長(zhǎng)，誘發(fā)惡性心律失常，甚至 Tdp［9-10］。129 例患者中，用到喹諾酮類(lèi)藥物的患者19 例，其中1 例24 h內(nèi)給予患者2 次300 mg 左氧氟沙星，第2 次給藥是在14 h 后，當(dāng)給予約40 min 時(shí)，發(fā)生Tdp。左氧氟沙星濃度依賴(lài)型，應(yīng)1 次/d 給藥。左氧氟沙星說(shuō)明書(shū)中明確規(guī)定“當(dāng)給藥劑量為250～500 mg 時(shí)，輸注時(shí)間不應(yīng)少于60 min；當(dāng)給藥劑量達(dá)到750 mg，輸注時(shí)間不應(yīng)少于90 min”，因此該患者給藥劑量、給藥頻次及輸注時(shí)間不符合說(shuō)明書(shū)要求。對(duì)于既往有心臟疾病的患者應(yīng)慎用喹諾酮類(lèi)藥物，同時(shí)應(yīng)控制輸注濃度和速度。從表2可見(jiàn)，喹諾酮類(lèi)藥物與其他可能延長(zhǎng)Q-T 間期的藥物如胺碘酮、紅霉素、抗精神病藥和三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥合用時(shí)可能增加心臟毒性，應(yīng)避免與上述藥物合用。喹諾酮類(lèi)藥物為濃度依賴(lài)型，應(yīng)注意給藥頻次和輸注速度，減少因藥品使用過(guò)程中操作不當(dāng)引起不良反應(yīng)。

3.4.2 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物 滴速過(guò)快易致心臟毒性［11］，表現(xiàn)為心電圖復(fù)極異常、心律失常、Q-T 間期延長(zhǎng)及Tdp。提示大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物滴注速度不宜過(guò)快，否則易誘發(fā)Tdp。

3.4.3 胺碘酮 為Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥物，通過(guò)抑制3 相復(fù)極電流的快延遲整流（Ikr）和慢延遲整流（Iks），使心房和心室肌纖維動(dòng)作電位時(shí)程（APD）延長(zhǎng)，廣泛適用于室性和室上性快速心律失常。通常情況下Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥多作用于鉀通道阻斷劑Ikr，當(dāng)心率減慢時(shí)，該通道阻滯劑作用增強(qiáng)，使離散度加大，易誘發(fā)Tdp［5］。胺碘酮對(duì)竇房結(jié)和房室交界區(qū)有抑制作用，使復(fù)極延長(zhǎng)，Q-T 間期延長(zhǎng)，但不增加離散度［12］，因此極少致心律失常，但當(dāng)患者自身低血鉀或胺碘酮合用排鉀利尿劑導(dǎo)致低血鉀時(shí)，易誘發(fā)Tdp。胺碘酮與細(xì)胞色素P450 存在相互作用［13］，胺碘酮通過(guò)抑制肝臟代謝酶，增加其代謝底物如阿米替林、多塞平、西酞普蘭、紅霉素、克拉霉素、華法林血藥濃度。使用胺碘酮時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守其適應(yīng)證、使用方法和劑量，密切注意心電圖QT 間期變化，一旦有發(fā)生Tdp 的危險(xiǎn)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整劑量或停藥觀察。

Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥物伊布利特主要激活內(nèi)向鈉電流，可延長(zhǎng)心室肌的有效不應(yīng)期和Q-T 間期，增加跨室壁復(fù)極離散度，誘發(fā)Tdp［14］。結(jié)合搜集7 例應(yīng)用伊布利特后誘發(fā)Tdp 的患者，均采用靜脈給藥方式，均在給藥過(guò)程中至給藥后1 h 期間發(fā)生Tdp。因此，臨床實(shí)際工作中，留意說(shuō)明書(shū)中注意事項(xiàng)及禁忌，Q-T 間期超過(guò)440 ms 不能應(yīng)用伊布利特。

3.4.4 強(qiáng)心苷地高辛 具有心臟毒性，尤其在低血鉀的情況下，常見(jiàn)于室性早搏和室上性心動(dòng)過(guò)速等心律失常。地高辛具有正性肌力、負(fù)性頻率等作用特點(diǎn)，尤其是合用β 受體阻斷劑，可減慢心室率，導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯，易誘發(fā)Tdp。地高辛治療窗窄，易發(fā)生中毒，與丙胺太林、胺碘酮、螺內(nèi)酯、紅霉素、克拉霉素、四環(huán)素、普羅帕酮、維拉帕米、環(huán)孢素合用，都可使地高辛的血藥濃度增加，導(dǎo)致心臟毒性［15］。地高辛聯(lián)合抗心律失常藥，兩藥同時(shí)減慢心率，更易誘發(fā)Tdp。不僅如此，胺碘酮可通過(guò)降低腎臟清除率，使地高辛藥物血藥濃度升高，造成心動(dòng)過(guò)緩，增加Tdp 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，此時(shí)洋地黃類(lèi)藥物應(yīng)停藥或?qū)⒔o藥劑量減半。丙胺太林通過(guò)抑制腸蠕動(dòng)，使地高辛在腸道中不斷被吸收。大部分廣譜抗生素通過(guò)殺死腸道細(xì)菌以減少地高辛的降解，增加生物利用度。環(huán)孢素可使地高辛血藥濃度增加而致中毒。合用排鉀利尿劑降低血鉀導(dǎo)致地高辛中毒。

3.4.5 噻嗪類(lèi)和袢利尿劑等排鉀利尿劑 可引起低鉀血癥，增加誘發(fā)Tdp 的危險(xiǎn)。復(fù)方羅布麻降壓片中含氫氯噻嗪成分，長(zhǎng)期服用易造成低血鉀。因此，臨床上應(yīng)關(guān)注含西藥成分中成藥的配伍禁忌和不良反應(yīng)，做好患者的用藥教育。

3.4.6 選擇性5-HT 再攝取抑制劑 西酞普蘭和吩噻嗪類(lèi)抗精神病藥氯丙嗪通過(guò)阻斷心臟HERG 的K+通道，導(dǎo)致動(dòng)作電位延長(zhǎng)，Q-T 間期延長(zhǎng)，誘發(fā) Tdp［16-17］。SFDA 規(guī)定服用西酞普蘭的老年人（＞65 歲）每日最高劑量為20 mg，成年人則不超過(guò)40 mg，結(jié)合搜集到的病例，筆者發(fā)現(xiàn)納入的其中1 例患者62 歲女性，加用西酞普蘭 20 mg/次，1 次/d，1 周后調(diào)至 40 mg/次，1 次/d，在用藥16 d 后發(fā)生暈厥，心電監(jiān)護(hù)示Tdp，該患者的用藥劑量在正常范圍內(nèi)，同樣發(fā)生Tdp，提示正常使用劑量下的Tdp 高危患者也同樣有發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此筆者建議對(duì)于存在Tdp 高位風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議更換為其他藥物。

阿米替林、多塞平為三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥，均有致心律失常作用［18-19］，故有基礎(chǔ)心臟病患者應(yīng)減量，還應(yīng)避免同時(shí)合用延長(zhǎng)Q-T 間期的藥物，如莫西沙星等。根據(jù)時(shí)辰藥理學(xué)理論，夜間睡眠時(shí)Q-T 間期會(huì)延長(zhǎng)，因此應(yīng)避免夜間服藥。

3.4.7 腦退化癥用藥 多奈哌齊可致心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯等不良反應(yīng)進(jìn)而導(dǎo)致Q-T 間期延長(zhǎng)，誘發(fā)Tdp［20］。

3.5 發(fā)生時(shí)間及臨床癥狀 結(jié)合129 例患者的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥胺碘酮采用靜脈推注的給藥方式多在24 h 內(nèi)誘發(fā)Tdp，而采用口服和靜脈滴注發(fā)生Tdp 的時(shí)間多在72 h 以后，甚至1 周以上。伊布利特采用靜脈推注或靜脈滴注的給藥方式發(fā)生Tdp都在24 h 內(nèi)。提示初始治療階段給予負(fù)荷劑量的Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥較維持劑量誘發(fā)Tdp 的時(shí)間短，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)心電監(jiān)護(hù)。而長(zhǎng)期應(yīng)用索他洛爾或胺碘酮，即使小劑量口服給藥，若給藥療程過(guò)長(zhǎng)，也易導(dǎo)致蓄積中毒，誘發(fā)Tdp。提示對(duì)于Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥短時(shí)負(fù)荷劑量和長(zhǎng)期應(yīng)用小劑量均易誘發(fā)Tdp，因此建議在應(yīng)用該類(lèi)藥物時(shí)應(yīng)權(quán)衡利弊，避免長(zhǎng)期應(yīng)用或短時(shí)間大劑量給藥。喹諾酮類(lèi)和大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物誘發(fā)Tdp 多發(fā)生在1 周之內(nèi)，單獨(dú)應(yīng)用抗抑郁藥和抗精神藥發(fā)生Tdp 的時(shí)間在1 周以上。上述藥物誘發(fā)Tdp 時(shí)間不同可能與劑量依賴(lài)性Q-T 間期延長(zhǎng)有關(guān)。從表4 可知，發(fā)生Tdp的患者以神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)損害最為常見(jiàn)，意識(shí)障礙或喪失、抽搐、心悸、胸悶憋氣、頭暈、心臟驟停、呼吸困難、惡心嘔吐、黑蒙為主要特征。因此，臨床上應(yīng)結(jié)合上述癥狀特征予以重視，做到盡早識(shí)別，及時(shí)處理。

3.6 心電圖特點(diǎn) 須密切關(guān)注心電監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心電圖的動(dòng)態(tài)改變，如Q-T 間期延長(zhǎng)、頻發(fā)室性早搏、R on T 現(xiàn)象、房室傳導(dǎo)阻滯等，其中Q-T 間期延長(zhǎng)、T-U波異常、T 波電交替可作為 Tdp 發(fā)生的預(yù)警信號(hào)［1］。

3.7 藥源性Tdp 的處理和轉(zhuǎn)歸 根據(jù)《心律失常緊急處理專(zhuān)家共識(shí)》，對(duì)于已發(fā)生的藥源性Q-T 間期延長(zhǎng)引起的Tdp，應(yīng)立即停用可疑藥物，給予鎂和鉀抑制早期后除極，使血清鉀維持在4.5～5.0 mmol/L，直至Tdp消失和QT 間期維持在正常范圍，同時(shí)采用異丙腎上腺素提高心室率，室顫和心臟停跳者，予以電復(fù)律［21］。在納入的129 例發(fā)生Tdp 患者中，個(gè)別患者的治療過(guò)程中存在予以胺碘酮、左氧氟沙星等可能會(huì)加重Tdp藥物的現(xiàn)象，這種治療方案是不合理的。在129 例病例中，125 例預(yù)后良好，1 例死亡，3 例治療結(jié)果文獻(xiàn)未提及。提示臨床應(yīng)加強(qiáng)對(duì)Tdp 的認(rèn)知與識(shí)別，并且通過(guò)正確的處理方式提高治療效果，降低病死率。

4 結(jié)語(yǔ)

結(jié)合129 例病例，抗心律失常藥物和非抗心律失常藥物均可誘發(fā)Tdp。應(yīng)用藥物期間，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)心電監(jiān)護(hù)，留意心電圖動(dòng)態(tài)改變，以及禁止同時(shí)應(yīng)用2 種及以上會(huì)引起Q-T 間期延長(zhǎng)的藥物。除藥物機(jī)制本身原因外，給藥劑量及用法也是誘發(fā)Tdp 的原因之一。臨床工作中，應(yīng)留意藥品說(shuō)明書(shū)注意事項(xiàng)及禁忌，留意滴速、給藥劑量以及含西藥成分的中成藥。同時(shí)患者的高齡、女性、基礎(chǔ)疾病、低鉀血癥也可能是發(fā)生Tdp 的誘因。對(duì)于計(jì)劃應(yīng)用易誘發(fā)Tdp 藥物的患者，應(yīng)進(jìn)行心臟風(fēng)險(xiǎn)篩查。同時(shí)建立醫(yī)師處方和醫(yī)囑警報(bào)系統(tǒng)，識(shí)別任何有顯著Q-T 間期延長(zhǎng)病史的患者，以評(píng)估用藥風(fēng)險(xiǎn)。Q-T 間期延長(zhǎng)意味著心肌復(fù)極過(guò)程的延長(zhǎng)，即心肌易損期相應(yīng)延長(zhǎng)，易誘發(fā)Tdp。對(duì)于既往出現(xiàn)過(guò)Q-T 間期延長(zhǎng)的患者，應(yīng)避免應(yīng)用延長(zhǎng)Q-T 間期的藥物。對(duì)于Q-T 間期延長(zhǎng)而導(dǎo)致的Tdp，應(yīng)立即停止可疑藥物并去除誘因，給予鎂劑和鉀劑終止發(fā)作，提升心室率等措施，避免應(yīng)用可能會(huì)進(jìn)一步延長(zhǎng)Q-T 間期的藥物。