骨性關(guān)節(jié)炎基于病因的細化分型和精準用方

趙豫菀，王建剛，李陳版

（1.洛陽濟世堂生物科技有限公司，河南 471000； 2.河南科技大學醫(yī)學院藥理學與分子生物學實驗室，河南 471023；3.河南科技大學第二附屬醫(yī)院，河南 471023）

骨性關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）是一種關(guān)節(jié)退行性病變。以關(guān)節(jié)軟骨退化，關(guān)節(jié)表面、邊緣及軟骨下形成新骨為其特征，尤以膝關(guān)節(jié)的發(fā)病最為多見。目前，骨性關(guān)節(jié)炎的總患病率約為15%，40 歲以上的患病率則為10%～17%，60 歲以上達50%，而在75 歲以上則高達80%以上［1］。中老年膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病趨勢明顯是隨著年齡增長逐漸呈上升，隨著人口老齡化的加重，這一現(xiàn)象會愈加嚴重。現(xiàn)代醫(yī)學目前尚無有效的藥物治療方法可以逆轉(zhuǎn)骨性關(guān)節(jié)炎的退行性進程，多是從自體軟骨細胞植入、再生等方面去治療，效果有限［2］。西醫(yī)目前對骨性關(guān)節(jié)炎的病因尚未明確，中醫(yī)學對骨性關(guān)節(jié)炎的研究歷史悠久，早在《內(nèi)經(jīng)》就有記載：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名約骨痹”。根據(jù)臨床表現(xiàn)，骨性關(guān)節(jié)炎可歸屬于中醫(yī)學“骨痹”、“筋痹”、“痹證”、“歷節(jié)”、“鶴膝風”等范疇，主要病因是肝血、腎精虧虛，筋骨失養(yǎng)，外邪侵襲，導致經(jīng)絡(luò)、氣血不暢所致［3］。

1 中醫(yī)對OA 病因機制的認識

中醫(yī)認為病因即病性，是病理變化的本質(zhì)，其決定肌體在此階段的疾病性質(zhì)及具體分期，屬于中醫(yī)辯證中很重要的部分。

近年來關(guān)于骨性關(guān)節(jié)炎的病因證候分析，有很多學派說法［4-6］。如譚旭儀等［7-9］認為骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生是由于“虛、瘀、毒”所致。即“因虛致痹”、“因外邪致痹”、“因內(nèi)瘀致痹”、“因痰瘀致痹”。葉海教授認為此病乃“痰瘀互結(jié)”所致，痰和瘀兩個不同的病理產(chǎn)物，互為因果，相因為患［10］。《臨證醫(yī)案指南》中指出痹癥主要病因是筋絡(luò)不通所致，內(nèi)外因互感。致病的內(nèi)在條件是氣血營衛(wèi)內(nèi)虛，外在因素是風寒濕邪外襲。近期有許學猛教授［11］提出了“骨筋肉并重、肌骨同治”，認為筋骨肉病理上病變互存，相互影響。其治療的核心本質(zhì)與肝脾腎同治相同，腎主骨，肝主筋，脾主肌，肝脾腎側(cè)重由內(nèi)而外，骨筋肉則是由表及里，這其實都是整體觀的體現(xiàn)，病因在于“虛”，治療側(cè)重“補”。結(jié)合眾家學術(shù)觀點，中醫(yī)對骨關(guān)節(jié)炎的病因探究主要從是“虛、寒、濕、熱、瘀、痰”6個方面進行。

2 據(jù)病因?qū)A 辯證分型的概況

在《中醫(yī)病證診斷療效標準》［12］骨性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)證候分型主要為3 類，分別為腎虛髓虧、陽虛寒凝、瘀血阻滯。2012 年在《中藥（新藥）臨床研究指導原則》（試行版）中，將骨性關(guān)節(jié)炎的3 個證候分型并加以補充，標本兼顧，分為：①肝腎不足、筋脈瘀滯證；②脾腎兩虛、濕注骨節(jié)證；③肝腎虧虛、痰瘀交阻證［13］。以劉向前［14］為代表按不同病因?qū)⒃摬∽C型又分為寒濕阻絡(luò)、腎虛髓虧、氣滯血瘀、濕熱痹阻4 種。婁玉鈐［15］則主張該病應(yīng)按癥狀傷筋癥、節(jié)粘癥、傷節(jié)癥辨證分型。根據(jù)臨床實際應(yīng)用，據(jù)病因分類診斷治療，更為清晰明確。

3 據(jù)病因細化分型及治療

3.1 肝腎陰虛證 《素問·痿論篇第四十四》中指出：“腎者，水臟也，今水不勝火，則骨枯而髓虛，故足不任身，發(fā)為骨痿?！薄吨胁亟?jīng)·五痹》中記載：“骨痹者，乃嗜欲不節(jié)，傷于腎也……則邪氣妄入。”這些都明確指出骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病基礎(chǔ)就是腎虛［16］。發(fā)病機制:腎主骨、生血，血少不能成津化液，陰液是主涼潤寧靜，可滋潤臟腑、經(jīng)脈、骨髓，陰虧關(guān)節(jié)會出現(xiàn)的紅、腫、熱、痛及功能障礙［17］。肝主筋，肝血虧則筋失養(yǎng)，關(guān)節(jié)易出現(xiàn)筋脈拘攣、關(guān)節(jié)活動不利。

臨床癥狀主要為：膝部酸痛或隱痛，遇勞更甚，病久關(guān)節(jié)變形，活動不利，腰膝酸軟，五心煩熱，肢體乏力，頭暈?zāi)垦＃Q健忘，口躁咽干，失眠多夢，盜汗顴紅，女子月經(jīng)量少，舌紅少苔，脈細而數(shù)。

總體治療原則為補益肝腎，宜使用滋補肝腎、強壯筋骨的方劑。有研究［18-22］表明，采用益腎健骨丸、益腎通絡(luò)方等治療肝腎虧虛證膝骨關(guān)節(jié)炎患者效果佳，經(jīng)治療患者膝關(guān)節(jié)WOMAC 評分顯著降低，SF-36 生活質(zhì)量評分得到明顯提高，患者血清中超氧化物歧化酶（SOD）水平及TIMP-1 水平上調(diào)，血清、關(guān)節(jié)液MMP-1水平下降，可緩解關(guān)節(jié)軟骨退變，從而保護關(guān)節(jié)軟骨。

3.2 血瘀證 分為兩種，一為損傷型，二為氣滯型。

3.2.1 損傷型血瘀 在《仙授理傷續(xù)斷秘方》［23］中，提到外傷瘀血也可產(chǎn)生痹癥，在后期臨床實踐中，進一步認識到“勞力之人”、“辛勞過度”也可致痹?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》曰“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀”，指出瘀血可以導致脈絡(luò)不通。長久的過勞傷力、跌打損傷、機械性外傷等關(guān)節(jié)勞損，都會出現(xiàn)筋脈不通，長期的瘀血阻滯則發(fā)為“骨痹”，這也是臨床中繼發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎的病因機理。經(jīng)脈不通，“不通則痛”。故其一般引起的臨床癥狀是關(guān)節(jié)刺痛、鈍痛或腫痛，肢體麻木，關(guān)節(jié)僵硬，屈伸不利等。

3.2.2 氣滯型血瘀 《雜病源流隙燭》［24］中有記載：“痹者，閉也。……血氣不行，不能隨時祛散，故久而為痹?！边@就是說血瘀是由于元氣虧虛，這是骨關(guān)節(jié)炎的主要病因。鄭維蓬等［25］指出血瘀是骨關(guān)節(jié)炎的重要病因機制，他闡述了骨內(nèi)高壓、細胞因子、氧自由基、衰老與肌體瘀血的相關(guān)性?；钛铕鏊幖瓤筛纳葡リP(guān)節(jié)局部微循環(huán)降低骨內(nèi)壓，又具有抗炎、鎮(zhèn)痛功效，可對骨關(guān)節(jié)炎可通過多方向、多通路的調(diào)節(jié)。

臨床癥狀多見于關(guān)節(jié)刺痛、漲痛，關(guān)節(jié)屈伸不利，關(guān)節(jié)畸形、腫脹，痛處固定不移或痛點游走等，局部壓痛明顯，一般于夜間痛甚，面色黧黑，舌淡紫或有瘀斑瘀點，苔薄白，脈沉細或弦澀［26］。

治療原則：①可以使用食療法。宜食行氣止痛，活血化瘀的食品，如白蘿卜、鱸魚、紅糖、山楂、生姜、桃仁、百合等；忌煎炸、肥膩、厚味、寒涼的食品。食療方：山楂桃仁粥等［27］。②可以使用治療氣滯血瘀證常用方劑。比如朱蘭妃等［28］運用桃紅四物湯治療30 例患者，既能減輕癥狀減少痛苦，又能增加膝關(guān)節(jié)功能評分。也可以血府逐瘀湯［24］加減使用，在臨床實踐中也取得了較好的療效。

3.3 濕熱互結(jié)證 主因內(nèi)熱不散，五臟俱焦，陰液丟失，脾不行濕，濕熱互結(jié)。

臨床主要癥狀：膝部灼痛，遇熱痛增，觸之局部灼熱，遇冷則舒，關(guān)節(jié)腫脹積液，口干苦，小便短赤，舌紅，苔黃膩，脈弦滑而數(shù)。

治療以清熱解毒涼血、健脾祛濕通絡(luò)為原則，可選用經(jīng)驗方銀花痛風顆粒［29］，已獲得了不錯的臨床效果。濕熱蘊結(jié)，久不散，會形成瘀熱阻滯。李德梅等［30］建議對濕熱蘊結(jié)型以清熱利濕、宣痹通絡(luò)為法，用以薏苡仁、蒼術(shù)、萆薢、秦艽、獨活等；對瘀熱阻滯型以活血祛瘀、清熱通絡(luò)為法，用川芎、紅花、穿山甲、當歸、雞血藤等進行治療，皆取得不錯的療效。

3.4 風寒濕痹阻證 寒主收引，全身陽虛寒凝，氣血凝滯，關(guān)節(jié)不榮則痛，寒凝關(guān)節(jié)，不通則痛，水濕留滯，發(fā)為寒濕。病因有兩種，一則是邪盛而壓正，一則是正虛則邪侵。風寒濕在人體衛(wèi)氣虛弱時，比如汗出吹風、久居濕地、冒雨涉水等侵人體滯于經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)處，經(jīng)脈不通，而易致?。?1-32］。另一方面是正氣不足、大病久病后正虛邪侵也是風寒濕痹的重要因素之一［33］。曾卓輝等［34］提出在陽虛寒凝證型中，局部辨證為寒痹及寒痹+濕痹證型占大部分（84%）。

臨床癥狀多見于，膝部冷痛，重者屈伸不利，遇寒痛增，局部畏寒怕冷，肢涼，得溫則舒，伴見腰身重痛，遇天氣變化明顯，舌淡，苔白滑或潤，脈沉細。

治療既要祛風勝濕，溫經(jīng)通絡(luò)，也要用散寒扶正補氣行血。祛風可使用如下方：烏梢蛇30 g、桑寄生21 g、獨活12 g、牛膝 18 g、當歸 12 g、熟地黃 24 g、白芍 15 g、熟附子 15 g（先煎）、狗脊 20 g、淫羊藿 15 g、細辛 3 g。

3.5 脾腎陽虛證 《素問·經(jīng)脈別論》篇中指出：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水津四布，五經(jīng)并行。”意思是水谷精微的輸布依賴于脾運化，如果先天稟賦不足，腎陽虛衰，脾失健運，久聚成痰濕，易致四肢倦怠無力、肌肉萎軟。腎為先天之本，藏精主骨生髓，腎虛骨髓不充，易招致外邪侵襲。腎內(nèi)藏元陰元陽，主氣化，對后天脾土有溫煦、推動的作用［35］。故應(yīng)脾腎同補。

臨床癥狀主要為：關(guān)節(jié)隱痛或腰膝冷痛，形寒肢冷，晨僵，膝部腫脹，面色白，頭暈，納呆，小便清長，夜尿頻數(shù)，體形腫，舌質(zhì)淡胖，苔白滑，脈沉遲無力。

治療上《內(nèi)經(jīng)》提到“諸濕腫滿，皆屬于脾”，健脾則營衛(wèi)和，脾旺則濕邪去、痹自除。所以現(xiàn)在許多醫(yī)家治療痹癥多有從健脾開始，且都取得較為滿意的療效。如劉明偉［36］運用“脾胃”理論，治療骨關(guān)節(jié)炎，發(fā)現(xiàn)可強健筋肉、滑利關(guān)節(jié)、增強關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，從而緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能、延緩關(guān)節(jié)軟骨凋亡。

3.6 痰瘀互結(jié)證 氣機失調(diào)，津血不歸，津凝為痰，血滯為瘀，痰濁與瘀血互博，停滯于筋骨、關(guān)節(jié)等處，則患處疼痛拘攣、關(guān)節(jié)僵硬、腫脹畸形、活動不利、負重困難。

臨床癥狀：關(guān)節(jié)漫腫日久，僵硬變形，屈伸受限，腫痛，疼痛固定，痛如錐刺，晝輕夜重，休息后反痛甚，或有外傷史，形體肥胖，口干而漱水不欲咽，舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，苔白膩或黃膩，脈細澀或細滑。

治療：應(yīng)痰瘀并治［10］，使用健脾化痰行瘀，通脈活絡(luò)之方。處方如下：雷公藤10 g、雞血藤10 g、制南星12 g、地龍 10 g、羌活 10 g、仙靈脾 10 g、炒白術(shù) 10 g、當歸10 g、丹參10 g、薏苡仁15 g、白茯苓12 g、生甘草10 g，水煎取汁，2 次/d。

根據(jù)痰瘀互搏的程度，游走深淺的變化又可細分為3 種。

3.6.1 外邪痹阻痰瘀互結(jié)證 典型病種有風濕、類風濕性關(guān)節(jié)炎。此為風、寒、濕交雜于關(guān)節(jié)，成痹，久不愈，又與痰瘀互結(jié)形成。病程較長，病情復(fù)雜。臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬、畸形。唇紫，舌黯、苔薄，脈澀滯。

治療宜選用化痰行瘀方：荊芥止痛湯，藥物組成：黨參、茯苓、熟地、炒白芍、懷牛膝各15 g，荊芥、元胡、制川烏（先煎）各 10 g，細辛 3 g，炒谷芽 20 g，陳皮、炒甘草各 5 g［37］。

3.6.2 痰瘀互滯經(jīng)絡(luò)閉阻證 典型病種為痛風性關(guān)節(jié)炎［37］。關(guān)于痛風病因的研究和探討有很多，如內(nèi)外因說、濕熱流注論、毒邪致病說、因虛致病論等［38］。現(xiàn)代國醫(yī)大師朱良春［37］就提出“痛風非風乃濁瘀痹”說，指出是脾腎兩虛所致。脾虛則升清降濁無權(quán)，腎虛則氣化失司，津液代謝失調(diào)，導致濕濁內(nèi)生，流注關(guān)節(jié)，痰瘀互結(jié)，郁久化熱，遇因觸動。同樣也有認為痛風屬“熱痹”、“濕熱痹”范疇，《朱丹溪格致余論》中就有記載“彼痛風者，大率因血受熱已自沸騰，……夜則痛甚，行于陰也”明確提出“陰分血熱”是發(fā)病的內(nèi)在根本因素。指出痛風之人多形體肥胖，過食醇酒厚味，故易釀濕生痰化熱，濕熱濁毒內(nèi)蘊，熏蒸陰津，陰滯經(jīng)絡(luò)而發(fā)?。?9］?？枷Ａ迹?0］認為痛風性關(guān)節(jié)炎形成的關(guān)鍵在于“毒”。他認為毒主要來源于：①脾胃失司，內(nèi)生濁毒；②腎失開闔，釀生濁毒；③三焦不利，清濁相混。

此癥的主要臨床癥狀為：膝、踝、足跖、趾關(guān)節(jié)紅腫劇痛為多見，口中黏痰多，口氣穢濁，舌黯紅、苔黃膩，脈弦滑。治療宜選用降濁化痰祛瘀方，如加味四妙散，藥物組成：蒼術(shù)、川柏、知母、蚤休、防風、豬苓各10 g，赤芍、川牛膝、土茯苓、車前草各15 g，忍冬藤、蒲公英、生牡蠣（先煎）、炒谷芽各 20 g，通草、生甘草各 6 g［37］。

3.6.3 頑痰瘀毒交阻筋骨證 此證是痰瘀毒三者在體內(nèi)郁結(jié)、互博深入骨血，經(jīng)久不愈，壓迫肌理之證。典型病種：骨腫瘤。

臨床癥狀：疼痛，痛處固定不移，骨膨脹變形，患部功能障礙，相應(yīng)部位肌肉萎縮，周圍組織受壓癥狀，骨骼畸形，病理性骨折，食欲不振，精神萎靡，進行性消瘦，貧血等。舌質(zhì)淡紫，苔白膩，舌下散布瘀斑瘀點，脈滑。治療以活血化瘀，軟堅散結(jié)解毒抗癌為重，可選鱉甲煎丸或化積丸等，選方可使用：軟堅散結(jié)湯［10］。藥物組成：生牡蠣（先煎）20 g，全蝎粉（分吞）3 g，穿山甲（先煎）5 g，浙貝、皂角刺、半夏、陳膽星、赤芍、三棱、莪術(shù)各10 g，虎杖、貓爪草各15 g，藤梨根30 g。

以上是對于OA 的病因分型、癥狀、治療方劑的總結(jié)，以期可以對臨床方劑的選擇有所借鑒意義。目前，西醫(yī)臨床治療OA，以對癥治療為主，多使用非甾體抗炎藥、阿片類藥物、糖皮質(zhì)激素類藥物等，雖能短期緩解骨關(guān)節(jié)的疼痛，但卻存在胃腸道刺激、成癮性、激素后遺證等多種不良反應(yīng)且長期療效欠佳［41-44］。而中醫(yī)藥方劑對于OA 的治療，較之西醫(yī)臨床有惠、普、宜等優(yōu)勢，且中藥的多成分、多靶點與系統(tǒng)生物學的整體觀念十分切合，合理地配伍使用，不僅可以改善臨床癥狀，同時可以提高肌體自身免疫力，對改善預(yù)后有較大的影響，因此，在OA 的治療方案中，癥候的分型以及方劑的選擇，對臨床推廣顯得尤為重要。

4 結(jié)論

綜上所述，中醫(yī)學對OA 的病因機理的分析雖各有不同，但較為全面，即考慮外邪的致病性又充分把握內(nèi)因，在中藥治療上既改善臨床癥狀，又兼顧了疾病內(nèi)在的因果，療效確切，是值得推廣的良策。但我們?nèi)匀灰匾暎瑐鹘y(tǒng)中醫(yī)藥治療骨性關(guān)節(jié)炎在臨床和科研方面存在的不足，比如臨床上存在的診療規(guī)范化、標準化這個問題，就在一定程度上極大地限制了中醫(yī)的發(fā)展；在科研上目前多是對單味藥材的藥理分析，缺乏對于方劑的精髓“君臣佐輔”，即藥物相互關(guān)系的深入藥理研究。故今后應(yīng)加強挖掘中醫(yī)藥療法的作用機制，擬定統(tǒng)一的規(guī)范化的診療及科研標準，進一步深入的傳播和發(fā)展中醫(yī)藥文化，樹立好中國的文化自信。